藿樸夏苓湯方證探析及臨床運用體會

徐　凱　朱爾春　陶方澤

.臨床經驗.

藿樸夏苓湯方證探析及臨床運用體會

徐凱朱爾春陶方澤

藿樸夏苓湯是清熱祛濕法的代表方劑之一,有解表化濕之功,原用于濕溫初起,濕重于熱者,是臨床常用治濕之良劑.本文通過對藿樸夏苓湯方證的解讀,在辨證施治,異病同治的指導思想下,體悟到藿樸夏苓湯經適當配伍后,可以治療濕邪阻滯或濕熱內蘊所致的多種疾病,從而擴大了該方的應用范圍.

藿樸夏苓湯; 辨證論治; 臨床體會

藿樸夏苓湯是清熱祛濕法的代表方劑之一,有解表化濕之功,原用于濕溫初起,濕重于熱者,是臨床常用治濕之良劑.本方能宣通三焦氣機,燥濕利水,治療濕溫病初起,濕邪困阻中焦,濕重熱輕的證候.治法以燥濕芳化,上宣下滲為原則.

1　方證解讀

《感證輯要》載藿樸夏苓湯[1]劑量為:藿香二錢,半夏錢半,赤苓三錢,杏仁三錢,生薏苡仁四錢,白蔻仁一錢,通草一錢,豬苓三錢,淡豆豉三錢,澤瀉錢半,厚樸一錢.功用:解表化濕.主治:濕溫初起挾表證.癥見:身熱惡寒,肢體倦怠,胸悶口膩,舌苔薄白,脈濡弦.

本方藥雖11味,但多而不雜,用藥輕靈,從方劑的組成來看,不難發現有三仁湯、茯苓杏仁甘草湯、半夏厚樸湯、豬苓湯的痕跡.可以認為是由這些方劑相合并化裁而來,基于此,可以通過這些方劑的方證來加深對本方證的理解.比如,本方證的濕熱證可以看做是三仁湯證的升級版,三仁湯去清熱之滑石,加淡滲之豬苓、茯苓、澤瀉,再加解表之藿香、豆豉;濕邪困于胸,則胸悶,此乃茯苓杏仁甘草湯證(《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:"胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之.");本方證雖有小便不利,但無陰傷、血虛之癥,故豬苓湯(《傷寒論》:"若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之.")去阿膠,易滑石為通草;半夏、厚樸乃半夏厚樸湯(《金匱要略.婦人雜病脈證并治第22》曰:"婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之.")主藥,燥濕運脾,使脾能運化水濕,不為濕邪所困.此方集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕于一體,以使表里、臟腑、三焦之濕內外、上下分解,其方結構體現了治濕大法的配伍規律.

2　臨證加減

藿樸夏苓湯原是溫病學中用于治療濕溫初起挾表證首選方,臨床通過適當化裁配伍,可擴大該方的治療范圍,可運用于治療各種因濕邪阻滯或濕熱所致的多種疾病.若舌紅苔黃、身熱懊惱、胸脘痞悶,加梔子合梔子豉湯加強清熱除煩之效,用于熱郁胸膈證;若舌尖紅赤、大便秘結,加連翹以清心火兼通便治療濕溫初起兼心煩失眠便秘;里濕重,加蒼術、陳皮合不換金正氣散方意加強行氣化濕健脾;濕溫初期兼風熱表證見咽痛、舌尖紅,加連翹、薄荷為翹荷湯之方以加強疏散風熱之功以治咽痛;若有下肢疾患,加丹參、赤芍、石斛、懷牛膝為黃煌教授經驗方四味健步湯[2],加強活血化瘀之功以治下肢疼痛麻木為特征的瘀血性疾病.若見有小便短赤、舌苔黃膩,加蒼術、黃柏、懷牛膝合四妙散,分消三焦水濕以治其本,重點清利下焦濕熱以治其標;若脅肋疼痛,脘腹脹痛,加柴胡、枳實、炒白芍、甘草合四逆散,達到分消三焦濕邪,醒脾升清降濁調肺兼以疏肝調津液.若兼見脘腹脹滿大便稀溏者,合用平胃散,以增強健脾燥濕的作用[3];若見食滯噯腐吞酸者加用山楂、萊菔子以消食化滯;若見口有甜味者,加佩蘭以加強芳香化濁之力;兼經脈拘攣者,加木瓜以祛濕舒經.

3　驗案舉隅

藿樸夏苓湯能宣通氣機、滲濕利水,主治濕溫病初起,邪在氣分而濕偏重者,筆者經臨床廣泛應用,發揮總結,引伸觸長,其功效遠不局限應用于濕溫初起之證.在辨證施治,同病異治,異病同治的指導思想下,可以治療以濕邪為患所致的多種疾病.現舉幾則信而有征的病案,以茲拋磚引玉.

