超聲聯合PNF對骨折后伸直型膝關節僵硬的療效觀察

杜宇鵬，徐守宇

膝關節僵硬是臨床常見的功能障礙，多由損傷后長期制動引起[1]，嚴重影響患者的日常生活質量[2]。目前膝關節僵硬的治療方法主要有關節松動術、理療及手術松解等。但關節松動過程中疼痛較重，理療療效不顯著，手術切開松解往往又會并發新的粘連[3-4]。使膝關節僵硬成為臨床治療的棘手問題。本研究主要探索利用本體感覺神經肌肉促進技術(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)結合超聲治療的綜合康復療法對膝關節僵硬的療效觀察。

1. 資料與方法

1.1一般資料 我院門診收集符合納入標準的膝關節創傷后或術后2個月內關節僵硬患者53例，納入標準：年齡20～70歲；經評定后存在關節活動受限、疼痛等；有自主行為及執行能力；經患者本人或家屬同意。排除急性滲出期關節腫脹及關節功能不穩、關節惡性病變、無法配合康復治療、妊娠期、哺乳期婦女。患者隨機分為2組，①康復組：男18例，女10例；平均年齡(42.50±2.33)歲；平均病程(47.06±18.17)d。②傳統組：男12例，女13例；平均年齡(45.48±2.05)歲；平均病程(46.35±20.05)d；2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均行活血化瘀及擴張血管的基礎藥物及肌力訓練等康復治療，在此基礎上，傳統組增加膝關節松動術治療，康復組在此基礎上增加PNF及超聲治療。①膝關節松動術，根據僵硬的情況適當選擇1～4級不同手法。a.髕股關節分離牽引：患者仰臥，屈膝，治療師面向患者，雙手拇指與食指分別放在髕骨兩側，同時上提髕骨;b.股脛關節長軸牽引：患者屈膝坐于治療床沿。治療師雙手緊握患者小腿，雙手同時沿小腿長軸用力，將小腿牽拉相遠端;c.股脛關節前后滑動：患者仰臥于治療床。治療師一手放于患側大腿遠端，另一手放于小腿近，虎口位于脛骨結節。治療時上手固定，上身前傾，上半身用力將脛骨推向背側。以上每組治療方法每天重復3次，每周5d。②PNF療法：a.等張組合，患者主動抗阻屈曲膝關節，在屈曲達到最大角度后堅持10s不放松，然后主動抗阻伸直膝關節；b.拮抗肌反轉，患者抗阻屈膝達到最大角度后，按治療師口令，動態改變屈膝為伸膝運動軌跡；c.反復牽拉，治療師在關節屈曲模式上做最大牽拉，并快速拍打肌肉，誘導出牽張反射。在牽拉反射的同時治療師發出指令，讓患者主動收縮被牽拉的肌肉；d.收縮-放松，首先讓患者屈膝和伸膝肌肉同時強力收縮，然后放松；治療師被動的將患者膝關節置于新的受限活動位。重復上述動作。以上每組治療方法每天重復3次，每周5d。③超聲治療：采用蘇州好博HB8108B超聲波治療儀，將耦合劑涂于患側膝關節周及超聲探頭處，緩慢移動超聲探頭進行治療，探頭大小依據患者體型確定，脈沖波與連續波可交替使用，治療劑量的強度以0.5～2.0 w/cm2，15min/次，1次/d，每周5d。

1.3 評定標準 ①運用量角器測量患者膝關節活動度。②視覺疼痛模擬評分(VAS)：使用一條長約10cm的線段，在線段上平均標有10個刻度，最左端為0，最右端為10，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。要求患者將自己目前的疼痛狀況在線段上標出。③Lysholm膝關節評分：量表從疼痛、跛行、支撐、絞鎖、腫脹、爬樓、下蹲、不穩定等8個方面對膝關節功能全面評價。

2．結果

治療2個月后，2組關節活動度、Lysholm膝關節評分均有明顯提高(P<0.01)，且康復組關節活動度改善優于傳統組(P<0.05)，2組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，但治療后組間比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組治療前后關節活動度、VAS、Lysholm膝關節評分比較

