基于離散選擇模型的我國內(nèi)分泌科醫(yī)師胰島素注射筆處方偏好調(diào)研

馬莉莉，韓 晟，管曉東，史錄文#，李文勝（.北京大學(xué)藥學(xué)院，北京 009；2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 009）

基于離散選擇模型的我國內(nèi)分泌科醫(yī)師胰島素注射筆處方偏好調(diào)研

馬莉莉1＊，韓 晟1，2，管曉東1，史錄文1，2#，李文勝1（1.北京大學(xué)藥學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 100191）

目的：探討我國內(nèi)分泌科醫(yī)師對不同屬性胰島素注射筆的處方偏好，為糖尿病管理和相關(guān)人員決策提供依據(jù)。方法：基于離散選擇模型設(shè)計問卷，對深圳、蘇州、廣州、無錫、天津、北京、上海、武漢、沈陽、濟南、昆明、重慶12個城市共44名內(nèi)分泌科醫(yī)師進行調(diào)查，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用Logistic回歸分析方法分析胰島素注射筆的5種屬性對其處方偏好的影響。結(jié)果：共發(fā)放問卷44份，回收有效問卷35份，有效回收率為79.55%。胰島素注射筆的5種屬性中，操作簡易性的比值比（OR）為10.649（P＜0.001）；使用便捷性的OR為6.284（P＜0.001）；價格的OR為0.991（P＜0.001）；記憶功能（P＝0.216）和外觀設(shè)計（P＝0.184）結(jié)果不顯著。結(jié)論：內(nèi)分泌科醫(yī)師更偏好處方操作簡單、使用方便、價格低的胰島素注射筆，而記憶功能和外觀設(shè)計不影響其處方偏好。

內(nèi)分泌科醫(yī)師；胰島素注射筆；處方偏好；離散選擇模型；屬性；調(diào)查

糖尿病是需要長期治療的慢性疾病，而胰島素治療尤其適用于1型和2型糖尿病口服降糖藥治療效果不佳的患者，其對于控制血糖水平，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖化血紅蛋白水平，減少低血糖事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[1]。胰島素注射筆相對于傳統(tǒng)注射器，具有操作簡單、使用方便、準確耐用等優(yōu)勢，能更好地滿足醫(yī)師和患者對胰島素治療的需求[2]。市場上有多種胰島素注射筆可供醫(yī)師和患者選擇，而如何合理選擇以及選擇受到哪些因素影響是相關(guān)研究的熱點問題。Korytkowski M和Lombardo F等的多中心隨機調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌科醫(yī)師更偏向選擇操作簡單、攜帶方便、使用靈活的胰島素注射筆[3-4]；Klausmann G和羅櫻櫻等的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌科醫(yī)師和接受胰島素治療的患者對具有記憶功能的胰島素注射筆認同率較高，胰島素注射筆的外觀設(shè)計、使用操作等方面也會影響其選擇[5-6]；也有研究發(fā)現(xiàn)，理想的胰島素治療方案需要滿足更好的血糖控制、更少的副作用、較低的成本等條件[7]。

當(dāng)前，國內(nèi)外對醫(yī)師處方行為的實證研究常用構(gòu)成比比較、多元回歸分析、計劃行為理論（TPB）[8]、層次分析（AHP）[9]、信息-動機-行為技巧（IMB）模型[10]等方法，而采用離散選擇模型（Discrete choice model，DCM）的方法研究內(nèi)分泌科醫(yī)師胰島素注射筆的處方偏好尚未見報道。DCM是一種能夠研究個人意愿及偏好的定量應(yīng)用技術(shù)，其主要借助計量經(jīng)濟學(xué)方法進行分析，作為一種新方法也開始在醫(yī)師處方行為研究領(lǐng)域得到應(yīng)用[11]。本研究通過橫斷面研究方法收集信息，旨在利用DCM找出內(nèi)分泌科醫(yī)師對于不同屬性胰島素注射筆的處方偏好，從而指導(dǎo)胰島素注射筆的合理設(shè)計和遴選，進而提高其治療可接受度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

