自身免疫性肝炎17例臨床分析

梁德嬌 梁列新 張法燦

(廣西壯族自治區人民醫院消化內科，南寧市 530021，E-mail：joyde_liang@163.com)

臨床創新

自身免疫性肝炎17例臨床分析

梁德嬌 梁列新 張法燦

(廣西壯族自治區人民醫院消化內科，南寧市 530021，E-mail：joyde_liang@163.com)

目的 探討自身免疫性肝炎(AIH)的臨床特點。方法 對17例AIH患者的發病情況、臨床癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查、組織病理學及診療經過等進行回顧性分析。結果 AIH患者男女比例為1 ∶4.7；發病高峰年齡為50～59歲，慢性起病15例，急性起病2例。臨床癥狀缺乏特異性，以納差、乏力、體重減輕常見；實驗室檢查可有肝功能異常表現及γ球蛋白或IgG異常，特異性較高的免疫學指標陽性率低；影像學檢查可有肝硬化、脾大、腹水表現。10例患者給予免疫抑制劑治療，緩解6例，不完全應答2例，無應答1例，失訪1例。結論 AIH多見于女性，缺乏典型臨床癥狀體征及生化、免疫學和組織學特征，誤診率較高。臨床醫師需結合患者癥狀體征及相關檢查結果進行綜合評估，以期早診斷、早治療。

自身免疫性肝炎；臨床表現；診斷；治療；臨床分析

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種原因未明，由免疫介導的慢性復發性肝炎，女性多發，各年齡段均可發病，以反復轉氨酶升高、自身抗體陽性、高丙種球蛋白血癥等為特點；組織上典型表現為界面性肝炎、匯管區和小葉內淋巴漿細胞浸潤、延伸運動、肝細胞玫瑰花樣改變[1-3]。自20世紀60年代起，關于AIH治療的研究相繼開展，并證實了糖皮質激素單獨或聯合硫唑嘌呤治療該病有效，且逐漸成為標準療法，AIH成為第一個可經過藥物治療延長壽命的肝病。由于AIH缺乏高度特異性的臨床、實驗室檢查、組織學特征，其診斷仍存在一定的難度[4]，特別是對醫療條件較差的欠發達地區。本研究對2007年1月至2015年12月在我院住院治療的AIH患者的臨床資料進行回顧性分析，以期對臨床醫生加深對AIH的了解、完善診治思維有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組AIH患者17例，診斷符合國際AIH小組1999年修訂的AIH評分系統的確診標準[5]。排除標準：(1)各項肝炎病毒標志物陽性；(2)發病前有特殊藥物服用史，且與發病有一定關系；(3)長期嗜酒者；(4)具有明確的其他肝病基礎，如肝吸蟲病、脂肪性肝炎、其他自身免疫性肝病、代謝性肝病等。

1.2 方法 對患者的臨床資料進行分析：(1)流行病學：性別比例、年齡、既往史、合并其他慢性病情況及既往診治經過；(2)臨床表現：如主訴、臨床癥狀體征；(3)實驗室檢查：血液生化、糞寄生蟲、病毒學、血沉、免疫球蛋白、自身抗體等；(4)其他輔助檢查：B超、CT、MR、肝組織活檢等；(5)治療經過及療效判定。

2 結 果

2.1 患者一般情況 AIH患者17例，其中女14例，男3例，男女比例1 ∶4.7；發病高峰年齡為50～59歲，年齡14～74(49.5±16.5)歲；慢性起病15例(88.2%)，急性起病2例(11.8%)。

2.2 臨床癥狀、體征 患者的臨床癥狀體征缺乏特異性，主要表現依次為乏力(76.5%)、納差(76.5%)、體重減輕(58.8%)、黃疸(47.1%)、關節腫痛(35.3%)，皮膚瘙癢、發熱(23.5%)，口干(17.6%)，皮疹、腹水(11.8%)，眼干、少尿、肝大、脾大(5.9%)。