3.1多汗

患者,男,73歲.2012年5月29日來診訴:近3日,晨醒后周身烘熱后汗出,以頭面部汗出較多,納可,寐安,二便調,舌略紅苔中根部黃膩,脈濡弦.證型:濕熱遏郁,迫津外泄.治法:芳香宣化,調暢氣機.處方:藿樸夏苓湯原方加梔子,藿香8 g、厚樸10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、豬苓10 g、杏仁12 g、白豆蔻后下3 g、生薏苡仁20 g、通草6 g、澤瀉10 g、豆豉10 g、梔子10 g,3劑,每天1劑,水煎服.

后他病來診說服上方一劑后,晨醒后汗出基本不作,食欲較前好轉.

按 濕熱汗證臨床亦較常見.此案因濕熱郁蒸,彌漫中焦,睡臥心氣不收,心液被迫而外泄所致.用藿樸夏苓湯清熱化濕,宣通氣機以治本,使濕漸化,郁熱漸解,則腠理固密汗自止.

3.2雙腳怕冷

患者,女,52歲.2012年6月25日初診.主訴:雙腳怕冷2年.患者兩年前冬天因職業原因長期雙腳棉鞋潮濕進水后未及時更換,后遺留雙腳怕冷不適之癥,去年夏天尚能耐受,但今年入夏雙腳冷感加重,患者平素納可,寐安,舌淡紅苔薄黃略膩,脈沉細濡弦.此乃濕阻雙腳,衛氣運行失常.治法:清熱利濕.處方:藿樸夏苓湯去豬苓加梔子,藿香8 g、厚樸10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、杏仁10 g、白豆蔻后下5 g、生薏苡仁20 g、通草6 g、澤瀉10 g、豆豉10 g、梔子5 g.3劑,每天1劑,水煎服.

2012年7月16日二診:經服上方,雙腳怕冷減輕,目前腳跟走路刺痛,舌尖紅苔中根黃膩,脈濡弦.予藿樸夏苓湯合四味健步湯,3劑,每天1劑,水煎服.

2012年8月2日三診:訴服用上方后,腳冷感減輕,基本不怕冷,腳跟刺痛好轉.近周口干,大量喝水不得緩解,舌尖紅苔中根黃膩,脈沉濡弦.龍膽瀉肝湯加味善后.

按 此案病因為濕邪為患,病機為雙腳濕阻氣機,經氣運行不暢,故雙腳怕冷.本方畢竟為濕溫病初起而設,若濕邪化熱,熱象明顯者,則非本方所宜,可酌加清熱之藥如梔子等.

3.3咳嗽

患者,女,44歲.2012年9月11日初診.主訴:咳嗽咯痰5天.患者自去年2月份反復發作咳嗽,無惡寒發熱、胸痛,伴前胸后背涼冷感,遇風冷后自覺背部涼冷感加重并伴有咳嗽加重,經輸液治療病情未得控制,胸片無異常.此次受涼后咳嗽5天,表現為咽癢嗆咳、咯少量白黏痰,平素納可,寐安,二便調,舌紅滿布黃膩苔,脈濡弦.證型:脾濕上犯,邪遏脾肺,郁久化熱,旺于陰分.治法:醒脾、除濕、宣肺,佐以清熱化痰.擬方藿樸夏苓湯去豬苓加梔子、連翹.處方:藿香10 g、厚樸10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、杏仁12 g、白豆蔻后下4 g、生薏苡仁30 g、通草6 g、豆豉10 g、澤瀉10 g、梔子8 g、連翹30 g,4劑,每天1劑,水煎服.

2012年9月17日二診:經服用上方,諸癥向安,舌淡紅苔黃膩,脈濡弦.上方去連翹,部分藥劑量調整為藿香5 g、茯苓12 g、生薏苡仁20 g、通草5 g、梔子6 g,3劑,每天1劑,水煎服.

2012年9月20日三診:目前不咳嗽,背部怕冷感得減,舌紅略淡,舌邊有齒痕,苔黃膩,脈濡弦.因藥房通草暫無,故二診方易通草為木通3 g,加豬苓10 g,5劑,每天1劑,水煎服.

2012年9月27日四診:咳嗽基本不作,前胸后背怕冷感顯減,納可寐安,二便調,舌淡紅苔中根薄黃略膩,脈濡弦.擬方藿樸夏苓湯原方鞏固治療以善后,處方:藿香10 g、厚樸10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、豬苓10 g、杏仁10 g、白豆蔻后下5 g、生薏苡仁20 g、通草6 g、澤瀉10 g、豆豉10 g,10劑,每天1劑,水煎服,囑服用2天停1天.

按 此患者咳嗽及背冷緣于濕熱為患,而致肺失宣降、肺氣上逆、衛陽被遏,藿樸夏苓湯有清熱利濕、宣暢氣機之功效,濕熱除,則病邪除、咳止衛陽得展.《素問病機氣宜保命集》:"咳嗽謂有痰而有聲,蓋因傷于肺氣動于脾濕."故凡咳嗽之屬濕遏脾胃,上犯肺金者,可用該方治之.

