腹壁切口疝23例臨床分析

鄒平華 羅婷 胡帆

腹壁切口疝23例臨床分析

鄒平華 羅婷 胡帆

目的 探討腹壁切口疝的治療方法。方法 對23例腹壁切口疝臨床資料進行分析。結果 本組23例病例均順利完成腹壁切口疝修補術，無圍手術期死亡病例，術后有4例發生皮下脂肪液化、壞死，經換藥后治愈。術后隨訪6～24個月未見復發。結論 對于切口疝的手術治療應根據切口疝直徑大小選擇合適手術方式。

腹壁；切口疝

腹壁切口疝是指腹腔內器官或組織從腹部切口突出的疝，是腹部手術后常見的并發癥，其發生率高達5%～10%[1-2]。對于腹壁缺損直徑＞3.0cm以上僅行組織縫合修補，其術后復發率高，本研究自2010年起根據切口疝的直徑大小選擇相應的手術方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜豐縣人民醫院2010～2015年收治的腹壁切口疝患者23例，男15例，女8例；年齡41～75歲，平均年齡（68.3±6.0）歲。腹壁缺損直徑為2～12cm。右上腹經腹直肌切口15例，上腹部正中切口5例，腹直肌旁切口3例。術前經B型超聲和CT檢查并測量腹壁缺損大小。根據疝環最大徑，將＜3cm定為小切口疝，共6例，＞3cm，＜5cm定為大切口疝，共10例，＞5cm定為巨大切口疝，共7例。本組患者距上次手術均超過1年，并存在糖尿病8例，高血壓3例，慢性支氣管炎4例，冠心病2例。

1.2 術前準備 （1）術前合并糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、冠心病在圍手術期采取相應內科治療后各項指標恢復在正常范圍。（2）對于巨大切口疝患者為預防術后出現腹腔室隔綜合征，術前予腹帶加壓包扎使疝內容物還納腹腔，使患者適應術后腹腔內壓的升高。（3）由于巨大切口疝內容物可能為腸管，術中可能存在損傷腸管行腸切除、腸吻合及結腸造瘺，術前常規做好腸道準備。（4）術前常規留置胃管、導尿管。

1.3 治療方法 本組患者采取開放性切口疝修補20例，3例采取腹腔鏡下切口疝修補術。均采用氣管插管全身麻醉，目的是確保術中肌肉松弛。開放性切口疝修補術方法為麻醉成功后沿原切口梭形切開皮膚及皮下組織，切除原切口瘢痕組織，找到疝囊，并游離和松解疝囊周圍粘連，顯露疝環，對于直徑＜3cm的小切口疝，將疝囊推入腹腔后直接縫合并關閉疝環。對于直徑＞3cm的切口疝，繼續向疝環周邊游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙直至超過疝環的邊緣5cm以上，將疝囊推入腹腔，選擇“善釋”平片置于腹膜外，腹直肌后方，補片大小為完全覆蓋分離出的間隙，先用“3-0”微喬線將疝環與補片縫合1周，再用“3-0”微喬線將補片與腹直肌后鞘縫合1圈，完成縫合后必須保持補片平整，無皺縮卷曲，補片上放置腦室引流管，在切口下方或側下方另戳孔引出，予1號微喬線連續縫合腹外斜肌腱膜。對于巨大腹壁切口疝無法縫合腹外斜肌腱膜則放棄縫合腹外斜肌腱膜，直接予“4-0”微喬線縫合皮下組織及皮膚。對于巨大切口疝無法將疝囊回納至腹腔患者，則先切開疝囊，將疝囊內容物與疝囊分離后放回腹腔，再用“3-0”微喬線連續縫合疝囊將疝囊關閉。近一年來本院開展了3例腹腔鏡下切口疝修補術（IPOM）。選用的補片為柯惠醫療生產的復絲聚酯復合補片。患者取仰臥位，全身麻醉成功后，第一穿刺孔在切口疝對側腋前線，予1個12mmTrocar在直視的條件下穿刺，置入腹腔鏡后建立氣腹，氣腹壓力為12～15mmHg，第1個Trocar兩側各行1個5mm Trocar穿刺放置操作器械。電凝鉤分離腹壁缺損周圍的粘連，測量出腹壁缺損大小及畫出相應的腹壁皮膚區域，補片的大小為超出皮膚區域3.0cm以上，補片四角預留置縫線。不易吸收尼龍縫線間斷縫合關閉腹壁缺損，補片折疊后放置于腹腔內，鋪平在腹壁缺損處避免卷曲[3]。用鉤針將補片四角預先留置縫線勾出腹壁外打結固定，再用疝螺旋釘合器將補片固定于腹壁上，避免補片移位。檢查腹壁戳孔處無出血后拔出Trocar，放氣干凈后縫合切口。

