三級柱狀球囊乳頭擴張在ERCP取石術中的應用及護理配合

姚小玲

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　內鏡中心，安徽　蕪湖　241001)

?

·護理學·

三級柱狀球囊乳頭擴張在ERCP取石術中的應用及護理配合

姚小玲

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院內鏡中心，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討三級柱狀球囊乳頭擴張在內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)取石術中的應用及護理配合技巧。方法：選取2014年7月～2015年11月我科收治的膽總管較大結石(直徑>1 cm)合并十二指腸乳頭旁憩室的患者105例，在術前、術中護理配合基礎上，施行三級柱狀球囊乳頭擴張ERCP取石治療，統計其結石完整取出率、并發癥發生率。結果：86%(90/105)患者一次性完整取出結石，13%(14/105)患者經碎石后取出，1例因結石過大過硬碎石失敗后改行外科手術治療；4例術后發生輕度胰腺炎，所有患者術后均無出血、穿孔等并發癥發生。 結論：三級柱狀球囊乳頭擴張治療合并乳頭旁憩室的膽總管較大結石安全有效，術前準備充分，術中嫻熟準確的護理配合是手術成功的基礎和保障。

【關鍵詞】球囊擴張；膽總管結石；護理配合；三級柱狀球囊

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.031

膽總管結石是臨床常見疾病，發病率達20%～30%[1],其常用的診治手段是經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde chlangiopancretography,ERCP)，包括內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指腸乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)。但當乳頭的位置或角度不佳、存在乳頭旁憩室等情況時，很難行標準的EST；并且當結石過大，膽總管末端狹窄等難以按上述常規方法將結石取出，若行EST增大切口，會明顯增加出血及穿孔等并發癥，近年來，我科使用十二指腸乳頭球囊擴張術治療膽總管較大結石取得滿意效果。作為內鏡室護士如何順利配合醫生完成手術，盡可能地減輕患者的痛苦，預防并發癥的發生是我們的工作重點，現將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2014年7月～2015年11月對105例乳頭旁憩室合并膽總管較大結石患者行內鏡下十二指腸乳頭三級柱狀球囊擴張取石術，結石最大徑1～3 cm，平均(1.6±0.9)cm。男48例，女57例，年齡16～91歲，平均(56.2±21.4)歲。所有患者術前皆行CT、MRCP等檢查證實膽總管結石。

1.2方法術前常規禁食禁水8 h，術前15 min口服10 mL利多卡因膠漿，術前10 min靜脈注射鹽酸山莨菪堿5～10 mg、地西泮5mg、杜冷丁50 mg。采用pentax ED-3470K十二指腸鏡，Boston三級柱狀球囊，其導管頭端標有三種壓力值對應的三種球囊直徑，常用的3- 4.5- 8 ATM，對應的球囊直徑12-13.5-15 mm；帶壓力表的壓力槍裝置，斑馬導絲，取石網籃，取石球囊，Cook碎石網籃，Olympus切開刀，鼻膽管。先行診斷性ERCP，觀察乳頭形態及有無憩室，顯露肝內外膽管和結石，根據情況給予乳頭括約肌小切開后，將柱狀球囊沿導絲插至乳頭及膽總管，向球囊內注入稀釋的造影劑，觀察壓力表數據，由小到大逐漸增加，同時在X光及內鏡檢測下進行緩慢擴張，球囊束腰段消失并達到選擇的球囊直徑時，停止擴張并維持1～2 min，抽盡囊內造影劑，連同導絲取出球囊，再用取石網籃或取石球囊取出結石，必要時用碎石網籃機械碎石后取出結石。

2護理及手術配合

2.1 心理護理認知心理護理可使胃鏡檢查患者痛苦感受明顯減輕，對胃鏡檢查和治療的順利進行具有重要意義[2]，術前應給予患者心理疏導，消除其緊張及恐懼心理，解釋手術目的、必要性、操作方法及配合技巧，如讓身體放松、吞咽及張口呼吸的方法等。

2.2 患者術前準備取出活動性假牙及金屬飾物，讓患者取俯臥位頭向右偏，右胸下墊厚薄適宜軟墊，左腿伸直右腿稍屈，使患者處最佳舒適狀態。吸氧，妥善固定口圈，連接心電監護及高頻電發生器并調好電凝電切指數。