內(nèi)分泌科醫(yī)師是為接受胰島素治療的糖尿病患者提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，對保證和促進該群體健康發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本研究選取深圳、蘇州、廣州、無錫、天津、北京、上海、武漢、沈陽、濟南、昆明、重慶12個城市共44家二、三級醫(yī)院作為調(diào)查中心，從每個中心抽取1名內(nèi)分泌科醫(yī)師作為調(diào)查對象。調(diào)查對象要求有各種屬性胰島素注射筆的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，有配合該研究的意愿，并且具備按科研要求協(xié)助完成該研究問卷調(diào)查的能力。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用DCM的方法分析內(nèi)分泌科醫(yī)師胰島素注射筆的處方偏好。DCM是在效用最大化理論的基礎(chǔ)上，假設(shè)對于某個商品或者某種服務(wù)的個人決策取決于該商品或服務(wù)的屬性特征[12]。研究者對不同屬性進行正交試驗設(shè)計，構(gòu)造一定數(shù)量選擇集合。每個選擇集合包括多個選擇模塊，每一個模塊由能夠描述服務(wù)重要特征的屬性以及賦予每一個屬性的不同水平組合構(gòu)成[13]，進而運用計量經(jīng)濟學(xué)模型分析出不同屬性的價值以及由不同屬性狀態(tài)組合而成的各種選擇集合的相對價值。通過構(gòu)造的選擇集合模擬出競爭環(huán)境，調(diào)查對象被要求在兩種假設(shè)情景中選擇，以此來測量其選擇行為[14]。

首先需要確定DCM的屬性和水平，屬性和水平需滿足兩個條件：一是該屬性可能明顯影響被調(diào)查者的偏好；二是該屬性和水平是易于控制且是可操作的。DCM屬性的個數(shù)并無統(tǒng)一規(guī)則，但根據(jù)經(jīng)驗一般不超過8個[15]；水平的設(shè)置以2～4個為宜[16-17]。基于文獻綜述和前期研究，本研究最終選定5種胰島素注射筆屬性：記憶功能、價格、外觀設(shè)計、操作簡易性和使用便捷性。基于DCM選定的胰島素注射筆的屬性和水平見表1。本研究理論上可以產(chǎn)生48（24×3）種不同的胰島素注射筆，為了使研究能夠順利進行，采用部分因子設(shè)計來減少組合數(shù)量。利用正交試驗設(shè)計，最終得到12種胰島素注射筆（見表2）。從中選擇1種各個屬性的水平都比較平均的胰島素注射筆作為對照，另外11種胰島素注射筆分別與之配對，構(gòu)成11對胰島素注射筆組合，并形成調(diào)查問卷，調(diào)查對象從每一對組合中選出其更偏好的一種胰島素注射筆（調(diào)查問卷示例見圖1）。問卷調(diào)查于2015年11－12月實施。

表1 基于DCM選定的胰島素注射筆的屬性和水平Tab 1 The attributes and levels of insulin injection pen selected by DCM

表2 利用正交試驗設(shè)計得到的12種胰島素注射筆Tab 2 12 kinds of insulin injection pen designed by orthogonal test

圖1 調(diào)查問卷示例Fig 1 The questionnaire samples

1.3 分析方法

DCM是在群體層面上進行分析，一般而言，由于每一位調(diào)查對象通常要回答大約15～16個（實際應(yīng)用過程中問題數(shù)可能少于或多于這個范圍）DCM問題，但資料分析單位并不是調(diào)查對象，而是DCM每一對假設(shè)的組合，因此DCM調(diào)查對樣本量的要求并不高。

