1例毒蛇咬傷血液凈化患者的護理體會

潘艷萍

1例毒蛇咬傷血液凈化患者的護理體會

潘艷萍

毒蛇咬傷導(dǎo)致急性腎衰竭的機制與蛇毒導(dǎo)致腎灌注改變、腎小球和腎小管損傷、纖維蛋白溶解、血管內(nèi)溶血、不同程度的出血、低血壓、DIC等有關(guān)。血液透析串聯(lián)血液灌流是臨床上治療毒舌咬傷的常用方式。通過總結(jié)1例毒蛇咬傷患者血透串聯(lián)灌流期間的護理案例，通過護理評估、提出護理問題、制定相應(yīng)護理措施等步驟，從嚴密觀察患者血液透析串聯(lián)血液灌流前后的腎功能、凝血系統(tǒng)等功能的變化和全面地執(zhí)行各項護理措施等，對控制患者病情發(fā)展，及時預(yù)防并處理并發(fā)癥的發(fā)生起著重要的作用，從而達到了預(yù)期的護理目標(biāo)。

毒蛇咬傷；血液透析；串聯(lián)；灌流；護理

近年來，國家退耕還林工作逐步落實，山地草木茂盛，每年的

4～10月份，有大量的農(nóng)民，野外工作者，從事毒蛇養(yǎng)殖人員被毒蛇咬傷[1]。被毒蛇咬傷重癥患者多可致急性腎功能衰竭，死亡率及致殘率高[2]。而血液透析串聯(lián)血液灌流能較好清除毒蛇咬傷患者體內(nèi)殘留蛇毒活性物質(zhì)及蛇毒破壞組織產(chǎn)生內(nèi)源性有毒產(chǎn)物，幫助患者度過危險期，提高治愈率，減少病死率或致殘率［3］。對鷹潭市人民醫(yī)院收治的1例毒蛇咬傷患者，利用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，加之全面執(zhí)行各項有效的護理措施，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 患者王某某，女性，47歲，漢族，江西省鷹潭人，因毒蛇咬傷后右下肢腫痛31 h，胸悶6 h，伴有少尿10 h，門診擬“毒蛇咬傷”收入住院，于2014年4月23日13時扶入病房。護理查體，T：37.8℃，P：98次／分，R：20次／分，BP：140／80 mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，痛苦面容，檢查合作，全身皮膚無黃染，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，感胸悶，下肢蛇咬傷處肢體腫脹無滲液,10 h尿量100 mL。實驗室檢查,2014-4-23血常規(guī)提示：白細胞21.7×109／L，中性粒細胞百分比：95.7%，腎功能提示,尿素氮：16.30 mmol／L、肌酐：458μmol／L。凝血檢查提示：PT21秒、APTT45秒乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病陰性。2014-4-26尿常規(guī)：尿潛血++,白細胞+++，蛋白質(zhì)+++。2014-4-28血常規(guī)提示：白細胞15.0×109／L，中性粒細胞百分比：88.2%。腎功能提示，尿素氮：11.80mmol／L,肌酐：220μmol／L。綜合分析診斷：毒蛇咬傷、急性腎功能衰竭、右下肢感染。入院后遵醫(yī)囑立即給予抽血，低流量氧氣吸入，為建立血管通路，立刻行股內(nèi)靜脈置管，于4月23日、24日、25日、26日各行血液透析+血液灌流1次，4月27日、28日行血液透析；同時，給予消炎抗感染：頭孢哌酮、氫化潑尼松；活血護腎：丹參酮以及使用利尿劑等。經(jīng)過個性化護理后，該患者病情好轉(zhuǎn)，于5月4日遵醫(yī)囑出院。

2 護理措施

2.1 心理護理 熱情接待并安慰患者，提供整潔、安靜、舒適的病床單位。向患者及家屬闡述毒蛇咬傷，蛇毒進入體內(nèi)可導(dǎo)致急性腎損害、肝臟損害等。積極配合醫(yī)生進行搶救，使患者感受生命得到重視。行血液透析前做好患者的思想工作，向其解釋頸內(nèi)靜脈置管的目的及血液灌流能清除體內(nèi)的毒素，交待其勿緊張積極配合。向患者介紹我科常規(guī)救治的個案病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。留家屬床旁陪護。

2.2 飲食護理 給予高熱量、富含營養(yǎng)的食物，可多食西瓜、綠豆湯、多飲水，通過排尿增加毒素排出，保持大便通暢，防止蛇毒內(nèi)結(jié)。

2.3 血液透析串聯(lián)血液灌流的護理 根據(jù)病情合理的安排透析+灌流，頸內(nèi)靜脈置管每天換藥1次，嚴格無菌操作。觀察置管處有無滲血滲液遵醫(yī)囑進行生命體征監(jiān)測，觀察生命體征變化，及注意透析并發(fā)癥。觀察上機時的血流量，保證充分血流量，達到充分透析效果。

2.4 咬傷傷口的護理 右下肢蛇咬死處傷口給予3%雙氧水，等滲鹽水自上而下反復(fù)清潔傷口后，充分暴露。保持傷口的清潔干燥，避免用手去抓撓。遵醫(yī)囑給予抗感染，補液等對癥治療。

