手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效比較

張 際

手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效比較

張 際

目的 探索和分析顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者應(yīng)用手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療的臨床效果與特點(diǎn)。方法 隨機(jī)性抽取顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者中的120例，并進(jìn)行回顧性試驗(yàn)研究，分為對照組和研究組，各60例。120例患者中共有寬頸動脈瘤129個，對照組有65個，研究組有64個，對照組應(yīng)用血管內(nèi)介入治療，研究組患者應(yīng)用手術(shù)夾閉治療，對比2組患者臨床效果。結(jié)果 手術(shù)后平均隨訪12個月，研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)率14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者應(yīng)用手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療等都可以起到較好的效果，但手術(shù)夾閉治療后不易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，相比血管內(nèi)介入治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率較大，有效的降低腦積水的發(fā)生率。血管介入治療寬頸動脈瘤對于手術(shù)夾閉創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，相對減少患者身體上的痛苦。

手術(shù)夾閉；血管內(nèi)介入治療；顱內(nèi)寬頸動脈瘤;療效

顱內(nèi)寬頸動脈瘤由于其形態(tài)特殊、復(fù)雜。無論是外科手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療，都具有較高的難度。手術(shù)夾閉存在易損傷穿支動脈、瘤頸不易分離及難以掌握夾閉程度的難點(diǎn)：血管介入治療存在一定比例的動脈瘤難以達(dá)到完全致密栓塞，瘤頸殘留導(dǎo)致動脈瘤再通，彈簧圈突入載瘤動脈狹窄或閉塞。另外已經(jīng)破裂的寬頸動脈瘤的治療過程中更容易發(fā)生瘤體破裂。本次試驗(yàn)研究中通過對比來分析2組不同方法的治療，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2014年10月株洲市中心醫(yī)院收治的顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者120例，回顧性試驗(yàn)研究，分為對照組和研究組，每組各60例，120例患者中共有寬頸動脈瘤129個，對照組有65個，研究組有64個。所有病例均通過了2009年WHO制定的《顱內(nèi)動脈瘤診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》[1]，確診為顱內(nèi)動脈瘤該疾病，根據(jù)患者的血管造影的結(jié)果，確認(rèn)該患者的動脈瘤大小、部位、形態(tài)看適合做那種手術(shù)治療。并排除了其他臟器受損等因素，均為自愿參加試驗(yàn)研究。其中男69例，女51例，年齡36～78歲，平均年齡（50.3±1.9）歲，通過Hunt-Hess分級，主要包括1級、2級、3級和4級。其中，對照組男34例，女26例；年齡36～78歲，平均年齡（50.1±1.5）歲；Hunt-Hess分級1級、2級、3級和4級的例數(shù)分別為12例、20例、16例和12例；小學(xué)及以下文化15例、初中文化18例、高中文化12例、高中以上文化15例；動脈瘤5～10mm，平均（7.1±0.3）mm。研究組男35例，女25例；年齡36～78歲，平均年齡（50.4±1.9）歲；Hunt-Hess分級1級、2級、3級和4級的例數(shù)分別為12例、21例、15例和12例；小學(xué)及以下文化15例、初中文化19例、高中文化12例、高中以上文化14例；動脈瘤5～10mm，平均（7.2±0.4）mm。2組在年齡、性別、動脈瘤尺寸、文化程度等因素上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 研究組患者應(yīng)用手術(shù)夾閉動脈瘤治療，多數(shù)瘤體采用翼點(diǎn)入路，除小腦前下動脈瘤與胼緣動脈瘤采取枕下乙狀竇后入路和前縱裂入路，首先完全暴露動脈瘤并將動脈瘤完整分離。分析和判斷患者動脈瘤的位置、方向、尺寸和形狀、瘤頸與載瘤動脈的角度選擇適合手術(shù)的動脈瘤夾，必要時將載瘤動脈臨時阻斷，但阻斷時間應(yīng)控制在20min之內(nèi)；如果患者伴有顱內(nèi)血腫癥狀，首先要將血腫清除后降低患者的顱內(nèi)高壓，然后再進(jìn)行動脈瘤夾閉治療。

對照組患者根據(jù)血管造影明確顱內(nèi)動脈瘤發(fā)育情況，充分術(shù)前評估，確認(rèn)瘤體位置、大小、瘤勁情況，確定動脈瘤和載瘤動脈的關(guān)系。全部應(yīng)用血管內(nèi)介入治療，首先讓患者進(jìn)行全麻處理，手術(shù)過程中要求患者全身處于肝素化，主要利用支架或球囊輔助栓塞、電解微彈簧圈栓塞和雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞等方式進(jìn)行治療，針對支架輔助栓塞者需要在術(shù)后給予抗血小板聚合物治療。