2 結果

本組23例病例均順利完成腹壁切口疝修補術，無圍手術期死亡病例，術后有4例發生皮下脂肪液化、壞死，經換藥后治愈。術后隨訪6～24個月未見復發。

3 討論

由于糖尿病患者的增多及人口老齡化，腹壁切口疝的發生率有逐漸增多的趨勢。產生腹壁切口疝的原因較多，但主要與切口感染有密切關系[4]，特別是糖尿病患者發生切口感染后切口疝形成的概率極高。另外術者縫合技巧，術后患者營養不良也是產生腹壁切口疝的重要原因。切口疝一旦發生沒有自愈可能，唯一能治愈的方法就是手術治療。切口無感染史的患者宜在切口愈合半年以后才能手術治療，切口有感染史的患者應在感染控制和切口愈合后1年以上才能手術治療。腹壁切口疝的手術方式的選擇，本研究認為對于切口疝疝環直徑＜3cm者采取直接縫合關閉疝環即可，因為小切口疝直接縫合沒有張力符合人體自然的解剖結構，術后愈合正常，節省患者的住院費用和避免過度醫療。對于直徑＞3cm的切口疝直接縫合則會產生張力致術后復發，目前最常用的是人工合成材料修補，本研究均采用北京天助暢運科技公司生產的“善釋”聚丙烯平片補片，常規不切開疝囊而僅將疝囊回納，同時將補片置于腹壁肌層后，術后利用腹內壓使補片緊貼于后腹壁上，并上置腦室引流管，持續負壓吸引，將術中液化的脂肪吸出切口，有效的防止切口裂開和感染的發生，促使切口一期愈合。術中使用可吸收微喬線縫合避免絲線存在異物排斥反應。使用的腦室引流管為柔軟硅膠管，對組織刺激小。疝內容物與疝囊粘連或者當疝內容物較多時無法將疝囊推回至腹腔時，須將疝囊切開，分離疝內容物與疝囊粘連后將疝內容物回納至腹腔。分離的過程中如果不慎分破腸管，須停止切口疝修補術。視損傷不同的腸管采取不同的措施。如分破小腸行小腸修補術后4周再行切口疝修補術，如結腸破損則必須待6個月后再行切口疝修補術。

直徑＞5cm切口疝，腹壁肌肉向切口疝兩側移動，且肌肉、肌筋膜出現不同程度萎縮。由于存在這種病理解剖結構，腹壁的完整性必然喪失，致使腹腔內容量減少，腹腔內壓力亦下降。術中還納疝內容物且將腹壁缺損直接縫合關閉，會引起腹腔內壓力急劇升高。膈肌下降運動受到限制，胸腔內負壓減低，回心血流量受阻減少，心肺負擔加重，易發生腹腔室隔綜合征[5]。嚴重者可出現患者心肺功能衰竭，甚至死亡。因此切口疝直徑＞5cm的患者術前使用腹帶加壓包扎的方法提高腹內壓是完全必要的。

