王克窮合參腹診辨識經方治療肺癌一案

滕春鳳

712046　咸陽，陜西中醫藥大學基礎系傷寒教研室

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王克窮合參腹診辨識經方治療肺癌一案

滕春鳳

712046咸陽，陜西中醫藥大學基礎系傷寒教研室

【摘要】腹診即運用明確的腹部切按方法以獲得五臟六腑疾病反映于腹部的客觀征象，本文試從合參腹診角度分析1例肺癌患者主癥，并結合中醫常規四診辨識疾病本質，揭示精準運用經方的辨析要點及思路，進一步明確腹診的診斷意義。

【關鍵詞】腹診；經方；肺癌

腹診屬中醫切診的一部分，醫者通過對腹部運用按、捫、尋、探等手法，獲得一系列客觀癥候，以補充常規四診的不足，提高診療水平。《傷寒論》397條原文中明確用腹診的就有114條，《金匱要略》22篇中重點論述腹診的有10余篇之多，可見仲景對腹診法的重視[1]。《靈樞·本臟》說：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”。腹診在《傷寒雜病論》辨證論治體系的大體作用為：分析病因病機，辨病辨證，類證鑒別，判斷預后及指導治療大法。名中醫王克窮主任醫師針對腫瘤類復雜疾病，重視傷寒腹診，四診合參，方證相對，巧用經方，現結合其臨床驗案加以探討。

1典型案例

患者，女，73歲，退休工人。2014年12月15日初診，自訴3月前出現雙側胸部疼痛不適，左側為甚，伴咳嗽，痰少，胸悶，氣短。1月前于某院呼吸科住院治療，診斷為左肺腫瘤。既往患慢性淺表性胃炎30余年，平素常胃脹胃痛不欲飲食。刻下：口苦咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食，自覺有股熱氣從少腹上沖胸咽，伴胸悶，心悸，胸痛及瀕死感。腹診：有胸脅苦滿(++)，心下按之滿痛(++)，臍上下動悸(++)，瘀血性腹證(+++)。舌偏紅苔薄黃，脈弦細。辨證為：病在少陽之氣滯血瘀證及熱證奔豚。處方：大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯及桂枝茯苓丸加減，1劑，以觀進退。方藥如下：柴胡125 g、大黃后下30 g、枳實55 g、黃芩45 g、生半夏65 g、生白芍45 g、大棗12枚、炙甘草45 g、茯苓25 g、桂枝75 g、丹參30 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g。上藥以水5000 mL，煎至1200 mL，去滓，再煎至600 mL，納大黃，更煮一、二沸，溫服200 mL，日三服。患者自訴，一服藥后頓覺舒暢即能食，續服，眩止嘔停。

12月17日二診：食納常，已無沖氣上逆，余癥緩解，前日腹診所查腹證仍在，原方稍作加減，予大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯及桂枝茯苓丸加減。處方：柴胡125 g、大黃后下30 g、枳實55 g、黃芩45 g、生半夏55 g、生白芍45 g、大棗12枚、茯苓25 g、桂枝25 g、丹參30 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g。2劑，每天1劑，水煎，以水4000 mL，煮至1200 mL，去滓，再煎至600 mL，納大黃，更煮一、二沸，溫服200 mL，日三服。

12月22日三診：能食，不嘔，不渴，心煩，略口苦，偶有咳嗽，腹診：胸脅苦滿(+)，臍上下動悸(+)，瘀血性腹證(+)。舌偏紅苔略黃，脈弦細。予方柴胡加龍骨牡蠣湯和桂枝茯苓丸，去人參、生姜、大棗加五味子、干姜：柴胡60 g、茯苓25 g、桂枝25 g、生龍骨25 g、生牡蠣25 g、大黃后下30 g、五味子25 g、干姜30 g、赤芍15 g、黃芩25 g、桃仁10 g、丹皮10 g、生半夏30 g。2劑，每天1劑，水煎，以水1600 mL，煮至800 mL，去滓，再煎至600 mL，納大黃，更煮一、二沸，溫服200 mL，日三服。藥后諸癥悉平，據體質調理善后。

2規范腹診，明確腹證

診胸脅苦滿[2-3]：胸脅指肋弓下緣這個部位。操作方法：在乳頭與臍的連線與肋弓下緣的交點的正下部位，用食、中、無名三指并攏沿胸廓壁向乳頭方向推按，又可向下壓。并以此點為中心，向左右移位，用同法推按，并注意病人表情。診斷標準：指頭向內推按，阻力小或較小，且無疼痛，但可有輕微的不舒服。此為“胸脅苦滿(-)”；指頭向內推按，阻力較大，難以繼續向內推按，此為有抵抗。如有抵抗，并有疼痛，或者抵抗不明顯，但有疼痛或較重的不舒服感，為“胸脅苦滿(+)”；如有抵抗，指頭一推按就疼痛，及疼痛重者，為“胸脅苦滿(++)”。

診心下滿痛[2，4]：心下部位是指劍突下到中脘，左右不超過鎖骨中線。操作方法：用食指、中指和無名指三指并攏在心下部位先輕后重地按壓，邊按壓邊體會有無抵抗感，并注意病人表情。診斷標準：有抵抗、有壓痛或抵抗不明顯，但有壓痛，為“心下滿痛(+)”；有抵抗，稍向下按壓即痛，或抵抗不明顯，但壓痛嚴重，為“心下滿痛(++)”。