本研究用Logistic回歸模型對數(shù)據(jù)進行回歸分析，用數(shù)學(xué)公式表示即為：

Logistic P（Y）＝β0+β1（x1A－x1B）+…+βn（xnA－xnB）+ε（n＝1，2，3，4，5）

式中：Y是結(jié)果變量，Y＝1表示選擇胰島素注射筆A，Y＝0表示選擇胰島素注射筆B；β0是常數(shù)項；β1～βn是回歸系數(shù)，反映該自變量對胰島素注射筆處方偏好影響程度的方向和大小；x1是代表記憶功能的離散變量，x1A和x1B分別指胰島素注射筆A和胰島素注射筆B的記憶功能，設(shè)有記憶功能的值為1，沒有記憶功能的值為0；x2是代表價格的連續(xù)變量，x2A和x2B分別指胰島素注射筆A和胰島素注射筆B的價格（元），設(shè)價格100元的值為100，價格200元的值為200，價格300元的值為300；x3是代表外觀設(shè)計的離散變量，x3A和x3B分別指胰島素注射筆A和胰島素注射筆B的外觀設(shè)計，設(shè)喜歡的值為1，不喜歡的值為0；x4是代表操作簡易性的離散變量，x4A和x4B分別指胰島素注射筆A和胰島素注射筆B的操作簡易性，設(shè)操作簡單的值為1，操作困難的值為0；x5是代表使用便捷性的離散變量，x5A和x5B分別指胰島素注射筆A和胰島素注射筆B的使用便捷性，設(shè)使用方便的值為1，使用不方便的值為0；ε是誤差項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，采用Stata 12.0軟件進行正交試驗設(shè)計得到胰島素注射筆選擇集合，并通過Logistic回歸分析得到胰島素注射筆的5種屬性對內(nèi)分泌科醫(yī)師處方偏好的影響，采用比值比（Odds ratio，OR）的形式，OR值的大小反映各個屬性對受訪醫(yī)師胰島素注射筆處方偏好的影響大小。OR＞1表示受訪醫(yī)師對該屬性具有正向的處方偏好（即喜好），OR＜1表示受訪醫(yī)師對該屬性具有負向的處方偏好（即厭惡）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

共發(fā)放調(diào)查問卷44份，回收有效問卷35份，有效回收率為79.55%。

2.2 受訪醫(yī)師人口統(tǒng)計學(xué)特征

受訪醫(yī)師中，男性有13人（37.14%）；婚姻狀況方面僅1人單身，其余34人均已婚；80.00%的人月收入≥6 000元，且62.86%的人月收入≥9 000元；主治醫(yī)師和主任醫(yī)師人數(shù)較多，各占約1/3；執(zhí)業(yè)年限的均值為15.74年；所在醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師人數(shù)的均值為17.23人；平均每周工作時間的均值為48.12 h。受訪醫(yī)師的人口統(tǒng)計學(xué)特征見表3（注：其中執(zhí)業(yè)年限、所在醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師人數(shù)和平均每周工作時間3項有1份問卷相關(guān)數(shù)據(jù)缺失）。

2.3 受訪醫(yī)師胰島素注射筆處方偏好Logistic回歸分析結(jié)果

受訪醫(yī)師胰島素注射筆處方偏好Logistic回歸分析結(jié)果見表4（注：價格、操作簡易性、使用便捷性3個變量的顯著性水平均為0.01）。由表4可知，胰島素注射筆的5種屬性中，操作簡易性O(shè)R值最大，為10.649（P＜0.001），即操作簡易性是受訪醫(yī)師處方胰島素注射筆時考慮的最重要的屬性，且其偏好處方操作簡單的胰島素注射筆；使用便捷性的OR值為6.284（P＜0.001），即受訪醫(yī)師偏好處方使用方便的胰島素注射筆；價格的OR值為0.991（P＜0.001），即受訪醫(yī)師偏好處方價格低的胰島素注射筆；記憶功能（P＝0.216）和外觀設(shè)計（P＝0.184）結(jié)果不顯著，即胰島素注射筆是否具有記憶功能和受訪醫(yī)師是否喜歡其外觀設(shè)計不影響受訪醫(yī)師處方胰島素注射筆。

3 討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于DCM用于衛(wèi)生方面的研究多集中在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)偏好[18]、衛(wèi)生經(jīng)濟框架評估[19]、衛(wèi)生效益價值評估[20]、對治療和護理的意見[21]、醫(yī)療服務(wù)類型及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的偏好[22]、衛(wèi)生干預(yù)政策制定[23]等方面。本研究基于DCM定量分析了我國內(nèi)分泌科醫(yī)師胰島素注射筆的處方偏好。分析結(jié)果顯示，對內(nèi)分泌科醫(yī)師而言，胰島素注射筆的價格和自身使用的相關(guān)性能是影響其處方偏好的因素，即內(nèi)分泌科醫(yī)師更偏好處方價格低、操作簡單、使用方便的胰島素注射筆，而記憶功能和外觀設(shè)計不影響其處方偏好。由于操作簡單、使用方便的胰島素注射筆可以幫助患者更加輕松地完成胰島素注射，減少其負擔(dān)，有利于提高其用藥依從性，從而保證治療效果；而胰島素注射筆的價格同樣是影響患者用藥依從性的重要因素，所以相關(guān)的3個屬性會顯著影響內(nèi)分泌科醫(yī)師的處方偏好。但是，記憶功能和外觀并不會直接對胰島素注射筆的效果產(chǎn)生影響，故相關(guān)的2個屬性不會影響內(nèi)分泌科醫(yī)師的處方偏好。

