水下氣泡法撕囊在過熟期白內障小切口手術中的應用

周小平，鄺國平，歐玉侖，馮少穎，秦　牧，詹小平

?

·臨床研究·

水下氣泡法撕囊在過熟期白內障小切口手術中的應用

周小平，鄺國平，歐玉侖，馮少穎，秦牧，詹小平

Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan Province，China

Abstract

?AIM: To observe application of underwater bubble method capsulorhexis overmature period to improve the small incision cataract surgery,so as to explore the clinical value of the surgical method.

?METHODS: From Jul.2012 to Mar.2016 at the grassroots of blindness 58 people fail in the 66 eyes overmature period of cataract were randomly divided into underwent capsulorhexis by underwater bubble method to improve the small incision cataract surgery group (36 eyes of 30 cases) and conventional viscoelastic agent underwent capsulorhexis small incision cataract surgery group (30 eyes of 28 cases).

?RESULTS: A total of 66 eyes in success rate of continuous circular capsulorhexis: 92% (33/36 eyes) of underwater bubble method,method of viscoelastic agent only 40% (12/30 eyes).Two groups of cases of postoperative corneal endothelial cell density are compared with preoperative significantly reduced,no significant statistical difference between the two groups(P>0.05).

?CONCLUSION: Underwater bubble method capsulorhexis difficult to overmature period of cataract surgery capsulorhexis solution is a better way.

目的：觀察應用水下氣泡法撕囊改進過熟期白內障小切口手術，從而探討該手術方法的臨床價值。

方法：選擇2012-07/2016-03在基層防盲治盲中的過熟期白內障患者58例66眼，分別隨機采用水下氣泡法撕囊改進白內障小切口手術(30例36眼)與常規黏彈劑下撕囊白內障小切口手術(28例30眼),比較兩組患者術后療效。

結果：患者66眼術中連續環形撕囊成功率：水下氣泡法92%(33/36眼)，黏彈劑法40%(12/30眼)。兩組患者角膜內皮細胞密度術后均較術前有明顯減少，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：水下氣泡法撕囊對解決過熟期白內障手術撕囊困難提供了一種很好的嘗試。

過熟期白內障；小切口白內障手術；人工晶狀體植入術

引用：周小平，鄺國平，歐玉侖，等.水下氣泡法撕囊在過熟期白內障小切口手術中的應用.國際眼科雜志2016;16(10):1872-1874

0　引言

過熟期白內障是一種特殊類型白內障，其手術難度大，術中可預測性差，處理不好常常造成術中和術后多種并發癥，從而影響預后[1-2]。該類手術在臨床中比較少見，但在基層防盲治盲過程中遇見較多。我們在防盲治盲中對58例66眼過熟期白內障患者分別采用水下氣泡法和黏彈劑法，均取得很好的預后，現總結如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇2012-07/2016-03在基層醫院行白內障防盲手術患者58例66眼，其中8例為雙眼，患者采用隨機數字表法隨機納入：水下氣泡法(試驗組)與黏彈劑法(常規組)。其中采用水下氣泡法手術30例36眼，男17眼，女19眼，年齡57～88(平均67.28±10.85)歲；黏彈劑法手術28例30眼，男13眼，女17眼，年齡60～84(平均64.31±11.01)歲；兩組患者性別差異無統計學意義(χ2=0.72，P>0.05)，年齡差異也無統計學意義(t=1.52，P>0.05)。術前視力：光感可疑～手動/眼前。其中10例合并糖尿病，5例6眼合并有高度近視。所有患者均排除全身手術禁忌，并在術前行裂隙燈、眼壓、B超及視功能等各項檢測，排除白內障手術禁忌。所有患者均在術前知情同意。

1.2方法

1.2.1手術器械眼科手術顯微鏡，上海晶明隧道刀，穿刺刀，撕囊鑷，囊膜剪，自制撕囊針，人工晶狀體調位鉤，圈套器，前房維持器，抽吸管及其他相關顯微手術器械。

1.2.2手術方法

1.2.2.1水下氣泡法常規術前3d滴用妥布霉素滴眼液清潔結膜囊，術前充分散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，對于配合差的患者使用球周麻醉。手術步驟：術前沖洗結膜囊，在正上方角膜緣后2mm處做一長約3.5mm反眉形板層鞏膜切口，用隧道刀分離板層鞏膜至透明角膜內1mm；于3∶00與9∶00位角鞏緣處做前房穿刺口，3∶00位插入前房維持器，持續前房灌注，9∶00位前房注入無菌空氣充填前房。用9∶00位自制撕囊針刺破前囊膜后可見液化晶狀體皮質溢出，自9∶00位角膜穿刺口流出，氣體下可見晶狀體囊膜緊貼晶狀體核，可按常規方法行連續環形撕囊，撕囊針勾住晶狀體核旋至前房，穿刺刀自上方角鞏膜隧道穿刺入前房，根據核大小擴大切口，用圈套器從上方滑入晶狀體核后輕輕娩出(對較大的核也可以采用取出前房維持器，前房及晶狀體后方注入黏彈劑后將核娩出)，皮質抽吸干凈后再次注入黏彈劑或者水下植入人工晶狀體，水密切口。