與治療前比較，aP<0.01；與傳統組比較，bP<0.05

3 討論

膝關節是人體較復雜的關節，具有運動及承重功能。膝關節僵硬是臨床的常見的功能障礙，多由膝關節本身或關節軟組織創傷及術后長期制動引起[6-7]。膝關節骨折后或創傷后，由于長期制動及炎癥滲出等原因，致關節內或關節周軟組織粘連，并發關節僵硬[8]。給患者工作生活帶來嚴重不便。

PNF是近年來興起的有效的康復訓練技術，主要通過阻力、手法擠壓、運動模式等基本要素，多途徑達到增強肌力，增加軟組織韌性，促進本體感覺傳入，改善關節穩定性等[9]。其在改善關節運動度上顯著高于靜力性牽拉及松動療法[10]。 PNF療法是一種主動關節活動訓練技術，其整個治療過程強調患者的主動參與性。同時其收縮-放松等治療技術使相關肌肉在主動運動到最大范圍后再做等長收縮，可部分抵消患肢體牽張發射，減輕疼痛，增加僵硬關節的活動度。同時不同體位下的全程抗阻運動模式,可有效增加肌肉的協調控制[11]，協調主動肌和拮抗肌之間交互收縮[12], 最大程度上放松主動肌，從而為治療師手法松動提供最小阻力，增大了關節活動度。傳統關節松動過程中可產生嚴重的疼痛。由于疼痛刺激，患者主觀上抗拒施行術者的治療，限制了其療效的發揮。而PNF牽伸可刺激肌腱、骨及關節上的感受器，這些感受器興奮后將沖動傳至脊髓, 脊髓整合沖動后發出抑制性信號,游離神經末梢受到的各種疼痛刺激受到抑制,患者的酸痛感降低，提高患者的痛閾，增加患者對牽拉時疼痛耐受性[13]，增加了僵硬關節的活動度。

既往研究表明膝關節僵硬是由于損傷后關節內及關節周軟組織粘連及攣縮所致[14]。損傷后長期制動，關節周軟組織缺乏有效肌肉舒縮，肌肉萎縮纖維化；關節內損傷大量炎癥滲出及血腫，可造成交叉韌帶間的廣泛粘連[15]。超聲作為一種機械波，其在介質中傳播時可升高膠原酶的活性，加速膠原的分解，破壞了膠原的交聯，使粘連加速吸收和消散。同時其機械作用可對組織產生伸張和壓縮，使瘢痕松解。因此超聲作用于僵硬的關節后可從微觀上破壞僵硬粘連的病理基礎，解除攣縮的瘢痕組織對關節的束縛，結合PNF牽拉，受累關節活動度得到最大的改善。兩者配合在改善僵硬關節活動度上優于傳統關節松動術。

本研究發現兩種干預方法在改善僵硬的膝關節疼痛上無顯著差異，但也有學者研究認為PNF牽拉技術對緩解關節疼痛有促進作用[16]，這可能與疼痛只是牽拉或松動的伴隨癥狀，而不是僵硬關節的獨立癥狀。而PNF各種治療模式組合提供的只是暫時降低患者痛閾的作用，故長期來看，作為僵硬牽拉伴隨癥狀的疼痛隨著粘連的松解和關節活動度的改善必將改善。

PNF技術強調對角線式運動，而對角線運動模式在人體發育學上是人類最高級的功能式運動模式，PNF的全程抗阻，視覺跟隨等治療技術可以增加患者的深感覺傳入，增強膝關節外周感受器對中樞的調控的感受力, 從而有利于本體感覺的提高, 而膝關節損傷后，其本體感覺的損傷與運動功能障礙之間存在著相關關系。改善損傷關節的本體感覺功能，可最大改善患者損傷的功能[17]，增加患側的穩定性[18]。而其它治療方法則對本體感覺沒有明顯影響[19-20]。PNF療法可通過促進本體感覺功能，改善中樞對損傷關節的運動控制，改善平衡，促進協調,提高步行能力能力[21]，全面提高患肢功能。

由于融合本體感覺的輸入，螺旋對角線模式及超聲分子水平的深層粘連松解，使膝關節在個方向上能充分運動并與功能相互協調起來，使僵硬的膝關節關節活動度得到最大的改善，關節功能得到最大的恢復。PNF結合超聲技術的綜合康復療法在改善膝關節僵硬的療效上優于傳統關節松動術。但本研究樣本量較小，接下來應進一步擴大樣本量，進一步探討其對膝關節疼痛的影響。

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