高月平治療圍絕經期崩漏的經驗

胡興霞

210000　南京中醫藥大學臨床醫學院[胡興霞(碩士研究生)]

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高月平治療圍絕經期崩漏的經驗

胡興霞

210000南京中醫藥大學臨床醫學院[胡興霞(碩士研究生)]

【摘要】高月平教授認為圍絕經期崩漏發病機理是脾腎氣虛為本，兼有肝失疏泄，病理產物與致病因素虛熱、血瘀為標，治療中應注重標本兼顧，補益脾腎之氣，固沖止血，疏肝養肝，兼顧化瘀與清熱，方用舉元煎合四草湯加減，臨床療效明顯，值得臨床推廣及運用。

【關鍵詞】圍絕經期崩漏；名醫經驗；舉元煎；四草湯

高月平是南京中醫藥大學教授，碩士研究生導師，長期從事婦科臨床工作與教學工作，擅長治療婦科經、帶、胎、產及疑難雜癥等病,特別在月經不調、盆腔炎、子宮內膜異位癥、不孕癥等領域有獨特方法及經驗。筆者有幸成為高月平老師弟子,在跟隨其學習期間，觀察到導師對圍絕經期崩漏治療見解獨到，治療本病效果明顯，現歸納總結如下。

圍絕經期的崩漏臨床表現為出血量大、出血時間長或量少淋漓不盡，該病長時間出血易引起頭暈、乏力、情緒低落或煩躁，嚴重影響患者的工作和生活質量，給患者身心造成巨大壓力，甚至引起繼發性失血、感染等，且難治愈、易復發，實屬婦科疑難病癥。因此，采取有效治療方法以止血與防治復發對提高生活質量有重要意義。

1病因病機的認識

1.1脾腎氣虛為本，兼肝失疏泄

高教授認為圍絕經期崩漏發病多與脾腎氣虛密切相關[1]，女性圍絕經期正值七七之年，腎氣漸衰，“任脈虛，太沖脈衰，天癸竭”，臟腑功能日益衰退。腎氣虛衰，經血虧虛，伴思慮或勞極傷脾，中氣不足，加之崩淋日久，氣隨血耗，氣血日虧，臟腑失于濡養，以致腎失封藏，脾不統血。脾是后天之根本，脾氣虛，脾不能統攝血液，則子宮之血不按期蓄溢而行；腎為先天之本，腎氣虛，沖任不固精血失守，二者氣虛導致經血非時暴下不止或淋漓不盡。正如《古今醫統》云：“中年已上人，及高年嫠婦，多是憂慮過度，氣血俱虛。”《萬氏婦人科·卷之一》載有：“婦人崩中之病皆因中氣虛，不能斂其血……故今經血暴下而成崩中，崩久不止，遂成漏下。”又因肝腎同源，當失血日久，腎精與陰血的不足往往導致肝失于滋養，水不涵木，而見肝氣郁結，加之長期月經失調等帶來的精神、生活壓力，使肝的疏泄功能失調，絕大多數病人會產生情緒失調，嚴重者有抑郁傾向等表現。

1.2虛熱、血瘀為標

高教授認為氣虛無力推動血行，血行不暢在脈中凝結，氣虛血行無力而成瘀，瘀血阻塞胞絡胞宮,加重氣血運行障礙,致血涌絡破,不得循常道而外溢，“離經之血便是瘀”，故生為瘀血，月經色暗，有血塊。如《千金藥方》：“瘀結占據血室，而致血不歸經”，《血證論》云：“凡離經之血……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”若瘀血不能去，則影響新血的歸經，導致反復陰道出血，血瘀既是崩漏的病理產物，又是重要的致病因素。出血過多，陰液耗傷，可因陰血虛而生內熱，此種虛熱又可迫血妄行。因此崩漏發病機理主要以脾腎兩虛為本，兼有肝失疏泄，而以血瘀、血熱為標。

2辨治思路

2.1補養先后天之本為主

臨床癥見經血非時而下,量多數天，后淋漓不盡,色淡，質薄，血塊多，血塊下后腹痛無明顯緩解，可伴有氣短，或精神欠佳,或面色萎黃,或手足不溫,或飲食不佳，舌質淡胖紫黯,苔薄白，脈細沉澀。治當益氣固沖、健脾補腎止血，方用舉元煎加減。高教授認為“治病必求于本”，血崩時大多為脾不統血，故血走而崩，治則補脾攝血為主，若久崩久漏，其病機主要是腎失閉藏，沖任不固所致，治則應重滋腎補腎以固攝精血。治療主要是益氣健脾，充后天補先天，助氣血之生化以固沖。婦女以血為本，而氣與血相互資生，息息相關，其中又以氣為本，治療時加入氣分藥可以起推動作用，氣帥血行，還可以醒脾悅胃，生化之源充盈則易于康復。補脾氣常用藥物如黨參、黃芪、升麻、白術、茯苓、山藥等，補腎氣常用藥物如杜仲、續斷、枸杞子，二者用藥均以柔為貴；攝經血、固沖任常用煅龍骨、牡蠣等重鎮之品。