1.2.2.2黏彈劑法手術前處理同水下氣泡法。手術步驟：術前沖洗結膜囊，在正上方角膜緣后2mm處做一長約3.5mm反眉形板層鞏膜切口，用隧道刀分離板層鞏膜至透明角膜內1mm；于3∶00與9∶00位角鞏緣處做前房穿刺口，3∶00或者9∶00位注入眼用黏彈劑壓平前囊膜，行撕囊針按環形撕囊法撕囊，見液化皮質大量溢出，予以吸出后重新注入黏彈劑壓平前囊膜行撕囊針或者囊膜鑷勾住前囊膜環形撕囊，遇前囊膜撕裂至赤道部者予以囊膜剪剪除前囊膜或者行截囊術，撕囊針勾住晶狀體核旋至前房，黏彈劑保護角膜內皮及后囊膜，根據核大小擴大切口，用圈套器從上方滑入晶狀體核后輕輕娩出，皮質抽吸干凈后再次注入黏彈劑植入人工晶狀體，水密切口。兩組患者的所有手術均由同一醫師完成。

1.2.3連續環形撕囊評價標準[3]成功：由單一方法完成，囊袋連續，首尾相接，大小5～6mm，但不影響手術；失敗：囊袋不連續或需要用其他技術補充，如用囊膜剪剪除囊膜。

1.2.4術后隨訪術后給予5g/L地塞米松妥布霉素滴眼液滴眼，每日4次，共1wk;每日4次，逐周減1次，總共4wk。術后常規復查，比較連續環形撕囊成功率、術前和術后1wk矯正視力、角膜內皮細胞計數、角膜水腫以及前房閃輝情況等。

統計學分析：應用SPSS 16.0統計軟件包進行數據統計分析，兩組患者之間撕囊成功率、視力提高率、性別分布行卡方檢驗，兩組之間角膜內皮細胞計數比較采用獨立樣本t檢驗，兩組組內角膜內皮細胞計數比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者連續環形撕囊成功率水下氣泡法一次性完成連續環形撕囊33眼，成功率92%(33/36眼)，3眼借助囊膜剪完成撕囊或者行截囊術，失敗率8%(3/36眼)；黏彈劑法一次性完成連續環形撕囊者12眼，成功率40%(12/30眼)，18眼借助囊膜剪完成撕囊或者行截囊術，失敗率60%(18/30眼)。兩組患者成功率比較，差異有顯著統計學意義(χ2=18.24，P<0.01)。

2.2兩組患者視力恢復情況術后患者矯正視力均有不同程度提高，水下氣泡法術后7d矯正視力>0.3者27眼(75%)；黏彈劑法術后7d矯正視力>0.3者23眼(77%)，兩組患者術后7d矯正視力比較，差異無統計學意義(χ2=3.41，P>0.05)。兩組患者各有4眼視力提高但仍低于0.1，4例5眼眼底檢查見視神經萎縮，4例6眼老年性黃斑變性。

2.3兩組患者角膜內皮細胞計數水下氣泡法組術前角膜內皮細胞密度為2299.57±221.09個/mm2，黏彈劑法組為2323.47±331.12個/mm2，兩組間差異無統計學意義(t=1.56，P>0.05)；術后1wk水下氣泡法組角膜內皮細胞密度為2030.29±310.55個/mm2，黏彈劑法組為2152.42±341.54個/mm2，均較術前有所下降(t=8.42、7.57，P<0.05)，但兩組患者間差異無統計學意義(t=1.82，P>0.05)。

2.4術中術后并發癥兩組患者各有1眼發生后囊膜破裂，行前段玻璃體切除術后Ⅰ期植入人工晶狀體，其余患者手術中未出現其他并發癥，均Ⅰ期植入人工晶狀體。術后第1d角膜水腫情況比較：水下氣泡法5眼角膜輕度水腫14%(5/36)； 黏彈劑法角膜輕度水腫13%(4/30)，兩組患者術后角膜水腫率比較，差異無統計學意義(χ2=0.97，P>0.05)，術后3d所有患者角膜水腫均消退。兩組患者均有2眼出現有輕度前房閃輝，用藥3d后前房閃輝均消失。