2.3 術中配合

2.3.1術中用藥及器械準備按序擺放配制好的造影劑及術中使用的器械，并檢查性能完好。使術中可能使用的器械皆處于備用狀態。

2.3.2膽管插管配合當術者送十二指腸鏡達十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，了解乳頭的形態、大小等，即將帶斑馬導絲的拉式切開刀遞于術者插入鉗道，送出內鏡，當乳頭開口較小時應使導絲頭端露出少許，以利術者插入乳頭。進入乳頭后根據軸向調節刀弓，輕柔地進入導絲，當結石位置處于下段近入口時，需要術者抵住切開刀，護士稍稍用力進入導絲，讓導絲軟頭彈入膽總管。X光下送導絲達膽總管上段，即放平刀弓使切開刀沿導絲進入膽總管，輕輕地抽出導絲，回抽少許膽汁后再緩慢注入造影劑，充分顯影肝內外膽管，仔細觀察結石數量、形狀、大小，可根據結石與內鏡直徑的比例判斷最大結石的直徑，同時觀察膽總管末端形態，明確有無膽管狹窄及狹窄長度。以確定下一步的乳頭切開大小和球囊擴張的大小。

2.3.3EST操作配合造影后重新進入導絲，根據乳頭的形態及結石的大小進行乳頭切開，注意調節切開刀刀弓的大小和松緊度，刀弓拉得過大切開易出血，過小又不能有效切開，根據術者的指令調好刀弓，沿膽總管軸向行乳頭切開，切開大小不超過纏頭皺壁[3]。

2.3.4球囊擴張的操作配合乳頭切開后留置導絲，退出切開刀，將柱狀擴張球囊沿導絲送入，球囊送入鉗道前應用空注射器吸盡囊內空氣使其處于真空狀態，以利球囊順利通過鉗道進入膽道。當球囊前端越過膽總管末端狹窄處，球囊尾部置于十二指腸鏡可視范圍，連接帶壓力計的壓力槍裝置，緩慢勻速地注入稀釋的造影劑，注入速度不可過快，以免壓力突然增大將乳頭括約肌及主胰管撕裂，壓力要逐漸增加。首先使壓力達3 ATM，停留15 s，再繼續緩慢注入使壓力達4.5 ATM，使球囊擴張直徑達13.5 mm停留30 s，再回抽造影劑使球囊放松壓迫，后再次注入造影劑，緩慢加壓至4.5ATM維持1～2 min，當結石較大時，根據術者指令，可繼續緩慢注入至壓力最大達8 ATM，球囊直徑達15 mm，同時在X光下觀察球囊擴張情況及十二指腸鏡下觀察乳頭擴張情況，注意球囊直徑不得超過膽總管直徑[4]，維持1～2 min，完全抽回造影劑，取出球囊及導絲。

2.3.5取石和碎石的配合乳頭擴張后應立即進行取石，此時膽總管下段及乳頭開口處于最大狀態，立即送入合適的網籃至結石上端，然后將網籃完全打開，輕輕抖動網籃將結石完全套住后緩緩拉出膽管，多發結石者應由下向上依次將結石取出。結石過大者可通過機械碎石，將碎石網籃完全套住石頭后收緊網籃把手，結石較硬時即接上槍式把手將結石絞碎，結石硬度很大，按壓把手阻力很大時要放松網籃然后再次加壓，分次絞碎結石，以免一次性按壓把手使網籃鋼絲張力過大而致其斷裂。碎石成功后再用取石網籃或取石球囊取出結石。

2.3.6鼻膽管的放置結石取凈后再次造影，明確無結石影后再次置入導絲至術者要求的位置，將灌滿無菌生理鹽水的鼻膽管前端穿入導絲送至鉗道口，術者插入鼻膽管，護士一手拉緊導絲一手置鼻膽管末端沿導絲向前推進，術者和護士一定要速度一致，鏡下觀察導絲處于不動狀態，X光下送鼻膽管至合適的位置后退回導絲，術者邊送鼻膽管邊退鏡，護士在口端托住鏡身使內鏡緩慢退至口腔外，同時在口端抓住鼻膽管，以免術者拔鏡時將鼻膽管帶出。內鏡拔出后術者通過引導管從一側鼻腔將鼻膽管引出，此時要告訴患者張大嘴巴，不能配合的用開口器撐開，以免咬傷術者手指。然后將鼻膽管妥善固定在右耳廓旁，X光下再次確認鼻膽管在膽道內，以利術后引出膽汁及殘余泥沙樣結石。