2.5 急性腎功能衰竭的護理 絕對臥床休息，可減少代謝產(chǎn)物生成，準確記錄24 h尿量，并觀察尿的顏色，性質(zhì)，尿比重。指導(dǎo)患者正確留取尿標(biāo)本。遵醫(yī)囑使用利尿劑。少尿期要嚴格限制各種水分的攝入，以防止體液過多而引起急性肺水腫或稀釋性低鈉血癥。控制液體的輸入量、輸入速度及鉀的攝入。供給低鹽低鈉飲食。高血鉀時，減少飲食中含鉀量，避免含鉀的食物，以免外源性鉀增多而加重高鉀血癥。

2.6 疼痛的護理 尊重并接受患者對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系，不能以自己的體驗來評判患者的感受，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不良刺激。向患者解釋引起疼痛的原因，治療及護理措施，取得患者的配合。行血液透析串聯(lián)血液灌流清除體內(nèi)的毒素，減輕因毒素引起的肢體腫脹。患肢功能鍛煉健康指導(dǎo)：方法：紅外線治療儀照射30 min后即行做操，平臥床上護士兩手扶住患者腳底板，另一手按摩足趾關(guān)節(jié)，逐漸放松后，輕輕轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)，左轉(zhuǎn)25次，右轉(zhuǎn)25次。患者感覺無疼痛，協(xié)助患者雙腿做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)360°運動，左轉(zhuǎn)25次，右轉(zhuǎn)25次，即可囑患者行走。

2.8 出院指導(dǎo)

2.8.1 蛇咬傷知識的宣教指導(dǎo) 指導(dǎo)患者到野外郊游或勞動時，必須做好防護工作，盡量不要裸露腿足，必要時穿長筒靴、帶帽、拿棍等。最好隨身攜帶蛇藥片。

2.8.2 蛇咬傷自救和互救的技能知識教育指導(dǎo) （1）應(yīng)保持清醒的頭腦，且勿驚慌奔跑，被蛇咬傷后應(yīng)記住蛇的大小、顏色、花紋等，以便醫(yī)生進行鑒別種類。（2）受傷處低于心臟的位置，不要走動，否則加速毒素的吸收，可用清水、茶水反復(fù)沖洗傷口。（3）口腔沒有潰瘍和傷口時，可用口吸出毒液，要及時漱口。（4）距蛇咬傷處5～10 cm進行止血帶或橡膠帶綁扎，此后每隔15 min放松1～2 min，以免肢體因血液循環(huán)受阻而壞死。給予患者高熱量、富含營養(yǎng)的食物，可多食西瓜、綠豆湯、多飲水，通過排尿增加毒素排出，保持大便通暢，防止蛇毒內(nèi)結(jié)。咬傷肢體進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘苑阑贾┲保灰藙×疫\動。需立即返診的癥狀：惡心、嘔吐、視物模糊、胸悶、氣促及血尿便血等癥狀。

3 結(jié)果

患者于4月23日行股靜脈臨時留置導(dǎo)管插管，住院期間留置導(dǎo)管通暢，外敷料干燥，未發(fā)生導(dǎo)管感染、出血等；住院期間通過經(jīng)過個性化治療與護理，5月2日體溫降至36.5℃，無胸悶，傷口已結(jié)痂，右下肢無腫痛，24 h尿量達到1 500 mL。5月3日復(fù)查血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)、凝血四項等檢查提示正常，于5月4日遵醫(yī)囑出院。

4 護理體會

4.1 毒蛇咬傷自救的重要性 通過對毒蛇咬傷患者的傷口處理與護理，我認為患者病情輕重與毒蛇咬傷的種類，蛇毒素進入體內(nèi)的多少，自救及就診時間密切相關(guān)，所以我們應(yīng)加強患者健康宣教，提高患者的自救能力，減緩病情的進展，提高治愈率[4-5]。

4.2 局部處理與全身治療，可取得較好得療效 毒蛇咬傷導(dǎo)致急性腎功能衰竭患者血液透析串聯(lián)血液灌流器能較好清除毒蛇咬傷患者體內(nèi)殘留蛇毒活性物質(zhì)，及蛇毒破壞組織產(chǎn)生內(nèi)源性有毒產(chǎn)物。護理方面應(yīng)嚴密觀察病情，做好患肢的護理。幫助患者渡過危險期[6]。

4.3 心理護理的重要性 毒蛇咬傷患者，由于角色的改變，傷口疼痛，會令患者精神變得惶恐不安，護士給予精神安慰，提供熱情、周到的微笑服務(wù)，滿足患者的要求，耐心指導(dǎo)毒蛇咬傷的防治知識，使患者較快適應(yīng)病室環(huán)境，讓患者用良好的心態(tài)接受治療和護理，使所有的毒蛇咬傷患者都能得到全力救治，早日康復(fù)。

[1] 張友其，鄧立普.蛇毒毒素至腎損傷研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(2)：266-268.

[2] 夏梨萍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蛇咬傷合并腎功能衰竭的應(yīng)用和護理[J].中外健康文摘，2010，7(8)：148-149.

[3] 張建榮.血液凈化治療在心臟外科手術(shù)后急性腎損傷中的應(yīng)用及進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（23）：5-8.

[4] 林福籌，姚慧文，陳錦源，等.連續(xù)性血液凈化在感染性休克患者早期治療中的應(yīng)用[J].內(nèi)科，2015，10（6）：850-852.

[5] 王好，鄭凌，呂桂蘭.連續(xù)性血液凈化治療中低體溫發(fā)生的臨床護理進展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2015，28（12）：1333-1336.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.098

江西 335000 鷹潭市人民醫(yī)院血透室（潘艷萍）