目前對切口疝的手術治療還可以采用腹腔鏡下腹壁切口疝修補術，腹腔鏡的優勢目前已達成共識，創傷小，術后恢復快[6]。由于行腹腔鏡下切口疝修補不須切開切口疝腹壁，避免了破壞原有的腹壁結構，使原有的腹壁強度沒有減弱。修補術后由于腹腔壓力均勻地分在整個補片上，切口疝不易復發，因此腹腔鏡下切口疝修補術在切口疝治療中優勢明顯[7]。但行腹腔鏡下腹壁切口疝修補術時需注意在補片上預制縫線不要穿透親水薄膜及放置補片時將親水薄膜的一面朝向腹腔內，避免引起可怕的腹腔粘連[8]。雖然腹腔鏡的優勢明顯，但并不是所有患者都適合行腹腔鏡下腹壁切口疝修補術，對于切口疝直徑＞10cm，或者切口疝腹腔內粘連嚴重時不宜行腹腔鏡下腹壁切口疝修補術[9]。因為切口疝直徑＞10cm閉合疝環較困難，且腹壁多余皮膚整形困難。切口疝腹腔內粘連嚴重時損傷腸管，發生腸瘺的風險明顯加大。由于腹腔內的復合補片價格昂貴，在基層醫院選擇手術對象時也是一個重要的考慮因素。不管是行開放性切口疝修補術還是行腹腔鏡下切口疝修補術，均需消除腹內壓增高的因素以及術后腹帶固定3個月以上，避免術后切口疝復發[10]。

通過分析本組病例后可以認為，采取以下預防措施可以有效的減少腹壁切口疝形成。（1）在切口設計上，能不用經腹直肌和腹直肌旁切口盡量不用。經腹直肌和腹直肌旁切口對所有橫行走向的腹壁各層肌肉、筋膜，腱膜等組織均會切斷，切口縫合后受到橫向牽引力即容易撕裂。橫向切口由于橫行走向的腹壁各層肌肉、筋膜，腱膜無破壞，切口縫合后張力降低，對切口損傷較少。（2）充分保持麻醉狀態良好，致使肌肉松弛，縫合時切口無張力。按腹壁解剖層次縫合切口，防止形成腔隙。如果縫合技巧欠佳形成死腔，則易形成腔隙積液合并感染。（3）使用高頻電刀產生的高溫可使脂肪液化，所以對高頻電刀功率不宜過大。肥胖患者及糖尿病患者皮下脂肪層常規放置橡膠引流管，并且持續負壓吸引，將液化的脂肪吸出切口外，防止脂肪液化致皮下積液，皮下積液可使切口內的細菌獲取充足的營養，引起切口感染。（4）對擇期手術患者，在圍手術期，對糖尿病、心肺功能及肝腎功能障礙積極治療，病情穩定后再行手術。重視圍手術期患者的營養支持治療，使患者切口愈合能力加強。（5）術前術后如出現腹脹，排尿困難，咳嗽須積極治療，以免腹脹，排尿困難，咳嗽致腹內壓增高形成切口疝。術后常規使用腹帶可減輕切口壓力，預防切口疝形成。

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[2] 唐建雄.腹壁切口疝診斷和治療中值得注意的幾個問題[J].中國實用外科，2008，28（12）：1012-1014.

[3] 王二欣，解剛強，常去濤.腹腔鏡下腹壁切口疝治療體會[J].中國醫學創新，2010，7（26）：173-174.

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[7] 陳文海.腹壁切口疝的外科治療[J].當代醫學，2010，16（16）：103-104.

[8] 樊林，廖新華，車向明.腹壁切口疝手術方式的選擇[J].中華疝和腹壁外科（電子版），2013，7（3）：7-9.

[9] 陳秉魁，張建國.腹壁切口疝無張力修補24例臨床體會[J].中華疝和腹壁外科（電子版），2011，5(1):57-59.

[10] 廖新華，樊林，車向明.切口疝術后并發癥的預防與處理[J].中華疝和腹壁外科（電子版），2013，7（3）：12-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.054

江西 336300 宜豐縣人民醫院 （鄒平華 羅婷 胡帆）