2.2化瘀、清熱祛除病理產物、致病因素

高教授認為瘀血證臨床易忽視，故臨證時應仔細辨證，其診斷要點有陣發性大出血或出血有大血塊排出。圍絕經崩漏是一個證型錯雜、病程偏長的病種，血瘀、虛熱可單獨存在，也可陰虛血熱夾瘀，一般采取滋陰清熱化瘀之法，也可血瘀血熱為主，則以清熱化瘀為主法。高教授治療崩漏有瘀血者善用四草湯加減[2]，方中馬鞭草清熱利濕，化瘀止血；鹿銜草清熱止血，祛風濕；茜草化瘀止血；益母草祛瘀生新，以達化瘀止血之功，且止血不留瘀，化瘀不傷正。依據藥理報道，其中馬鞭草、益母草具有興奮子宮、促進子宮收縮的作用，鹿銜草、茜草具有抗菌消炎、抑制纖維蛋白溶解酶活性的作用[3]；輔以地榆炭、失笑散、炒川斷、仙鶴草化瘀止血，不傷正。陰虛而熱者使用生地黃、女貞子、旱蓮草等滋陰清熱，防燥之品。高教授認為若熱勢較甚，陰虛不明顯者可用黃芩、黃柏，雖然二者是辛熱之品，聯合少量用藥可清血分之熱。若虛火上擾心神，有失眠、心煩、多夢者可加酸棗仁、茯神、阿膠等以養心安神。

2.3兼疏肝養肝

高教授在治療更年期崩漏時時刻考慮該階段女性雌激素水平變化較為明顯, 易伴有抑郁、焦慮等不良心理情緒，甚至嚴重者出現抑郁癥狀, 再加上生理上產生的多種不適感, 嚴重影響患者的生活質量[4]。所以在治療中靈活運用舒暢肝氣，調暢氣機的治則法則，具體用藥上并不主張使用柴胡、陳皮、沉香、香附等疏肝行氣作用強的辛燥之品，防止過耗傷肝陰，而反傷陰血，喜用一些養血柔肝的藥物，如白芍、熟地、枸杞子、佛手片、玫瑰花等，滋水以涵木，以防傷血之弊。

3病案舉例

患者，女，48歲,因陰道不規則出血旬余未凈，于2014年5月26日初診。患者近一年來月經愆期，周期1～3月余不等，經期20～30余天，末次月經2014年5月2日，量多4日后轉淋漓不盡至今未凈，色紫暗，有血塊，腹痛時作，伴神疲乏力、頭昏，納差，大便稀溏，舌淡胖紫暗，苔薄白，脈細弱，查血β-HCG陰性，婦科B型超聲提示子宮、附件未見異常，現代醫學診斷：異常子宮出血；中醫診斷：崩漏。證型：氣虛夾瘀，沖任失調，治療以益氣化瘀、固沖止血，方用舉元煎合四草湯加減。處方：黨參15 g、炙黃芪15 g、炒白術15 g、炙升麻6 g、馬鞭草30 g、鹿銜草30 g、茜草15 g、益母草30 g、失笑散包煎20 g、炒川斷10 g、仙鶴草15 g、地榆炭10 g,7劑，水煎服，每天1劑。

2014年6月2日二診：患者服藥后陰道仍少量出血，色淡，質稀，但血塊已去，腹痛隱隱較前好轉，大便溏，神疲欠佳，舌淡胖，苔薄白，脈細。患者瘀血已去，脾虛氣弱仍存，治療以健脾益氣、固沖止血，具體用藥：黨參15 g、炙黃芪15 g、淮山藥20 g、炒白術15 g、砂仁后下3 g、烏賊骨30 g、阿膠珠10 g、地榆炭10 g、仙鶴草15 g,7劑后血止。

按此患者陰道不規則出血，色紫暗，有血塊，乃血瘀之象，圍絕經期婦女腎氣漸衰，氣虛不足以推動精血上榮頭目、布散四肢，故見乏力頭暈，脾氣虛不能運化水谷精微而見納差、大便稀溏，舌淡胖紫暗乃氣虛血瘀之癥。故治療應益氣化瘀，固沖止血，選方舉元煎扶脾守中而助攝血，重用四草湯、失笑散活血化瘀，佐以仙鶴草、地榆炭化瘀止血，散中有收。二診時瘀血漸化，正氣仍虛，治療力專扶正健脾固沖而止血，去活血化瘀之品，加用補腎收斂止血之烏賊骨，醒脾合胃理氣之砂仁，使補而不滯。

4討論

圍絕經期崩漏病因病機復雜，虛中夾實，主要因氣虛致沖任失調，治病首要先辨證，辨證要點以出血量、色、質及有無血塊為主，結合全身癥狀，治療上健脾補腎疏肝，三者不可缺一，同時有瘀血者兼化瘀止血，有虛熱者需滋陰清熱，隨證治之，臨癥加減。治療時若出現止血效果不佳，則需要考慮辨證是否準確，是否出現多臟腑受累的情況，用藥是否妥當等[5]。若合并感染、出血過多重度貧血或有惡變傾向者，需中西醫結合治療，不可延誤病情。通過仔細地辨證論治，合理地用藥，均可奏止血之功。

參考文獻

[1]高月平.辨證治療更年期功血32例[J].南京中醫藥學報,1993,9(4):52-52.

[2]何怡明,談勇. 加味四草湯治療青春期崩漏舉隅[J]. 南京中醫藥大學學報,2003,19(5):306-307.

[3]高月平. 安環止血湯治療宮環出血臨床研究[J]. 實用中醫藥雜志,2008,24(12):755-756.

[4]寧俠.益氣升陽法治療抑郁癥驗案3則[J]. 江蘇中醫藥,2011,43(11):47-49.

[5]趙穎,廖慧慧,史云.張玉珍教授從虛、熱、瘀論治婦科血證的經驗[J].環球中醫藥,2015,8(7):783-785.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-23)

【中圖分類號】R271.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.024

作者簡介:胡興霞(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合婦科月經病。E-mail:huxingxia1989@126.com