2.3 輔助檢查 (1) 實驗室檢查： 17例AIH患者大多數出現肝功能異常，以轉氨酶升高為主，AST異常15例，ALT異常11例；膽紅素輕度升高8例，其中以直接膽紅素為主；γ-球蛋白或 IgG異常11例；血沉增快9例。自身抗體檢測發現本組患者多種自身抗體陽性，其中抗核抗體陽性12例，以顆粒型、均質型為主，抗平滑肌抗體陽性3例，核周型抗中性粒細胞胞漿抗體陽性3例，抗線粒體抗體陽性1例；多數患者的抗體滴度高于1 ∶100，少部分患者抗體滴度小于1 ∶100。(2) 影像學檢查： 本組有9例患者行腹部CT檢查，14例患者行腹部B超檢查，發現肝硬化、脾大、腹水3例，僅有脾大4例，其余無特異性發現。有1例患者行唾液腺CT檢查發現雙側唾液腺攝取功能減低接近無功能，排泌功能障礙，該患者合并干燥綜合征。所有患者均未發現膽道梗阻、腫瘤等改變。(3) 組織病理學： 本組有11例患者行肝組織穿刺活檢術，病理檢查顯示肝臟組織改變呈多樣，輕者僅表現為肝細胞水腫、氣球樣變、脂肪樣變，重者出現纖維化形成、重度碎屑樣壞死，其中2例患者表現為典型的界面性肝炎，6例發現大量淋巴細胞或漿細胞浸潤。

2.4 合并其他慢性疾病 本組有7例患者合并1種或1種以上的其他慢性病，合并2型糖尿病3例，其中合并干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、高血壓病各2例，合并陣發性睡眠性血紅蛋白尿、多發性肌炎、慢性腎功能不全各1例。此類患者均是以其他慢性病為首診，經過多次復診或轉診、檢查最終才確診為AIH。

2.5 診治經過 本組患者大多數為轉診病人，轉診率高達82.4%，有5例患者經3家基層醫院診治均未確診，4例經2家基層醫院診治未確診，5例經1家基層醫院診治未確診；本院誤診3例，誤診為藥物性肝炎1例，肝吸蟲病1例，酒精性肝病1例。

本組有6例患者單用潑尼松治療，其中4例緩解，1例不完全應答，1例無應答； 3例予潑尼松聯合硫唑嘌呤治療，其中2例緩解，1例不完全應答； 1例予潑尼松+甲氨蝶呤+羥氯喹聯合治療，起初療效尚可，因未規律隨診后病情變化情況未知；其余7例患者拒絕用激素及免疫抑制劑治療，給予對癥、支持等治療后癥狀好轉出院，出院后未規律隨診。本組患者長期隨診率低，僅2例隨診期≥2年以上。

3 討 論

本文結果顯示AIH可發生于任何年齡段，男女比例為1 ∶4.7，這與其他文獻報告相近[6-7]。有文獻報告AIH男性患者預后更差，更易發展為肝癌[8]。但也有研究發現女性患者死亡率更高[9]。Hoeroldt等[10]研究發現AIH患者的預后及死亡率與性別無關。本組男性患者3例，合并肝硬化1例，女性患者14例，合并肝硬化4例；均未發現癌變傾向。但因本組病例數少，尚不能得出有意義的結論，性別對AIH患者預后的影響仍需進一步觀察。

臨床上約50%的AIH患者隱匿起病，臨床癥狀缺乏特異性，輕者無癥狀，重者可表現為急性肝衰竭；較常見的癥狀為乏力、食欲減退、皮疹、關節痛、體重減輕等[11]。本組患者以乏力、納差最常見，體重減輕次之，因癥狀體征不典型導致誤診而轉診率高達82.4%，說明臨床診斷AIH有一定難度。AIH常合并其他自身免疫性疾病[12]。本組患者有7例合并≥1種的其他慢性病，均以其他慢性病為首診，經多次復診、轉診及檢查最終才確診為AIH。因此，當患者以其他常見慢性病首診時，尤其是以肝外自身免疫性疾病而出現肝功能異常時，應進一步排查AIH。

