我國糖尿病患者的社區護理展望

謝源進　余　強　蔣婷軼

410219　長沙市　湖南省中南大學湘雅二醫院(謝源進，余強)，長沙醫學院(蔣婷軼)

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我國糖尿病患者的社區護理展望

謝源進余強蔣婷軼

410219長沙市湖南省中南大學湘雅二醫院(謝源進，余強)，長沙醫學院(蔣婷軼)

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，是一種可波及全身多個系統級器官的慢性疾病。臨床表現主要為“三多一少”[1],即多飲、多食、多尿、體重減輕，病情嚴重者容易發生酮癥酸中毒等急性并發癥。糖尿病最大的特征是血糖升高，而病人無明顯自覺癥狀，長期存在的高血糖會使身體各組織發生慢性功能障礙和損害，造成健康水平和生活質量的下降，并給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。糖尿病要全面而有效地控制主要依賴于患者的自身管理和控制，并非單純用藥可以達到[3]。我國在1996～2000年糖尿病防治規劃中已明確提出社區護理是有效控制糖尿病的良好保證[4]，是減少或延緩并發癥的重要舉措[5]。基于糖尿病隱匿性和慢性病程的特點，因此在社區護理中展開糖尿病患者生活干預和健康教育是提高糖尿病認知的另一種有效輔助治療方式，對提高社區護理水平和糖尿病治療有積極的作用[6]。

1社區護理定義

社區護理是社區衛生服務和全科醫療的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。我國的社區護理起步晚，20世紀80年代才開始，而英美等發達國家比我國早100多年開始社區護理[7]。目前具有代表意義的社區護理模式有家庭病床、托老中心和訪視護理[8]。我國糖尿病社區護理主要以家庭訪視、社區干預、健康教育為主。

2糖尿病社區護理現狀

2.1我國糖尿病社區護理現狀我國糖尿病的社區護理基本模式主要體現在預防、治療、保健、康復、健康教育等方面，工作方法有護理程序、家庭訪視、居家護理和健康教育。我國多數以健康教育為主，開展社區糖尿病知識講座，體現在心理、飲食、運動和藥物等預防和治療糖尿病，較少提供免費的血糖測試及跟進糖尿病患者血糖情況。另一方面糖尿病患者自身已掌握部分疾病相關知識，較少與社區護理人員進行疾病知識的溝通，除出現并發癥時才選擇醫院就醫，病情穩定出院之后并沒有得到有效的延續護理。

2.2國外社區護理現狀英國是最早發展社區護理的國家，組織機構和服務制度都比其他國家完善，由于財政上的大力支持，所以英國所有公民都可以享受免費的社區服務[9]，且英國社區護士培養時間長，社區護理技能要求比醫院高[10]。英國的社區護理服務內容有家庭護理、術后護理和出院護理等[11],這種延續護理的模式有利于患者的康復，也是目前我國的醫療模式改革值得借鑒的地方。

3我國糖尿病患者社區護理存在的問題

糖尿病是一種慢性的終身的進行性疾病,至今仍不能根治。但是糖尿病不是不治之癥,而是完全可以被控制的疾病[12]。糖尿病的控制涉及到合理飲食、運動、用藥生活習慣等各方面,因此,需要通過開展社區護理,使得患者及家屬了解相關知識,幫助患者更好地配合相關治療,增強患者的自我保健意識。目前我國的糖尿病社區護理存在以下問題：

3.1患者對社區護理缺乏認識由于受條件和時間的限制, 護理人員對糖尿病患者的教育大多只是口頭傳授,不能進行形式多樣的糖尿病護理教育。糖病患者對醫師的依從性高[3]，大部分糖尿病患者及家屬認為護士的工作是協助醫師完成醫療工作，社區護士的各種有效宣傳和指導得不到患者的認同, 因此護士的社會價值不能得到充分認可，對護士自主的護理服務也持懷疑態度[13]。

3.2社區護理人員不足[14]，整體素質偏低我國人口已經超過14億，護士僅有249.7萬人，從事社區護理的人員也遠遠低于世界平均水平[15]，且國內尚沒有一所學校培養專門的社區護理及老年護理人才[16]。目前從事社區護理工作的護理人員學歷普遍不高，在上崗前也沒有經受過專業的社區醫療培訓，造成社區護理隊伍中的專業人員數量明顯不足[17]。何朝珠等[18]對南昌市 13 個社區衛生服務中心和 17 個社區衛生服務站的154名社區護士使用自制調查表對其進行糖尿病社區護理提供現狀調查，調查結果顯示80.5%的社區護士認為糖尿病社區護理專業知識缺乏、技能水平有限是影響糖尿病社區護理服務開展的最關鍵問題。