3.4大便失調

患者,男,67歲.會診日期2012年7月13日.患者因"食管癌術后5月、放療后1月"收住入院.入院診斷:(1)食管中段鱗癌術后放化療后;(2)高血壓病3級(極高危組).自述食管癌根治術后大便溏結不調,或1日溏便3～4行,或2～3日大便不解,腸鏡示慢性腸炎,迭經多次住縣、市人民醫院治療,病情未得控制,術后寐差、不欲食,反復發作咳嗽,迭經治療,咳嗽未得緩解,目前嗆咳,偶咳黃黏湯,伴胸悶,咽中干灼感,舌淡紅略紫黯,舌中線滿布裂紋,苔黃膩,脈濡弦.此乃濕邪黏滯腸腑,郁久化熱之征.治當清利濕熱,利小便以實大便.予藿樸夏苓湯原方.處方:藿香12 g、姜法半夏各8 g、厚樸10 g、茯苓12 g、豬苓12 g、杏仁12 g、白豆蔻后下8 g、生薏苡仁16 g、通草6 g、澤瀉10 g、豆豉10 g,4劑愈.仍咳嗽,考慮食管術后胃食管反流或放射性肺炎所致.

按 該患者虛實夾雜,但又攻補不得,濕熱與陰傷互見,然患者半年內歷經手術、放療、化療,但精神尚可,觀其舌苔黃膩,納差、大便溏結不調,知其消化系統功能失調,虛則不受補,潤之則易助邪,應當祛邪為先,但祛邪易傷正,要找一個比較平和的祛邪方,又病時令在濕熱炎夏,因此選藿樸夏苓湯.

4　臨床體悟

以上所舉病例看似癥狀不一,所患疾病不同,但具有相同病機,究其根源為濕邪阻滯或濕熱內蘊,以致氣機阻滯,經氣運行不暢,因病理因素停聚于何處則發病于何處,皆用藿樸夏苓湯獲效,體現了"異病同治"的治療原則[4].

臨證運用藿樸夏苓湯主要掌握幾個方面:(1)方證病因多濕,病程多遷延纏綿難愈,病變臟腑多在肺脾,病癥多上中下三焦夾雜,以中焦不和多見,痞、滿、脹、少食、食即飽為伴隨癥狀.(2)方證主要病機是濕阻氣滯,皆以藿樸夏苓湯加減化濕理氣,濕化氣行,諸癥自除.另該方乃夏季高頻方,長夏季節多濕熱郁阻證,藿樸夏苓湯可通調三焦,非汗吐下所宜.(3)察舌診脈是關鍵:中醫診療疾病四診合參,但該方證尤注重舌診,"有諸內必形諸外",舌體胖大或有齒痕舌,舌苔表現為有津液、不薄、灰蒙,苔白厚膩或微黃而膩等均是濕濁內阻確切依據,除舌紅、苔黃膩外,即可用原方,方能切中病機,有的放矢;典型的脈象表現濡緩.(4)該方證的體質狀態辨識著眼于體偏胖、膚色黃,伴有納可仍覺困乏或納呆、口渴不欲飲等.(5)運用古方而不泥古,因人制宜,據癥加減,"隨證治之".(6)治療濕阻氣滯,因邪在氣分而濕偏重,方藥應以輕疏靈動為貴[3],使濕邪得以透達,脾胃得以健旺,不必妄加補虛之品;用藥宜少而精,多則影響原方的功效,該方為輕可去實代表方.

[1] 謝鳴.方劑學[M].北京:人民衛生出版社,2002:372.

[2] 黃波.黃煌經方醫學思想整理研究暨2004-2007臨證病案分析[D].南京:南京中醫藥大學,2008.

[3] 趙統秀,王煜,王自立.王自立主任醫師運用藿樸夏苓湯化裁驗案舉隅[J].西部中醫藥,2014,27(9):32-34.

[4] 李曙光,常麗萍,呂軍影,等.藿樸夏苓湯文獻回顧與研究[J].實用中醫內科雜志,2011,25(11):3-4.

[5] 趙統秀,王煜,王自立.王自立主任醫師運用藿樸夏苓湯化裁驗案舉隅[J].西部中醫藥,2014,27(9):32-34.

(本文編輯:韓虹娟)

R289.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.021

223002 淮安市淮陰區凌橋衛生院內科(徐凱);淮安市第二人民醫院家床科(朱爾春);南京中醫藥大學第一臨床醫學院(陶方澤)

徐凱(1972-),本科,主治醫師.研究方向:中西醫結合臨床研究.E-mail:zhiyizixk@126.com

陶方澤(1981-),博士,主治醫師.研究方向:中西醫結合臨床腫瘤方向研究.E-mail:taofangze1981@163.com

2015-06-12)