偏振光星狀神經節照射聯合肩周封閉治療肩-手綜合征的臨床觀察

高李俠，馬艷，肖府庭

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)其由于交感神經系統營養不良所致，多見腦卒中患者[1]。我們采用偏振光星狀神經節照射聯合肩周封閉療法，再配合康復訓練的方法治療SHS，并與單純康復訓練相對照，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月～2015年4月收治的60例中風偏癱后SHS患者，均符合1995年國家中醫藥管理局制定的中風病的診斷標準，并經CT或MRI證實為腦梗死或腦出血，同時伴有患肢腫脹和肩部疼痛者，臨床表現均符合肩-手綜合征的診斷標準[2]。隨機分為2組各30例，①觀察組，男17例，女13例；年齡(64.6±12.5)歲；病程(69.5±20.8)d；左側肩11例，右側肩19例；其中腦出血10例，腦梗死20例；肩手綜合征按照臨床分期，其中I期18例、II期12例；②對照組，男19例，女11例；年齡(65.8±13.1)歲；病程(71.3±22.1)d；左側肩12例，右側肩18例；其中腦出血11例，腦梗死19例； 肩手綜合征臨床I期19例、II期11例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組采用康復訓練療法，觀察組在康復訓練療法的基礎上加用偏振光星狀神經節照射聯合肩周封閉治療。①康復訓練：良肢位的擺放[3]；肩關節、腕關節手法治療；避免牽拉患側上肢，適當抬高患肢，如肩托及三角巾懸吊，保持患側腕及指關節伸直位；對于患側上肢腫脹的以輕柔向心性按摩及壓迫性向心纏繞；配合冷熱水交替刺激等方法改善肢體腫脹。②封閉治療:用利多卡因3ml+曲安奈德20mg+甲鈷胺注射液0.5mg混合后用生理鹽水稀釋到20ml，手法按壓找出患者疼痛的部位，一般有肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下滑囊、喙突等壓痛點，局部皮膚常規消毒，將配置好的混合液分別各痛點注射藥液3～4ml，并喙突和肱骨頭的間隙進入肩關節腔注射藥液5～7ml， 一次不超過3個點， 每周1次。③偏振光星狀神經節照射：采用K2型紅外偏振光治療儀，照射部位于胸鎖關節上兩橫指(體表定位為胸鎖關節上方約2.5cm，正中線外側1.5cm)，患者仰臥位，頸部伸展，照射頭推開氣管及頸動脈深部即可照射，其偏振光直徑約2cm，光譜為600至1600nm；斷續輸出，照射1.5s，休息3～4s，功率采用45%，照射時間10min，每天1次。

1.3 評定標準 ①疼痛評定：采用視覺類比評分法(visual analog scale，VAS)[4]，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。②肩關節活動度的測量：用電子關節活動度測量儀記錄患肩關節無痛外展關節活動度。③肩-手綜合征療效評定[5]：治愈，肩-手綜合征肢體腫脹消失，肢體完全無痛，關節活動不受限；顯效，上述癥狀明顯改善，肩-手綜合征肢體腫脹基本消失，疼痛好轉，關節活動輕度受限；有效，上述癥狀稍改善，肩-手綜合征肢體仍有腫脹，疼痛稍好轉，關節活動受限明顯；無效：上述癥狀無改善。

2 結果

治療2周后，2組VAS評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組肩關節活動度均明顯大于治療前(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療后，觀察組治愈8例、顯效13例、有效7例、無效2例，對照組分別為4、6、5及15例；觀察組總有效率明顯優于對照組(93.3%、50.0%，P<0.05)。

組別nVAS(分)治療前治療后肩關節活動度(°)治療前治療后觀察組306.84±2.261.15±0.23ab42.53±11.6898.25±12.04ab對照組307.15±2.144.35±2.45a41.24±11.3568.56±11.58a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中后肩手綜合征發病機制目前尚不明確，目前一般認為是腦卒中后影響到中樞神經系統的血管運動中樞所引起的反射性交感神經性營養不良，交感神經系統功能障礙是主要原因[6]，也可能由不正確的體位擺放、患側上肢的被動牽拉或過度活動以及患側手的靜脈輸液，肩關節半脫位及患側上肢肌張力過高等原因引起，需積極指導患者避免此類原因。康復訓練可降低患者肢體的肌張力，保持腕關節背伸位，糾正肩關節半脫位，減少盂肱關節相對移動，從而減輕肩關節的疼痛。同時，康復訓練可以強化患側肢體本體感覺輸入，從而可以激發對側相應皮質功能活躍而促進其代償功能[7]。

星狀神經節具有調節椎動脈和上肢血管舒縮功能的作用，而且星狀神經節阻滯治療頸椎病能取得很好的療效[8]。但是星狀神經節阻滯副作用較多，偏振光阻滯星狀神經節同樣可改善椎動脈的血液供應，并改善患側上肢的血液循環障礙[9]。該方法能較好地改善患側上肢的疼痛癥狀，改善血液循環障礙，消除手部的腫脹，因而對肩-手綜合征應該有良好的預防和治療作用。星狀神經節阻滯有中樞性和周圍性兩方面作用。 星狀神經節阻滯的中樞作用是通過調節自主神經功能，消除交感神經過度興奮，緩解血管痙攣的惡性循環從而改善癥狀。而其周圍作用是由于改善局部血液循環，阻斷血運障礙的惡性循環刺激，使有氧代謝增強，無氧代謝減少，改善患側上肢組織液的內環境，減輕疼痛[10]。紅外偏振光星狀神經節照射同樣可以達到星狀神經節阻滯的目的，但可以避免局麻藥物阻滯星狀神經節的并發癥，是一種有效而且副作用小的治療方法。

采用肩周封閉治療，我們所用的藥物為利多卡因、曲安奈德及甲鈷胺，其中利多卡因是局麻藥物，可減輕疼痛反應，曲安奈德具有強效的抗炎作用，甲鈷胺是維生素B12衍生物可促進神經的再生和神經功能的恢復，調節交感神經功能紊亂。三種藥物綜合作用時能顯著改善肩-手綜合征患肢癥狀，且治療方法相對簡單，無明顯不良作用，值得臨床推廣應用[11]。

總之，紅外偏振光星狀神經節照射及肩周封閉治療對腦卒中后肩手綜合征的治療均有肯定的療效，能明顯降低腦中風患者的肩痛評分，能明顯改善肩手綜合征患者肩關節的活動度，治療腦中風引起的肩手綜合征療效顯著，而紅外偏振光星狀神經節照射聯合肩周封閉治療二者同時應用可發揮更大的治療作用。

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