表3 受訪醫(yī)師人口統(tǒng)計學(xué)特征Tab 3 The sociodemographic characteristics of surveyed physicians

表4 受訪醫(yī)師胰島素注射筆處方偏好Logistic回歸分析結(jié)果Tab 4 Logistic regression analysis results of prescription preference of insulin injection pen

本研究結(jié)果與之前一些探討醫(yī)師處方行為影響因素的研究結(jié)果相符。如，常峰等的研究發(fā)現(xiàn)，外在因素中藥品因素是醫(yī)師處方行為的影響因素，藥品使用的便捷性如劑型、起效時間及使用療程等均是醫(yī)師開具處方時要考慮的藥品屬性，藥品價格亦是影響醫(yī)師處方?jīng)Q策的重要因素[24]。但本研究結(jié)果與Klausmann G等研究結(jié)果不同的是，后者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌科醫(yī)師顯著偏好有記憶功能的胰島素注射筆，而外觀設(shè)計屬性也會影響其偏好[5]。這可能與樣本量有關(guān)系，前者調(diào)查對象分布在加拿大、中國和德國等國家，而本研究調(diào)查對象僅來自中國，由于國內(nèi)外醫(yī)療專業(yè)人員處方行為、用藥習(xí)慣等可能存在差異，故導(dǎo)致兩項研究結(jié)果不一致。

當(dāng)前，關(guān)于醫(yī)師處方行為偏好的研究定性多、定量少，而涉及胰島素注射筆的處方偏好的研究則更少。本研究較為創(chuàng)新地利用DCM定量研究了我國內(nèi)分泌科醫(yī)師對于胰島素注射筆的處方偏好，為糖尿病管理和相關(guān)人員決策提供了相關(guān)依據(jù)。但是由于樣本量有限，本研究結(jié)果僅提供了調(diào)查對象整體水平的處方偏好，沒有對調(diào)查對象進行亞組分析，即不同年齡、性別、職稱、執(zhí)業(yè)年限、工作地點等因素對于調(diào)查對象胰島素注射筆處方偏好的影響。因此，今后有必要開展相關(guān)研究進一步探討不同亞組人群及個人水平的內(nèi)分泌科醫(yī)師對于胰島素注射筆的處方偏好。

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（編輯：周 箐）

Investigation and Research of Endocrinologists’Prescription Preferences of Insulin Injection Pen in China Based on Discrete Choice Experiment

MA Lili1，HAN Sheng1，2，GUAN Xiaodong1，SHI Luwen1，2，LI Wensheng1（1.School of Pharmacy，Peking University，Beijing 100191，China；2.International Center for Pharmaceutical Management，Peking University，Beijing 100191，China）

OBJECTIVE：To explore the endocrinologists’prescription preferences for various attributes of insulin injection pens，and provide basis for diabetes management and related personnel decision-making.METHODS：Based on discrete choice experiment，44 endocrinologists from Shenzhen，Suzhou，Guangzhou，Wuxi，Tianjin，Beijing，Shanghai，Wuhan，Shenyang，Jinan，Kunming and Chongqing were investigated，Logistic regression analysis was combined with investigation data to analyze the effects of 5 attributes of insulin injection pens on the prescription preferences.RESULTS：Totally 44 questionnaires were sent out，35 were effectively received with effectively recovery of 79.55%.In the 5 attributes of insulin injection pens，odds ratio（OR）of easy to use was 10.649（P＜0.001）；OR of convenient to use was 6.284（P＜0.001）；OR of price was 0.991（P＜0.001）；the results of memory function（P＝0.216）and design（P＝0.184）weren’t significant.CONCLUSIONS：Endocrinologists’ideal insulin injection pen would be easy to use，convenient to use and has the lowest cost，while regardless of the design and memory function.

Endocrinologists；Insulin injection pen；Prescription preference；Discrete choice model；Attribute；Investigation

R95；R195

A

1001-0408（2016）36-5055-04

2016-05-08

2016-11-03）

＊碩士研究生。研究方向：國家藥物政策、藥物經(jīng)濟學(xué)。電話：010-82805019。E-mail：malili4890@163.com

#通信作者：教授。研究方向：國家藥物政策、藥物經(jīng)濟學(xué)。電話：010-82805019。E-mail：shilu@bjmu.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.36.04