武 劍
(中國民用航空華北地區空中交通管理局,北京,100621)
空管人誤的分類以及理論模型探究
武 劍
(中國民用航空華北地區空中交通管理局,北京,100621)
本文就主要對空管人誤的概念等進行說明,再提出人為因素分類的原因,最后介紹空管人誤研究的主要模型和運用。
空管;人誤;概念;原因;模型
在本篇文章當中,我們主要的任務就是科學分析人誤出現的主要原因,預測人誤導致的不同程度的后果。在此基礎之上,提出制定何種有效應對措施。不少學者在不斷的總結分析的基礎之上,提出了較多的人為因素分類的理論及模型,其中有些堅持從任務的角度分類:遺漏、執行、無關行動。因此,在實際的運用當中會存在一定的困難或者局限性。
通過對目前的實際情況進行總結,相關人員堅持對空管人誤進行分類的主要目的有:
1)不安全事件調查的需要。當在航空運輸當中出現了有關空管的不安全事件時,要及時排查人誤的主要類型,并在對其進行分類的基礎上,預測危機、總結經驗。
2)預測人誤發生的趨勢。當不安全事件發生時,要在對事故進行排查報告的基礎之上,對此時發生在空管系統當中的人誤類型、程度進行分析。其中一個重要的任務就是要預測人誤的危險程度有多大,預測其發展趨勢。要想完成這個任務,就要求空管人員搜集不同系統以及不同地區的人誤數據,對人誤各類別之間的不同進行對比。
3)人誤識別的需要。空管人員要在不安全事件發生的第一時間,在系統中找出可能會造成影響的人誤,以及造成危險的可能性和破壞性。這就是人誤識別的過程。
4)對人誤進行量化的需要。利用現有的收集的數據,對人誤采取預測量化措施。主要任務是分析人誤產生的原因。對人誤進行量化的主要目的在于滿足風險評估的需要。
上述的4點并不能窮盡描述人誤分類的目的,其中的第二點,“預測人誤發生的趨勢”是人誤分類的重點核心。
在對空管中出現的不安全事件的分析當中,人誤分類占據十分重要的地位。首先,在空中運輸當中,要嚴格對人誤發生的趨勢,以及在每個階段的變化進行全程監測。事故記錄系統對事故原因調查人員是全面開放的,允許他們對人誤信息進行組織、分析和提取。其次,人誤分類是對人為出現的差錯進行原因排查的重要步驟,只要知道在哪個環節出現了人誤,才能在不斷總結經驗以后逐漸減少。最后,也是最重要的一點,人誤研究的發展對逐漸減少人誤產生的頻率,以及降低系統不良效應有十分重要的價值。但是盡管如此,人誤研究因為是一項十分復雜的工作,所以仍然是事故調查過程當中的短板。
雖然人誤分析的重要性十分突出,但是現有的專門進行空管人誤進行分類、分析工作的分類系統卻較缺乏。盡管市場上存在一些人誤分類系統,但是大多是通用性質的,并不是專門針對航空的。還有些是專門為核工業或者其他的工業流程使用的。這些人誤分類系統的主要使用范圍,是從對人誤類型的記錄逐漸擴展到圍繞操作人員表現模型。但是從實際的角度來講,大多數的人誤分類系統還不能精確找出空管當中出現的人誤。例如,有關操作人員出現的差錯:判斷失誤、聽覺失誤以及視覺錯誤等。除此之外,一些建立在操作模型基礎之上的系統并不能夠完全取代空管人員的主要工作任務。以下簡單分析目前人誤分析系統在我國航空中得到普遍運用的主要原因:
1)航空交通的運輸管理是與一些隱蔽的認知技能或者活動等,有較大關聯的。例如:模式識別、形式評估等。
2)不同的地區以及不同國家之間在航空交通運輸的管理模式上有較大差異。因此許多的空管模型并不能普遍適用。
隨著現代科學技術的不斷進步,空中交通工作管理的手段也日益更新。空中交通管理人誤分析也面臨著不斷更新淘汰的局面。
3.1SHEL模型。SHEL模型是由E.Edwards(1972)最先提出的,此后由F.Hawkins(1975)進行了一些修改。它是系統設計以及工效學取向指導下產生的模型代表,也是在民用航空人因工程學的研究當中普遍使用的模型。SHEL模型將航空系統看作是由軟件、環境、硬件、人這4個要素構成的。因此,要想減少人誤,就要首先從四個界面來著手。但是SHEL模型也存在較大局限,它會受到人的感覺、知覺、注意、決策、行為等的影響。除此之外,SHEL模型沒能將問題的中心放在人身上,沒能從操作人員的角度深入挖掘問題產生的根源。
3.2Reason模型。Reason模型是由James Reason教授首先提出的。在該模型當中,James Reason教授認為任何一次事故都不是單一的由一個事件或人誤造成。其往往是由多個事件或者人誤在同一時間,或者是按照先后順序產生而造成的。與此同時,他還提出可以將導致不安全事件產生的原因分為兩大類:潛伏性錯誤以及激活性錯誤。潛伏性錯誤主要指的是威脅飛行安全的潛在原因或者間接因素。這些因素雖然不是矛盾的激發點,但是會在一定條件下向著激活性錯誤轉化。及活性錯誤大多是由潛伏性錯誤轉化得來,是對空中飛行造成直接性影響的因素。Reason模型當中的正確認知對航空飛行降低人為差錯有很大幫助。但是Reason模型還停留在抽象的理論層面,并沒能指出不同層次性質的缺陷。
3.3HFACS人誤分析分類系統。HFACS人誤分析分類系統是在1997年完成的研究成果,此系統時建立在James Reason教授對人為因素進行分類的基礎之上的,并運用了美國海軍以及航海公司搜集的事故調查數據以及科學分析工具。主要內容是對飛行中不安全事故發生的原因進行了詳細的編碼構想。自從HFACS人誤分析分類系統產生以來,就被許多軍方單位作為事故調查工具所廣泛運用。
空管人誤研究是我國空中交通運輸管理的重要任務,也是保護我國空中運輸安全的重要保障。許多專家和學者紛紛投入空管人誤研究的重要目的,就是尋求有效的提升空中運輸安全性,以及空中交通管理效率。空管人誤分析對于民航安全的影響,逐漸被大多數人所關注。但是從目前的情況來看,我國的民航空管人誤研究與發達國家相比,還存在很大的差距。而且,在理論運用于實踐的過程中,也存在較多波折。因此,首先空管人誤研究必須要引起相關部門的足夠重視,才能充分發揮其在空中交通管理中的價值。
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武劍,男,出生于1989年10月,籍貫陜西省,就職于中國民用航空華北地區空中交通管理局
Research on the classification and theoretical model of air traffic control
Wu Jan
(Air Traffic Management Bureau, North China Air Traffic Control Bureau, Beijing 100621, China)
This paper explains the concept of air traffic control,and then puts forward the reasons for the classification of human factors,and finally introduces the main models and the use of the.
air traffic control;human error;concept;reason;model