2.4術中病情觀察整個操作過程中應保持氣道通暢，密切觀察患者生命體征變化尤其是呼吸、血壓、血氧飽和度情況。觀察患者的脹痛不適感并給予安撫，盡量解除患者的不適感。

3結果

105例患者術中術后均無出血、穿孔發生，術中偶見滲血，一般能自行停止或給予0.6%～0.8%的去甲腎上腺素鹽水局部噴灑[5]后停止，4例患者術后發生輕度胰腺炎，經過治療后痊愈出院，11例患者術后有一過性血清淀粉酶升高，經治療護理后好轉。86%(90/105)患者一次性完整取出結石，13%(14/105)患者經碎石后取出，1例因結石過大過硬碎石失敗后行外科手術治療。

4討論

隨著內鏡技術的發展，應用十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開術已成為治療膽總管結石的常用方法[6]，但易出現出血、穿孔等并發癥，且切口越大風險越大，尤其乳頭旁憩室的存在，乳頭形態及膽胰管末端走向發生改變，又因憩室壁僅有漿膜層和黏膜層，組織薄弱，使EST術后出血穿孔的風險進一步增加[7]。近年來EPBD治療膽總管結石方面的研究越來越多，EPBD通過對乳頭的緩慢擴張，在避免了乳頭切開過大而至出血穿孔等并發癥的同時，可以產生比EST切口更大的乳頭開口，EPBD還可部分保留乳頭括約肌的功能，減少了遠期并發癥的發生[8-9]。EPBD的原理是基于肌纖維過伸，護士在進行擴張時一定要循序漸進，壓力由小到大緩慢增加，不可過快的加壓而導致肌纖維撕裂，增加患者的痛苦，加大出血穿孔的風險。同時對操作流程及器械的使用要嫻熟，當球囊擴張完畢，乳頭開口處于最大狀態時，迅速配合醫生進行取石，可提高取石成功率，縮短手術操作時間。碎石網籃進行碎石時，按壓槍式把手時用力不可過猛，當結石過硬感覺阻力大時不可一味加壓而致網籃鋼絲斷裂，筆者1例失敗的病例即是教訓。

綜上所述，三級柱狀球囊乳頭擴張術治療合并乳頭旁憩室膽總管較大結石安全有效，其成功的關鍵在于術者嫻熟的技術和經驗，而醫護間默契的配合也是保證手術成敗的重要因素。護士對各種器械使用方法的熟練程度、是否遵循操作規程以及嚴格的無菌操作過程等，是手術取得成功、保證手術安全、防止并發癥的有效保障。

【參考文獻】

[1]王陸林,劉志蘇,池永龍,等.大外科學[M].鄭州:河南醫科大學出版社,2000:301.

[2]曹梅娟，樓青青.認知干預對胃鏡檢查患者焦慮和痛苦體驗影響的研究[J].上海護理，2006，6(3):4-6.

[3]李煒,曹亦軍,張計訓,等.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合大球囊擴張術治療難治性膽總管結石106例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(5):353-356.

[4]劉建強，張志堅，李達周,等.不同內鏡術式治療膽總管結石青年患者的長期隨訪研究[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(10)：360-363.

[5]蔡文智，智發朝.消化內鏡護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：393.

[6]王成,黃強,谷新珠,等.內鏡治療膽總管結石的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2005,22(1):40-42.

[7]龔彪.改良內鏡下乳頭氣囊擴張術應用的可行性研究[J].中華消化內鏡雜志,2006,23(6):407-409.

[8]KIM JH，KIM YS，KIM DK，etal．Short term clinical outcomes based on risk factors of recurrence after removing common bile duct stones with endoscopic papillary large balloon dilatation[J].Clin Endosc,2011,44:123-128.

[9]KOICHI A,YUKO K.Current status of endoscopic papillary balloon dilation for the treatment of bile duct stones[J].Hepatobiliary Pancreat Sci，2011,18:339-345.

文章編號：1002-0217(2016)03-0303-03

收稿日期：2015-12-21

作者簡介：姚小玲(1967-)，女，主管護師，(電話)13955390301，(電子信箱)xuqi112233@hotmial.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 473.6;R 657.42A