AIH患者實驗室檢查以反復轉氨酶升高、自身抗體陽性、高丙種球蛋白血癥等為特點，伴或不伴高膽紅素血癥[6，13]。本組大部分患者轉氨酶升高，多伴有膽紅素輕度升高，以直接膽紅素為主，也有少部分患者同時出現ALP增高，但行磁共振胰膽管成像已排除膽道疾病，提示AIH患者也可能有膽汁淤積表現。但是這些生化改變并不具有特異性，也不能準確反映病情嚴重程度[14]。IgG、γ-球蛋白升高是AIH的特征性改變，通常較正常值最高上限升高1～2倍；IgM可正常或輕度升高，治療后可恢復，IgA正常或下降[6-7]。本研究中，64.7%的患者出現輕至中度血清IgG增高或γ-球蛋白異常，部分患者IgM輕度升高，與上述報告相符。但是，部分患者出現IgA輕度升高，與報告不一致，此類患者血清IgA波動較大，且與AIH病情是否活動無關。因此，血清IgA水平變化是否與AIH有關，值得進一步觀察。

本組17例患者中有9例血沉升高，并且多伴有高丙種球蛋白血癥及轉氨酶、膽紅素水平升高，這提示患者可能處于疾病活動期。有文獻報告，血沉對判斷自身免疫性疾病病情活動程度有重要參考價值[15]，對AIH診斷及病情預測亦有一定價值[16]。因此，對于轉氨酶升高、血沉增快患者，在排除其他原因所致外，應考慮AIH的可能。

本組有12例患者抗核抗體陽性，大部分為均質型和顆粒型，多數患者的抗體滴度高于1 ∶100，少部分患者抗體滴度低于1 ∶100，提示低滴度的抗核抗體不能排除AIH可能。成年人自身抗體滴度≥1 ∶40即為陽性，兒童血清抗核抗體、抗線粒體抗體滴度≥1 ∶20，或抗肝腎微粒體抗體1抗體滴度≥1 ∶10即有臨床意義[1，5，17]。因此，對于臨床疑診為AIH患者，如自身抗體滴度低，應重復檢測和動態觀察，必要時尋求其他手段以完善AIH的診斷。

肝組織活檢是診斷AIH的方法之一，可排除其他肝臟疾病，同時可評估肝纖維化程度[1，18]。本文有2例患者肝組織病理檢查發現有較典型的界面性肝炎，其余患者表現均不典型。據報道，即使有典型的病理改變，對AIH診斷也沒有特異性，該表現也可見于其他慢性炎癥性肝病[19-20]，具有典型血清生化學改變、特異性自身抗體陽性，并且有相應臨床癥狀患者，肝臟穿刺活檢并非必須[21]。AIH患者免疫抑制治療停藥前最好復查肝穿刺組織活檢，確定達到組織學緩解后再考慮停藥，因為即使血清生化學完全正常者，仍可能存在持續的肝炎活動[14]。因此，對于臨床診斷困難，或需要對病情及治療效果進行評估時，仍有必要進行肝組織活檢。

單獨使用高劑量糖皮質激素或糖皮質激素聯合硫唑嘌呤是誘導AIH緩解的標準治療方案[6，22]。本組17例患者，有的患者給予激素或免疫抑制治療后病情好轉，但患者治療依從性較差，定期隨診率較低，所以未能評估各治療方案對患者長期預后的影響，這是本研究的不足。

綜上所述，AIH患者多見于女性，發病高峰年齡50～59歲，常合并其他慢性病及自身免疫性疾病，缺乏典型臨床癥狀、血液生化及影像學指標，特異性較高的免疫學指標陽性率低，導致轉診率、誤診率較高。因此，臨床醫生需提高對AIH的認識，對可疑患者進行全面檢查，爭取早期診斷、早期治療，同時提高患者的治療依從性。

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梁德嬌(1989～)，女，在讀碩士研究生，住院醫師，研究方向：消化內科。

張法燦(1958～)，男，碩士，主任醫師，研究方向：消化內科，E-mail：zhangfacan@126.com。

R 575.1

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0253-4304(2016)09-1291-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.30

2016-03-14

2016-06-24)