腎絞痛臨床診斷的進展

張煥濤 夏昕暉

腎絞痛臨床診斷的進展

張煥濤 夏昕暉

腎絞痛是泌尿外科常見的急癥，腎絞痛是由阻塞輸尿管的結石導致一系列的臨床表現。腎絞痛的診斷取決于患者的臨床癥狀和影像學檢查，甚至認為腎絞痛診斷代表一個放射診斷。超聲及計算機斷層掃描（CT）在腎絞痛診斷上有著重要的應用價值。在本文中，回顧了腎絞痛的流行病學、臨床管理、放射診斷和輸尿管結石病的臨床管理。

腎絞痛；尿石癥；臨床診斷；影像學檢查

急性腎絞痛大多由輸尿管結石梗阻所致，早期診斷和治療有利于減少并發癥，若長期尿路梗阻，將會有腎功能惡化和感染伴有膿毒性休克的風險。大多數腎絞痛患者均可在門診解痙對癥治療后緩解疼痛，或者行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療而治愈。但部分患者解痙、鎮痛治療后效果不佳，甚至疼痛反復發作，稱為頑固性腎絞痛[1]。影像學檢查在腎絞痛的臨床診斷中起著重要的作用，確定尿石癥，評估尿結石自發驅逐的概率和鑒別診斷。目前臨床診斷選項包括超聲，尿路平片（KUB），靜脈尿路造影(IVU)，計算機斷層掃描(CT)和磁共振水成像(MRI)。影像學檢查使醫務人員擇優治療，如藥物治療，體外碎石術，經輸尿管鏡碎石取石術或經皮腎鏡取石術等。由于某些原因尿石癥患者治療前、后在接受影像檢查時結石復發，在整個醫療過程中需要重復一次或兩次這個檢查過程。近期一項研究顯示，只有2%的CT使用劑量低于3毫西弗(mSv)[2]。在人口累積效應的劑量統計下，平均年齡40歲為對輻射敏感的謹慎年齡[3-4]。因此，歐洲泌尿外科協會建議超聲作為第一個成像應用于腎絞痛診斷。影像學檢查在實施治療后仍能決定是否維持目前治療或更改醫療方案。本文的目的是討論為腎絞痛患者提供低輻射、快速和低成本效益的臨床診斷。

1 流行病學

我國尿石癥發病率是1%～5%，南方高達5%～10%，年新發病率為150～200/10萬人，尿石癥的復發率為50%[5]。腎絞痛是輸尿管結石最常見的并發癥，年新發生率為0.9～3/1000居民[6]。尿石癥的峰值發生在20～60歲之間，40～60歲的男性發病率最高[7]。一項為期5年的長期調查結果顯示，男女尿石癥發生比例縮小從1.7︰1到1.3︰1[8]。根據不同地理和季節性因素，高發病率在溫暖的氣候和夏季[9]。據估計，多達12%的男性和6%的女性一生中會經歷一個或多個腎絞痛，1/4有腎絞痛家族史的腎絞痛患者，比其他人至少增加3個尿石癥風險[10]。尿石癥的治療根據結石的大小和位置，驅逐可能需要幾個小時甚至幾周，一段時間的連續梗阻可能發生疼痛。有些結石不能被自然驅除，保守治療后還需要行尿路干預，治愈后結石和腎絞痛復發也是常見的。

2 臨床管理

急性腎絞痛的特點是難以忍受的、突發的陣發性劇痛，而慢性輸尿管梗阻則很少發生劇烈疼痛。當上尿路梗阻持續得不到緩解時，將會發生一系列病理生理改變[11]。典型臨床表現主要是陣發的、沿著輸尿管行徑放射、劇烈難忍的疼痛。常伴有惡心、嘔吐或少尿。一項統計表明，典型的腰腹部疼痛伴有血尿，臨床診斷可能是腎絞痛，但由于影像檢查不嚴格，導致約有90%的腎絞痛患者無明顯的影像結果證實[12]。然而，目前大多數的指南表明需要典型的影像證實，排除其他病因，證實是由輸尿管結石病導致的腎絞痛。干預尿路治療是次要選擇，在其2周的保守治療內，＜5mm的尿結石自發驅逐的概率為65%，5～10mm的尿結石自發驅除的概率為47%[13]。不管尿結石的位置如何，當自發驅逐了4～6周，仍沒排出尿路，表明需要干預尿路治療，否則可能會引起急性腎功能衰竭、阻塞性腎盂腎炎、敗血癥等一系列并發癥[6]。

3 影像學檢查

B超：超聲波檢查簡單、經濟。了解尿結石以及上尿路擴張程度，有助于了解腎實質和集合系統。結石被確定為高回聲后集中聲影。尿結石＜5mm或位于中下段的輸尿管難以看到。B超檢測尿石癥需要先擴張輸尿管，在腎絞痛初始階段結石測定往往是陰性的。正確的水合作用可以使患者的尿路膨脹和足夠充盈膀胱，因此，提高遠端輸尿管擴張，更有利于結石的觀察[14]。但受到腸道內容物的影響，B超檢查診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低，但目前認為是腎絞痛發作時的首選診斷。