1.2.2 手術(shù)后處理 患者通過血管內(nèi)介入治療和手術(shù)夾閉治療后，由于患者容易出現(xiàn)腦血管痙攣，故需要采用給予尼莫地平治療，同時要口服或者靜脈泵入德巴金來防止患者手術(shù)后出現(xiàn)癲癇癥狀，手術(shù)后患者會因?yàn)檠獕旱惹闆r引起腦腫脹，嚴(yán)重影響到患者的健康狀況，必要將患者血壓擴(kuò)充，給予甘露醇處理。手術(shù)前對患者進(jìn)行顱腦CT檢驗(yàn)，手術(shù)后進(jìn)行腰大池置管引流處理，將血性腦脊液釋放排除，有利于減輕患者腦血管痙攣的影響，避免腦缺血現(xiàn)象的產(chǎn)生。另外患者手術(shù)過程中及手術(shù)后都要密切關(guān)注其生命體征，尤其是要查看有無腦積水現(xiàn)象出現(xiàn)，必要時可以進(jìn)行腦室穿刺外引流術(shù)，緩解患者腦積水癥狀，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 并發(fā)癥—術(shù)中動脈瘤破裂 顱內(nèi)動脈瘤治療中，流體破裂是再所難免，造成瘤體破裂的原因包括急性期腦組織腫脹引發(fā)腦池血性腦脊液聚集，與周圍組織難以分區(qū)，使手術(shù)難度加大。血管內(nèi)入治療也會造成動脈瘤破裂，最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥造成患者死亡[2]。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評價 比較2組患者動脈瘤數(shù)量、治療情況、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。患者出院后3個月改良評分（Rankin），良好0～2分，不良3～6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS19.0軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動脈瘤數(shù)量 研究組患者手術(shù)夾閉治療，60例患者共

64個動脈瘤；對照組患者60例共65個動脈瘤，主要應(yīng)用支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞、單純微彈簧圈栓塞、雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞、術(shù)后即刻造影見致密栓塞、瘤頸或瘤體不同程度殘留，2組患者動脈瘤數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 復(fù)發(fā)情況 研究組手術(shù)后3～24個隨訪并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其中完全夾閉的動脈瘤有62個，2個動脈瘤夾閉不全，則選擇再次夾閉治療。對照組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率占14%，并且出現(xiàn)了瘤體和瘤頸的殘留擴(kuò)大現(xiàn)象，2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后預(yù)后和并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后3個月評分

0～2分的占87%，3～6分的占13%，并且手術(shù)后出現(xiàn)了3例腦積水患者，均通過腦室腹腔分流治療。對照組術(shù)后3個月評分

0～2分的占89%，3～6分的占11%，術(shù)后同樣出現(xiàn)了腦積水患者，行腦室腹腔分流治療。2組在術(shù)后評分和并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于社會環(huán)境和自然環(huán)境的逐漸惡化，加上人們生活和工作壓力的加劇，導(dǎo)致患腦血管疾病的人群越來越多。顱內(nèi)動脈瘤是腦血管疾病中的常見類型，該疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[3]，不僅與外界環(huán)境的變化有關(guān)，還會跟患者自身身體素質(zhì)等相關(guān)，治療中存在一定的難度。顱內(nèi)寬頸動脈瘤（intracranial wide necked aneurysms）是指瘤頸＞4mm或者瘤體相對寬頸[4]大于0.5的動脈瘤，前者即為絕對寬頸動脈瘤，后者為相對寬頸動脈瘤。臨床上針對寬頸動脈瘤的治療主要是應(yīng)用手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療，兩種方式都可以起到一定的效果，應(yīng)用手術(shù)夾閉治療可以起到較好的效果，尤其是針對寬頸動脈瘤的治療[5]。寬頸動脈瘤在動脈存在時會給動脈造成較大的壓力，一方面瘤體體積較大[6]，另一方面動脈較為細(xì)小，故分支較多，血流動力造成嚴(yán)重影響，應(yīng)用血管內(nèi)介入治療難度較大。本次試驗(yàn)研究中通過對比分析了2組不同方法治療寬頸動脈瘤的效果，重點(diǎn)的對夾閉治療進(jìn)行探究，對動脈瘤夾閉位置確切，不用產(chǎn)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象，結(jié)果顯示手術(shù)夾閉治療復(fù)發(fā)率低于對照組的血管內(nèi)介入治療，效果較好。夾閉手術(shù)治療最為關(guān)鍵的就是要讓動脈瘤瘤體完全暴漏出來[7-8]，分析瘤體的大小、形狀和性質(zhì)，然后選擇適合的瘤體夾，并應(yīng)用臨時阻斷夾來降低夾閉不全和之動脈閉塞的風(fēng)險等，提高治療效果。總而言之，針對顱內(nèi)寬頸動脈瘤應(yīng)用手術(shù)夾閉治療，效果優(yōu)于血管內(nèi)介入治療，值得應(yīng)用[9]。

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[6] 王衛(wèi)，王志剛，丁璇，等.手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的療效比較[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，51(4):55-58.

[7] 王嵩，肖福順，李牧，等.球囊再塑形技術(shù)治療后交通寬頸動脈瘤[J].天津醫(yī)藥，2013，36(6):473，插2.

[8] 血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤技術(shù)的進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2013，6(11):603-606.

[9] 楊晨.顱內(nèi)動脈瘤開顱手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療674例回顧性研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2014.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.044

湖南 412007 株洲市中心醫(yī)院 （張際）