診臍上悸和臍下悸[2，5]：臍上動悸點在臍上1～2橫指處，臍下動悸點在臍下1～2橫指處。操作方法：在上述部位用中指向下由輕到重地按壓，注意有無搏動應指。診斷標準：中指重按才感到搏動應指，且搏動力弱為“臍上悸或臍下悸(+)”；中指輕按即感搏動應指，且搏動力較強，為“臍上悸或臍下悸(++)”。

診瘀血腹證[2，6]：臍周壓痛點部位在臍上、臍下、臍左、臍右、臍左斜上、臍左斜下、臍右斜上、臍右斜下各距臍二橫指處的部位。小腹部壓痛點部位分左、中、右三處。左右兩側壓痛點分別在臍與左或右髂前上棘的連線中點，并以此點為中心，上、下、左、右二橫指左右處均可作為壓痛放散部位。中間壓痛點在恥骨聯合上三橫指左右處。操作方法：在上述各壓痛點，用中指由輕到重逐漸向下按壓，同時注意手指有無抵抗感，并觀察病人表情。診斷標準：中指向下重度按壓，病人覺痛，為痛(+)；中指向下中度按壓，病人疼痛，指感有輕度抵抗，為痛(++)；中指向下輕壓，病人即痛，指感有明顯抵抗，為痛(+++)。

3諳熟經典，準確翻譯，方證相對，取意變通

運用經方，諳熟經典是前提，且能與病者四診資料聯系互譯是抓住主癥運用經典的關鍵，深入理解病機和藥物作用趨向才能取意變通。

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病并治》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”腹診心下滿痛陽性，以及患者自覺癥狀口苦咽干，目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食，乃胃熱結實，膽氣阻滯之實證，當以大柴胡湯瀉下胃實，疏調少陽。《傷寒論》107條云：“太陽病，下之，胸滿煩驚……柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”此患者臍上下動悸，心煩，胸脅苦滿，乃少陽之邪內陷，傷及心氣而煩悸，柴胡加龍骨牡蠣湯加減以和少陽寧心神。因腹診查見瘀血腹證，而合用桂枝茯苓丸去桃仁緩消瘀血。

患者自覺有股熱氣從少腹上沖胸咽，伴胸悶，心悸，胸痛及瀕死感。《金匱要略》云：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止。”當屬熱證奔豚，宜奔豚湯以苦泄之。而此以桂枝加桂湯，寓意如下：其一，奔豚湯李根白皮藥源稀缺，不便組方；其二，仲景常取桂枝平沖降逆之性，隨證加減，無論何病，如《金匱要略》因服“青龍湯下已”而見“氣從小腹上沖胸咽者”“與苓桂五味甘草湯，治其氣沖”，待服后“沖氣即低，則去桂”；防己黃芪湯方后注“氣上沖者加桂枝三分”；《傷寒論》理中丸方后注“若臍下筑者，腎氣動也，去術加桂四兩”等，臨證運用療效亦佳[7]。此用桂枝加桂湯，調陰陽運轉中焦同時平沖降逆，合柴胡劑以治熱證奔豚。

4治肺者非獨肺也

《素問·咳論》云“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”；“五臟之久咳，乃移于六腑”。啟示醫者治肺，當勿拘泥于肺，且需安未受邪之地。大柴胡湯和解少陽，蕩滌胃腸滯熱，調氣活血，肅肺化痰，往往取效甚著，前賢曾謂“用大柴胡破其結，留者去而逆氣下行矣，此上病治下之法也”[8]。從圓運動角度，大柴胡湯證，脈象右實而左弱。右實者，陽明胃腑熱滯，左弱者，木氣結而津氣傷[9]。由此，胃氣得降，中焦之樞運轉復常，木氣調暢，膽降肝升，肺氣自降，圓運動復常，內外復安。

綜上所述，腹診在辨證論治過程中能夠起到輔助甚至決定性作用，而運用經方，張仲景尚參之，今醫診病亦不可偏廢。若欲辨證用藥精準，合參是關鍵。現代醫學惡性腫瘤多病情復雜，常病及多個系統，尤于早期本系統表現不甚明晰時，腹診對如何抓住主癥具有指導意義。

參考文獻

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[2]李文瑞，李秋貴.傷寒派腹診[M].北京：學苑出版社，2010：667-898.

[3]李夏平，殷東風.中醫腹診對惡性腫瘤診斷和預后的意義[J].中醫藥臨床雜志，2008，20(3)：250-252.

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[6]王階，陳可冀，宋小華，等.瘀血腹診的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，1992，12(12)：709.

[7]郭士全.論張仲景用桂枝平沖降逆[J].國醫論壇，1996，11(4)：7.

[8]馬冠英.大柴胡湯治療肺部疾病二例[J].福建中醫藥，1984，(2)：45.

[9]彭子益.圓運動的古中醫學[M].中國中醫藥出版社，2007：32-33.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-23)

【中圖分類號】R241.26

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.022

作者簡介：滕春鳳(1986- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：經方治療腎病。E-mail：13224064@qq.com