尿路平片（KUB）：最快的方式辨別尿鈣結石病。約90%的尿結石X線陽性結石，KUB的敏感性和特異性分別為45%～59%和71%～77%。KUB的劣勢在于腸道和骨骼結構重疊。尤其位于中下段輸尿管低且＜4mm的結石，其敏感性較低。另一劣勢在于難以區分尿路結石和其他腹部鈣化物質如靜脈結石或血管鈣化。因此，目前建議其和CT或者B超聯合診斷腎絞痛[15]。

靜脈尿路造影（IVU）：IVU價值體現在了解尿路的解剖結構和確定結石的位置，確定輸尿管擴張及梗阻程度。與CT對IVU的敏感度對尿結石的檢測更安全、快速、經濟。但IVU對于尿酸鹽結石的診斷欠佳；在腎絞痛發作期間，由于血管痙攣的影響，腎小球濾過率降低，從而可能會出現尿路不顯影，同時造影劑可能會造成腎功能損害，因此，不推薦IVU作為腎絞痛檢查[16]。

非增強CT掃描：CT準確且快速證實結石的大小和位置，可以辨識更精確小輸尿管結石如1mm的結石，以及腎盂積水或可能的并發癥，也可以初步判斷結石成分。縮短患者的住院時間和減低了醫務人員的管理負擔。避免了腎毒性的風險和任何其他可能的過敏反應。有研究顯示，CT對于尿石癥的診斷敏感性和特異性都＞95%[17]。且采用急診中下腹+盆腔CT，明確尿石癥的準確率接近100%[18]。對腎絞痛的病因診斷具有重要意義，可作為首先診斷。然而CT檢查使患者暴露于電離輻射下。基于攝影的輻射統計，目前KUB的輻射劑量的范圍0.5～1mSv，IVU輻射劑量＞3.5mSv。CT輻射劑量范圍在4.5～5mSv，但早期生產的CT可以超過10mSv。根據輻射劑量的累積效應和尿石癥在未來10年內復發的流行病學數據，提出降低累積輻射劑量CT用于診斷腎絞痛患者[2]。雖然低劑量的CT輻射劑量＜3mSv。其診斷精度接近傳統CT，敏感性為97%，特異性為95%[19]。但為了保證成像的質量，建議除了身體質量指數＞30kg/m2的患者使用傳統CT[20]。

磁共振水成像（MRI）：有研究表明，尤其是高度T2-序列加權像利于檢測輸尿管梗阻擴張和區分妊娠生理腎盂積水繼發性結石[21]。盡管結石診斷效果極差，但通常以尿路擴張確認為充盈缺陷信號無效來判斷尿結石，核磁共振成像是一個很好的應用于兒童和孕婦的方法。它的使用是有爭議的，其安全性與超聲檢查不是同一梯度的。另一方面，MRI用于緊急診斷是非常有限的。

實驗室檢查：有研究表明，結石的陽性率與尿常規檢查具有高度一致性，提出急性腎絞痛時尿常規在無B超或B超結果不顯示時可行代替B超檢查。為提高急性腎絞痛病因診斷的準確率，臨床除了觀察血尿情況，還需關注尿白細胞、尿蛋白、管型等其他對結石具有陰性鑒別意義的指標[22]。一項研究顯示，60%腎絞痛患者有低鎂尿癥，這個結果可能對腎絞痛的發病機理和臨床診斷產生不一樣的影響[23]。

4 總結

綜上所述，影像學檢查適用于所有腎絞痛患者，尤其是B超和CT。雖然近期出現尿常規或者24小時尿液對于腎絞痛診斷價值的相關文獻報道，就目前而言，腎絞痛代表一個放射診斷。其中低劑量CT是目前最好的診斷，許多醫療機構已將其作為首選診斷。由于CT具有一定的放射性，它的使用應該局限于已感染發燒、血白細胞增多、有2型糖尿病的患者、可能傾向于感染和休克的患者以及急性腎盂腎炎等并發癥高危人群的腎絞痛患者[24]。CT對于B超、KUB或IVU等檢查在診斷尿路陰性結石、小結石和其他醫療禁忌證(過敏、腎功能衰竭或嘔吐導致的脫水)有著不可替代的作用。B超具有經濟、無電離輻射的優勢，即使B超不如CT檢測，合理使用在初發作的年輕患者，可以降低醫療成本[25]。雖然歐洲泌尿外科協會建議超聲作為第一個成像用于腎絞痛診斷及目前大多數醫療機構在腎絞痛的所有情況下首先使用超聲，但很多學者認為其用于兒童、年輕人以及孕婦更具性價比。因此，要根據腎絞痛患者的病情、性別、年齡綜合分析選擇具有快速、成本效益的臨床診斷。

[1] 王玉清,崔可欣,萬水,等.輸尿管鏡在輸尿管結石合并頑固性腎絞痛治療中的應用體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2013,12(10):758-759.

[2] Lukasiewicz A,Bhargavan-Chatfield M,Coombs L,et al.Radiation dose index of renal colic protocol CT studies in the United States:a report from the American College of Radiology National Radiology Data Registry[J].Radiology,2014,271(2):445-451.