3　討論

過熟期的白內障患者平時較少見，只有在防盲治盲過程中遇見較多，它是白內障的一種特殊形式。由于過熟期白內障存在晶狀體核固化縮小沉于下方、晶狀體皮質液化、囊膜皺縮變厚或鈣化、懸韌帶松弛等特點，在行連續環形撕囊時，皮質液化使囊袋缺少支撐，前囊膜極易撕裂豁向赤道部，且晶狀體懸韌帶的脆弱及前囊皺縮變性也增加了撕囊的難度[4-5]。另外液化的晶狀體皮質溢出于前房，出現所謂的“冒煙”現象，會嚴重影響囊膜的清晰度，不利于手術中的觀察，從而影響撕囊的順利進行。另外當囊袋內僅剩下棕黃色核，前后囊膜緊貼，破囊時很容易損傷后囊膜或破囊不完整，影響手術操作或使人工晶狀體無法植入，導致手術失敗[6-7]。過熟期白內障的連續環形撕囊對醫師是一個挑戰[8]，本研究黏彈劑組有60%過熟期白內障常規撕囊時需要借助囊膜剪進行修補。

針對過熟期白內障的連續環形撕囊這一難題，目前采用的方法有：常規黏彈劑法、前房氣泡法、電撕囊法、水下撕囊法、多種囊膜染色法及最新的飛秒激光等[9]，我們通過改正Mansour[10]方法，采用水下氣泡法行連續環形撕囊，發現該方法簡單方便，連續環形撕囊成功率明顯高于常規黏彈劑法(92%：40%，χ2=18.24，P<0.01)，而且連續環形撕囊手術費時比較短，與常規黏彈劑法比較不會明顯增加角膜內皮細胞的丟失(t=1.82，P>0.05)。術后視力恢復及角膜水腫以及前房反應情況兩者無明顯差別。水下氣泡撕囊法在過熟期白內障中的應用要點：(1)術前充分散瞳，利于觀察囊袋張力情況，觀察是否有晶狀體脫位。(2)持續穩定的前房是保證，術中我們采用前房持續復方氯化鈉灌注，前房穿刺口盡量小，前房氣泡盡量大，如果術中撕囊時氣泡有漏出，可以暫停操作，及時補充。(3)手術顯微鏡的亮度要求高些，以看清晶狀體前囊膜為宜。(4)盡量維持角膜上皮透明，如果角膜上皮混濁影響觀看囊膜，可以予以除去角膜上皮。(5)撕囊時撕囊針尖應有鋒利銳頭，利用針尖刃緣弧形劃開前囊膜。(6)液化的晶狀體皮質溢出于前房時，可以暫停操作，待前房灌注液把液化皮質沖洗干凈后再操作。該方法的優點有：(1)前房維持比較穩定。(2)利用氣泡的表面張力比較大的特點，避免了完成水下撕囊時前囊膜的飄蕩，使前囊膜在撕囊時方向可控制，囊膜不會無序飄動。(3)與黏彈劑下撕囊的好處是，避免了液化皮質溢出前房與黏彈劑混合影響前囊膜的觀察與操作。(4)撕囊很少出現囊膜呈放射狀撕到晶狀體赤道部。(5)娩核與植入人工晶狀體可以在水下操作，也可在黏彈劑下操作，水下操作如果熟練可以減少術中注入黏彈劑及抽吸黏彈劑時間。缺點：(1)增加一定的術中后囊膜破裂、懸韌帶斷裂、角膜內皮受損及前房波動過大的風險。本研究兩組患者每組各有1例出現術中后囊膜破裂，分析與患者前后囊膜部分鈣化有關。(2)術后發生角膜內皮細胞丟失及角膜水腫情況可能會有所增加，但與使用黏彈劑法比較無明顯統計學意義(t=1.82，P>0.05)，分析也可能與個人操作及病例數偏少有關。(3)手術對術者的技巧要求比較高。(4)對顯微鏡的亮度與景深等有一定要求。總的來說，通過對66眼過熟期白內障對照研究，發現采用水下氣泡法撕囊具有術中和術后并發癥少、術后視力恢復良好等優點。本術式操作簡單，手術方法易掌握，術中安全性高，不需要特殊設備和器械，更適合過熟期白內障手術治療，也適合白內障復明工程的開展。

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Method of bubble under water capsulorhexis in small incision used in mature cataract operation

Xiao-Ping Zhou,Guo-Ping Kuang,Yu-Lun Ou,Shao-Ying Feng,Mu Qin,Xiao-Ping Zhan

Xiao-Ping Zhan.Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan Province，China.zxp-1230@163.com

2016-06-13Accepted：2016-08-29

hypermature cataract; small incision cataract operation; intraocular lens implantation

(423000)中國湖南省郴州市第一人民醫院眼科

周小平，畢業于南華大學，碩士，副主任醫師，研究方向：白內障、視網膜疾病。

詹小平，畢業于南華大學，副主任護師，研究方向：眼科護理及外科護理.zxp-1230@163.com

2016-06-13

2016-08-29

Zhou XP,Kuang GP,Ou YL,et al.Method of bubble under water capsulorhexis in small incision used in mature cataract operation.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1872-1874

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.21