跟骨爆裂骨折手術自體植骨內(nèi)固定術圍手術期護理

莊巧華　孫亭菲　傅曉云　王　冰

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跟骨爆裂骨折手術自體植骨內(nèi)固定術圍手術期護理

莊巧華孫亭菲傅曉云王冰

目的：探討跟骨爆裂骨折手術自體植骨內(nèi)固定術圍術期護理方法。方法： 2011年6月～2014年6月我院骨科對28例30足應用手術復位植骨內(nèi)固定患者，從術前評估、心理護理、術前準備到術后切口觀察及處理、引流管護理、體位護理、功能鍛煉，給予全程護理干預。結(jié)果：28例30足中有1足出現(xiàn)切口皮膚淺層感染，3足出現(xiàn)切口周圍張力性水泡，經(jīng)換藥處理后切口愈合，余均為一期愈合。結(jié)論：采用自體植骨內(nèi)固定是治療跟骨爆裂骨折的有效治療方法，結(jié)合加強圍手期護理，減少并發(fā)癥，早期功能鍛煉，取得良好臨床效果。

跟骨；骨折；骨移植；護理

足部跟骨骨折是足部骨折最常見的類型，約占整個足部骨折的75%，占全身骨折1%～2%[1]。跟骨骨折大多由高處墜落時，足跟直接著地，跟骨受到身體的垂直重力和地面向上的反作用力擠壓破壞，導致骨折。根據(jù)Sander分型，跟骨骨折因損傷程度分為不同類型，跟骨骨折的治療方法不同。隨著影像學水平的提高、對骨折解剖研究的深入、手術治療效果及護理水平的提高，臨床逐漸由保守治療向手術治療過度。圍手術期護理效果影響著患者恢復的好壞，也直接影響到患者今后的工作及生活。我科對28例30足采用手術復位植骨內(nèi)固定的患者通過有效康復護理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年6月～2014年6月我科28例30足患者均為高處墜落傷，其中男15例16足，女13例14足。年齡21～58歲，平均37.2歲。右側(cè)13足，左側(cè)17足。開放性骨折3足，閉合性骨折27足，均系新鮮骨折。所有病例術前均行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸線位X線攝片和傷足冠狀位CT掃描及三維重建，如系單側(cè)跟骨骨折，應同時行對側(cè)(健側(cè))跟骨影像學檢查，以確定骨折部位、受損程度以及比對關系。X線攝片和CT顯示，骨折線多涉及跟骨后關節(jié)面、前部、體部、粗隆部均有骨折，且有丘部壓縮變形，骨折碎塊在3塊以上，按Sander分型標準[2]分，Ⅲ型骨折10足，Ⅳ型骨折20足。均選用國產(chǎn)可塑形的跟骨鈦板固定，30足采用自體髂骨植骨。根據(jù)測量，30足骨缺損體積6.3～16.5 cm3，平均(8.2±0.68)cm3。

1.2手術方法選擇硬膜外麻醉、腰麻或者靜脈復合麻醉。術中根據(jù)骨折移位情況，整復骨折外形，自跟骨外側(cè)壁向上頂推下陷的關節(jié)面，調(diào)整骨折塊相對位置，恢復Bǒhler角和Gissane角。骨折復位后，后關節(jié)面下方及中央三角區(qū)見有骨缺損而留下空腔，根據(jù)缺損多少，估計植骨量，取自體髂骨植骨，使用國產(chǎn)跟骨鈦鋼板固定。置放引流皮片或者引流管。

2　護　理

2.1術前護理

2.1.1心理護理由于意外傷害造成的發(fā)病突然，患者心理壓力大。患者常見心理壓力問題是擔心外傷本身的疼痛和手術創(chuàng)傷的痛苦，治療的結(jié)果是否會致殘，渴望技術高超的醫(yī)師能為自己實施手術等。因此，針對患者心理特點，護士及時給予恰當心理疏導，主動安慰體貼患者，給耐心細致的講解跟骨骨折及治療相關知識，介紹手術的必要性以及本科手術的專業(yè)醫(yī)師，手術治療的可靠性及優(yōu)點，講解手術目的、要點、手術時間，麻醉方法，術前禁食，功能鍛煉及康復過程中注意事項與問題，解除患者恐懼心理，減輕思想負擔，積極地配合治療，幫助患者樹立重返社會的信心。心理干預是一個錯綜復雜的問題，所以要同時指導家屬關心體貼患者，從心理上、經(jīng)濟上支持患者。通過上述方式減緩患者的心理壓力，從而以最佳心態(tài)接受手術[3]。