[3] Broder J,Bowen J,Lohr J,et al.Cumulative CT exposures in emergency department patients evaluated for suspected renal colic[J].The Journal of emergency medicine,2007,33(2):161-168.

[4] Katz S I,Saluja S,Brink J A,et al.Radiation dose associated with unenhanced CT for suspected renal colic:impact of repetitive studies[J]. American Journal of Roentgenology,2006,186(4):1120-1124.

[5] 米華,鄧耀良.中國尿石癥的流行病學特征[J].中華泌尿外科雜志, 2003,24(10):715-716.

[6] Bultitude M,Rees J.Management of renal colic[J].Bmj,2012：345.

[7] Patatas K,Panditaratne N,Wah T,et al.Emergency department imaging protocol for suspected acute renal colic:re-evaluating our service[J].The British journal of radiology,2014,85(1016):1118-1122.

[8] Nicolau C,Salvador R,Artigas J.Diagnostic management of renal colic[J]. Radiología(English Edition),2015,57(2):113-122.

[9] Kalaitzidis RG,Damigos D,Siamopoulos KC.Environmental and stressful factors affecting the occurrence of kidney stones and the kidney colic[J]. Int Urol Nephrol,2014,46(9):1779-1784.

[10] Teichman JM.Acute renal colic from ureteral calculus[J].New England Journal of Medicine,2004,350(7):684-693.

[11] 孫西釗,葉章群.腎絞痛診斷和治療新概念[J].臨床泌尿外科雜志, 2007,22(5):321-323,327.

[12] Zwank MD,Ho BM,Gresback D,et al.Does computed tomographic scan affect diagnosis and management of patients with suspected renal colic?[J].The American journal of emergency medicine,2014,32(4):367-370.

[13] Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].European urology,2007,52(6):1610-1631.

[14] Herbst MK,Rosenberg G,Daniels B,et al.Effect of provider experience on clinician-performed ultrasonography for hydronephrosis in patients with suspected renal colic[J].Ann Emerg Med,2014,64(3):269-276.

[15] Dalziel PJ,Noble VE.Bedside ultrasound and the assessment of renal colic:a review[J].Emergency Medicine Journal:EMJ,2013,30(1):3-8.

[16] 吳舟,鄭土康,田煥書,等.大劑量靜脈尿路造影在輸尿管結石體外沖擊波碎石中的應用研究[J].實用醫學雜志,2011,27(14):2586-2588.

[17] Fulgham PF,Assimos DG,Pearle MS,et al.Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease:AUA technology assessment[J].The Journal of urology,2013,189(4):1203-1213.

[18] Guang W,Xiao-Tao L,Jiong-Ming L,et al.Comparison of Ultrasound,KUB Radiography and Nonenhanced Multi-slice Computer Tomography for Diagnosis of Acute Renal Colic Caused by Ureteric Calculi[J]. Journal of Kunming Medical University/Kunming Yike Daxue Xuebao, 2015,36(6):102-104.

[19] Niemann T,Kollmann T,Bongartz G.Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis:a meta-analysis[J].American Journal of Roentgenology,2008,191(2):396-401.

[20] Coursey CA,Casalino DD,Remer EM,et al.ACR Appropriateness Criteria? acute onset flank pain–suspicion of stone disease[J].Ultrasound quarterly,2012,28(3):227-233.

[21] Masselli G,Derme M,Laghi F,et al.Imaging of stone disease inpregnancy[J].Abdominal imaging,2013,38(6):1409-1414.

[22] 李英.急性腎絞痛尿常規檢查的診斷價值[J].實用中西醫結合臨床, 2013,13(6):76-77.

[23] Menditto V,Lucci M,Polonara S.The role of hypomagnesiuria in urolithiasis and renal colic:results from a prospective study of a metabolic evaluation protocola[J].Minerva medica,2012,103(5):377-382.

[24] Vollans SR,Sehjal R,Forster JA,et al.Emphysematous pyelonephritis in type II diabetes:A case report of an undiagnosed ureteric colic[J].Cases J, 2008,1:192.

[25] Ripoll ST,Agramunt M,Errando J,et al.Suspected ureteral colic:plain film and sonography vs unenhanced helical CT.A prospective study in 66 patients[J].European radiology,2004,14(1):129-136.

Renal colic is a common accident and emergency departments of urology. It is usually caused by calculi obstructing the ureter, there are a variety of potential causes as well as a range of clinical manifestations by renal colic. Diagnosis of renal colic depends on the patient's clinical symptoms and imaging. Ultrasonography and computed tomography (CT) has important value in diagnosing renal colic. We believe that ureteric colic represents a radiological diagnosis. In this article, we reviewed the epidemiology of renal colic, clinical environment, the progress of diagnostic radiology and clinical management of ureteral lithiasis.

Renal colic; Urolithiasis; Clinical diagnosis; Imaging examination

廣東 518000 廣東醫學院附屬醫院福田人民醫院 （張煥濤 夏昕暉）

夏昕暉 E-mail：ftyy88@126.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.007