3.3糖尿病社區護理服務內容單一[19]目前對于糖尿病患者社區多開展以健康教育為主的護理干預 , 通過開展健康教育, 滿足患者對疾病相關知識的需求[20]。但是參與人員僅限于能來參與教育的、有接受能力的患者及其家屬，我國政府對社區護理政策、財政等方面支持有限,且多以技術性操作為主,服務項目遠遠不能滿足患者需要,而且在一些偏遠地區、小城市糖尿病的社區護理發展相對更緩慢。

3.4醫院-社區-家庭的延續性護理不到位[21]我國的糖尿病延續性護理停留在理論階段，實踐不到位，目前呈點狀分布[22]。目前在三級醫院、 社區醫療機構、 家庭三者之間缺乏清晰的服務路徑[23-24]，主要是由于醫院、社區、家庭對延續性護理認識不足，護理服務關鍵角色缺如。李曄[25]的研究表明糖尿病患者對延續性照護服務的了解程度不佳。

4我國社區糖尿病患者社區護理可改進之處

4.1加強糖尿病的社區護理管理楊鳳姣[26]對邵陽市20個社區的糖尿病患者758例(包括照顧者)發放自行設計的問卷，調查結果顯示糖尿病患者社區護理需求多，而目前社區護理管理不能滿足患者需求，因此，必須加快社區護理發展，完善社區糖尿病患者護理體系。政府應重視并從政策和財政上給予支持。

4.2培養高素質社區護理人才[27]培養社區護理人才是發展社區事業過程中的重要一環[28]，可通過各種途徑對現有的社區護理人員進行理論知識和專業技能的培訓;加強護理人員社會學、心理學、健康評估、康復護理及人際溝通等知識等理論方面的培訓;建立有效的激勵機制、合理的人才引用機制，以吸引優秀的護理人員積極參與到社區護理工作；要多途徑、多層次地提高社區護理人員的專業理論知識和護理技能，全面提高社區護理人員各方面素質，以提高糖尿病患者的生活質量，減輕家庭和社會負擔。

4.3建立完善的社區服務網絡社區衛生服務機構應完善管理制度，加強服務設施，完善服務，為糖尿病患者提供全面有效的護理[29]。而社區護理管理要的科學化、 規范化、標準化及計算機網絡化，就要有相應的政策、法規及管理標準將逐步形成及完善， 社區護理管理將逐步走上正規。社區護理質量監督及控制將會采取統一的標準，并逐步建立、健全社區護理質量管理及績效考評制度[15]。利用現有的網絡資源建立一個護患溝通的平臺，定時推送消息，使患者足不出戶便能掌握糖尿病有關知識，存在疑問時可隨時與社區護理人員溝通，解難答疑，免去了家庭訪問的繁瑣，不受到地域與時間的制約。

4.4建立社區與醫院的服務網絡[30]醫院和社區要建立切實有效的雙向轉診制度,彼此銜接,使病人轉診順利。醫務工作者在病人的出院病歷上詳細記錄病情、治療和護理經過及出院后依然需要的醫療和護理事項,社區護理人員根據病人的實際情況給予相應的解決,使整體護理從概念轉為實際，也使院內外護理工作做到了“優質、高效、低耗”。

5小結

由于糖尿病是一種終身伴隨的慢性疾病, 治療與康復是一項長期而艱巨的工作，其大部分治療需要在醫院外進行，社區護理工作成為社區及醫院護理服務中的一個重要部分，從而體現了臨床與社區護理的連續性。讓糖尿病患者參與自身疾病的管理，在社區護理人員與患者之間建立協議式的友善合作關系，可以改善社區護理人員與患者及家屬的關系，更利于糖尿病社區護理或糖尿病家庭保健的開展。社區護理服務是貼近居民大眾的服務，可以使患者在足不出戶的情況下掌握疾病的預防知識和醫療保障，不但有效地控制了醫療成本，而且提高了糖尿病患者的生命質量，這對控制糖尿病進程也將起到不可估計的積極作用。雖然目前我國的糖尿病社區護理還不夠成熟，但隨著政府的重視和財政投入的加大，居民自我保健意識的提高,社區衛生服務事業的發展,經過各方努力，糖尿病的社區護理事業一定會越來越成熟，逐步實現“小病在社區,大病在醫院,康復回社區”的就醫模式[3]。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-05-13)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.008

通信作者：蔣婷軼

謝源進：女，本科，護師