2.1.2疼痛護理復雜跟骨骨折畸形較重，疼痛也重，需要正確評估疼痛等級，及時給予相應處理。 疼痛評分≤4分時，給予心理安慰，調(diào)整舒適臥位、冰敷治療等，指導患者做深呼吸、聽音樂等以分散注意力，對疼痛劇烈的患者可給予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶或口服氨酚曲馬多片。疼痛評分>4分時，及時通知主管醫(yī)師，給予相應處理。護士為患者做好疼痛教育工作，取得合作，保證有效鎮(zhèn)痛，同時教會患者有效地放松技巧和緩解疼痛方法。

2.1.3張力性水皰的預防及護理跟骨骨折由于骨周圍軟組織合并損傷，常伴有皮膚瘀斑和張力性水泡。入院后應向患者講解患肢皮膚條件對于手術的重要性。密切觀察足趾顏色、溫度、感覺、活動、疼痛和足背動脈搏動情況，以防止足部骨筋膜室綜合征的發(fā)生。常規(guī)使用下肢墊抬高患肢20～30 cm，使患足高于心臟水平，足跟部墊棉墊，保持患足功能位(踝關節(jié)背伸90°，足尖向上)。早期(傷后72 h之內(nèi))局部予冰敷，以減少滲出及水泡形成，冰敷期間密切觀察患肢感覺反應，防止凍傷。遵醫(yī)囑使用消腫藥物：七葉皂苷鈉、20%甘露醇等。如果已出現(xiàn)水泡使用康惠爾透明貼，如水泡直徑>2 cm，可使用無菌注射器從水泡最低處抽出液體，保留水泡表皮，并保持干燥，待皮膚條件適宜手術要求再手術。指導患者練習股四頭肌、踝泵、足趾活動，以利靜脈血回流促進消腫。幫助患者制定練習計劃，并指導、督促其進行有效練習。向患者解釋傷后48～72 h為水腫高峰期，常會出現(xiàn)張力性水泡。而出現(xiàn)皮膚水泡是手術的禁忌證。取得患者合作，加強主動功能鍛煉，促進消腫。

2.1.4飲食指導飲食宜清淡的為主，配給適量蔬菜、雞蛋、豆腐、新鮮水果、煲魚湯、豬瘦肉等，忌食辛辣刺激肥膩食物，中后期予骨頭湯、雞湯和鮮魚湯，可增加骨折患者術后維生素AD，鈣及蛋白質(zhì)的補給。

2.2.5備皮 溫水洗腳，保持足踝部皮膚清潔，積極治療足癬。術前3 d用0.5%碘伏消毒足踝部并用無菌棉墊包扎。開放損傷患者立即進手術室常規(guī)處理開放傷口，應用TAT及抗生素等。

2.2術后護理

2.2.1體位術后患者取健側(cè)臥位或平臥位抬高患肢20～30 cm，患肢內(nèi)旋位，保持踝關節(jié)功能位，以促進血液回流，減輕肢體腫脹；同時防止切口受壓。

2.2.2基礎護理密切監(jiān)測生命體征變化，同時應密切觀察患肢末端皮膚色澤、溫度及足背動脈搏動和足趾活動情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2.3并發(fā)癥的預防及護理

2.3.1感染跟骨骨折術后感染比較常見，一旦發(fā)生，切口則難以愈合，嚴重會導致骨髓炎。預防及護理措施為嚴格遵守無菌操作，按抗生素使用原則預防使用抗生素，加強營養(yǎng)增強患者體質(zhì)，增強患者抗感染能力。術后充分引流，觀察切口滲液情況，密切觀察切口敷料有無滲血，一旦發(fā)現(xiàn)有滲血，立即予換藥，保持切口清潔干燥，同時密切觀察切口有無紅腫熱痛和滲血情況[4]。

2.3.2切口裂開預防及護理抬高患肢，促進血液回流，預防肢體腫脹，減輕皮膚張力。若條件許可，傷后盡早手術，最好在嚴重腫脹或張力性水泡出現(xiàn)前手術，如水泡已經(jīng)出現(xiàn)，則等待水泡消失后再手術。指導患者功能鍛煉時應循序漸進，防止切口裂開。

2.3.3足部疼痛及距下關節(jié)功能障礙預防及護理首先手術時要防止損傷，并盡可能解剖復位移位骨折。骨折固定牢固，可不用石膏固定，早期不負重進行功能鍛煉。密切觀察肢端感覺活動情況，發(fā)現(xiàn)異常應及時處理。

2.4功能鍛煉術后正確功能鍛煉有利于骨折愈合，恢復功能，預防肌肉萎縮，鍛煉原則為應循序漸進，進行康復訓練，不可快速、猛烈，主要以主動活動為主，被動活動為輔[5]。同時要考慮患者的軟組織損傷程度，骨折部位和類型，骨折內(nèi)固定的牢固性，患者運動能力，年齡及身體素質(zhì)等，制定個體化的康復訓練方法和運動量。麻醉恢復前予被動活動足趾，向心性按摩足、小腿至大腿，麻醉恢復后指導患者繼續(xù)進行下肢肌肉舒縮鍛煉及直腿抬高鍛煉，并指導其行踝關節(jié)伸屈鍛煉，并定期復查。術后4周后下床不負重活動，3個月后逐漸負重行走。

2.5出院指導對康復出院患者制定詳細的出院指導計劃書，內(nèi)容包括康復鍛煉的時機和方式、方法的選擇、康復鍛煉的注意事項、常見問題的處理，注明隨訪電話及人員的安排；及時了解患者康復訓練計劃落實情況并給予及時指導，以保證患者康復的連續(xù)性及有效性。

3　結(jié)　果

本組28例患者隨訪時間1年，28例30足中有1足出現(xiàn)切口皮膚淺層感染，3足出現(xiàn)切口皮緣張力性水泡，通過換藥處理愈合，最長愈合時間25 d。

4　討　論

跟骨作為人體中最大的跗骨，與人體負重及行走都密切相關。跟骨骨折的暴力較大，患者多為青壯年。跟骨骨折復雜多樣，采用手術復位植骨內(nèi)固定治療目的是恢復關節(jié)面的平整和跟骨外形，固定牢固。手術效果與手術技巧、術式選擇、內(nèi)固定材料及骨折類型均有一定關系。跟骨爆裂性骨折由于形變較大，均伴有不等量的骨缺損，復位后殘留后關節(jié)面下方及中央三角區(qū)空腔，會集聚為血凝塊，誘發(fā)感染，植骨不僅填充殘腔，也有利于骨修復。王冰等[6]報道，植骨材料選擇與切口愈合及骨折愈合有一定關系。自體植骨可以減少異體骨的組織學反應，骨誘導修復能力強，為首選植骨方案。由于軟組織與骨骼同時受到損傷，加之跟部外側(cè)血供不良，仍然會出現(xiàn)切口皮緣壞死、感染甚至內(nèi)固定板外露，因此，在減創(chuàng)性手術操作同時，對局部軟組織條件給予護理干預，完善術前準備，及時正確的術后康復護理、積極預防各種并發(fā)癥才能獲得理想的療效。因此良好的術前準備，精細的術中操作及科學的術后管理和康復鍛煉，是提高療效、減少并發(fā)癥、改善預后的重要保證。

[1]周健蘭.切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折26例康復護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(11)：98-99.

[2]Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to-mography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[3]周明霞.跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術后強化護理模式研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014，41(19)：3626-3628.

[4]高秀霞，呂鵬.一次性負壓引流瓶在跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2013，11(1)：46-47.

[5]杜偉，曹立海，孫開艷，等.外傷性跟骨骨折合并糖尿病病人的圍術期護理[J].護理研究，2010，24(10)：2673-2674.

[6]王冰，馬軍，朱裕成，等.跟骨爆裂骨折手術植骨固定近期療效臨床[J].實用骨科雜志，2011,17(3)：276-278.

(本文編輯劉學英)

Perioperative nursing of autologous bone grafting and internal fixation for calcaneus burst fracture

ZHUANG Qiao-hua，SUN Ting-fei,FU Xiao-yun，et al

(Suqian People′s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group,Suqian223800)

Objective:To discuss perioperative nusing methods of autologous bone grafting and internal fixation for calcaneus burst fracture.Methods:Whole course nursing interventions, from preoperative assessment, mental nursing and preoperative preparation to postoperative incision observation and treatment, drainage tube nursing, posture nursing and functional exercise, were provide for 28 cases of patients with 30 feet, who were treated in our orthopaedics department with autologous bone grafting and internal fixation from June 2011 to June 2014.Results:Among 30 feet of 28 patients, 1 foot got superficial incision infection, 3 feet has tension blister around incision, which healed after changing dressings, and the rest feet healed by first intension.Conclusion:Autologous bone grafting and internal fixation are effective treatments for calcaneus burst fracture, which may result in desirable clinical effects if combined with intensive perioperative nursing, complications-prevention measures and early functional exercise.

Calcaneus；Fracture；Bone graft；Nursing

2015-12-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.019

223800宿遷市江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院骨科

莊巧華：女，本科，主任護師

徐州醫(yī)學院自然科學基金課題(2012KJ12)；宿遷市社會發(fā)展支撐項目(S201309)