內傷基礎的外感發熱臨床醫案分析

張宇　姜尚上　郭楠　王蘭　孔令博　江其敏　趙紅芳　蔡陽平

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內傷基礎的外感發熱臨床醫案分析

張宇姜尚上郭楠王蘭孔令博江其敏趙紅芳蔡陽平

發熱患者臨床較為多見，但其中有些發熱屬于感染后功能性發熱，西醫缺乏有效的治療手段。中醫在治療發熱方面，傳統分為內傷、外感兩類，而臨床實踐中經常出現存在一定內傷疾病，同時又有外感的患者，此類患者從內傷基礎的外感發熱的思路給予合理的辨證施治后，往往取得良好的療效，本文結合兩例具體病例分析，解析方證用藥，簡要說明內傷基礎的外感發熱的辨證施治方法。

內傷基礎；外感發熱；中醫中藥

臨床上發熱的患者較為常見，多是由于感染、免疫等因素所導致的體溫增高，往往西醫對癥處理后體溫可得到很好控制。但隨著臨床工作的深入，筆者越來越多地遇到感染后發熱的患者，經積極抗生素應用，患者體內已無明顯感染跡象或者病原學檢測雖有陽性發現，但主要為耐藥菌、定植菌感染，無敏感抗生素可選，但患者表現為持續發熱，臨床治療陷入困境。此時，中醫診療凸顯優勢，本院監護室近期接診兩例感染后發熱患者，經姜良鐸教授查房，按內傷基礎的外感發熱思路辨證施治后，取得了顯著療效，現報道如下。

1　病案一

患者，85歲，此次因腦出血，行急診腦出血術后收住本院腦外科，術后患者持續昏迷狀態，繼發肺部感染伴高熱，體溫最高39.6℃，給予積極抗生素應用，并留置氣管插管，充分吸痰，可見中等量黃黏痰。患者感染指標：血常規、降鈣素原、胸片逐步改善、恢復正常。但患者仍有發熱，波動于37.9～38.6℃，積極尋找病原學證據，痰培養回報：肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，藥敏結果為全部耐藥。遂停用西藥，給予中藥口服治療。綜合患者癥見高熱，昏迷狀態，痰黃質黏，腹部膨隆脹滿，大便不通，舌體胖大、舌質黯紅，苔膩略黃，脈弦細沉。請姜良鐸教授查房，指導治療，診為肝陽上亢內傷基礎的外感發熱，處方：瓜蔞30 g、川貝母10 g、天麻15 g、仙鶴草30 g、功勞葉15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黃10 g、西洋參15 g、人參15 g、生石膏60 g、知母10g、醋鱉甲15 g、姜厚樸15 g、羚羊面沖1.2 g、熊膽粉沖1 g、玳蛤散包煎20 g、麝香沖0.4 g。服用中藥6天后患者體溫較前有所下降，波動于37.2～38℃，痰量較前減少，每天均有排便。舌黯紅，苔薄白略膩，脈沉細，調整中藥方劑，在前方的基礎上加用黃芪大補氣血，調整中藥方劑：瓜蔞30 g、天麻15 g、仙鶴草30 g、功勞葉15 g、三七6 g、炒苦杏仁9 g、熟大黃10 g、西洋參15 g、人參15 g、生石膏60 g、知母10 g、醋鱉甲5 g、黃芪60 g、生白術30 g、麩炒枳實20 g、麩炒枳殼20 g、羚羊面沖1.2 g、熊膽粉沖1 g、玳蛤散包煎20 g。繼服中藥6天后，患者體溫得到明顯控制，波動于37.2～37.4℃，最終順利出院。

按患者為腦血管病術后，腦出血，脈弦，姜良鐸教授認為此為肝陽上亢，破血妄行而至，又有內傷基礎，復感外邪，痰熱壅肺而成高熱，治療上在清熱化痰、通腑瀉熱的同時，針對內傷給予平肝熄風、開竅醒神。方用星蔞承氣湯合人參白虎湯加減，方中加用羚羊角粉、天麻、熊膽粉平肝清熱，麝香開竅醒神，瓜蔞、貝母、杏仁清肺化痰，大黃、厚樸行氣通腑，石膏、知母清熱，人參、西洋參扶助正氣等。一診后患者熱象好轉，加強扶助正氣而加用黃芪，繼續治療后，患者終好轉出院。

2　病案二

患者，78歲，既往帕金森病史，此次因“帕金森、肺部感染”收住本院神經內科，住院期間，患者病情加重，出現呼吸衰竭，遂行氣管插管后轉診至監護室。轉入后給予患者呼吸機輔助呼吸，積極排痰，選用廣譜抗生素控制感染，患者肺部情況有改善，肺部啰音消失，胸片示感染灶明顯吸收。遂逐步停用抗生素，停藥后患者出現持續低熱，體溫波動于37.9～38.3℃，患者體溫波動與臨床感染征象不符，遂未再予抗生素，給予中藥口服治療。綜合患者癥見持續發熱，痰白質黏量多，時有肢體抖動抽搐，舌嫩紅少苔，脈細數。請姜良鐸教授查房，指導治療，診為肝腎陰虛、氣陰兩虛基礎的外感發熱，處方：黨參15 g、生熟地黃各20 g、當歸10 g、干姜10 g、茯苓15 g、炒白芥子 10 g、赤芍10 g、地骨皮10 g、山茱萸10 g、石菖蒲15 g、遠志10 g、陳皮10 g、麥冬15 g、炒苦杏仁10 g、桔梗10 g、炙甘草6 g。

按患者既往帕金森病史，現可見肢體抖動抽搐，顴紅盜汗，舌紅少苔，姜良鐸教授認為存在肝腎陰虛、氣陰兩虛的內傷基礎。復感外邪后出現發熱，痰多，呼吸衰竭等痰濁阻肺的癥狀，因此在理氣化痰、清熱的同時，針對內傷加以補益肝腎。方中黨參、麥冬益氣養陰，生熟地黃、山茱萸、茯苓補腎益肝，地骨皮清熱，杏仁、桔梗理肺，石菖蒲、遠志化痰開竅，干姜、炒白芥子、陳皮溫肺化飲等，服藥7劑后，患者痰明顯減少，體溫基本恢復正常。

3　討論

西醫認為發熱，多由于感染因素引起，往往給予合理抗生素應用后，患者體溫可得到有效控制。但有些患者卻在感染控制后出現持續低-中等程度發熱，此種情況，往往考慮為感染后自主神經功能紊亂所導致的感染后發熱，西醫對此缺乏有效的治療措施，往往需要中醫藥的干預，中醫中藥在此方面具有明顯優勢。

從中醫辨證來講，此種情況屬于內傷基礎的外感發熱[1]。中醫對疾病的分類基本可分為外感病、內傷病，而在內傷基礎上的外感病則多表現為非典型性和復雜性。人體五臟六腑依據氣血津液共同協調維持人體生命活動，若每一臟腑生理功能失常，則會使氣血津液這些生理基礎變成痰、濕、瘀血等，日久則成慢性疾病。這類病人復感外邪，則會因內傷基礎的不同，臨床表現更為特殊、復雜。在治療外感的同時要兼顧內傷基礎，實者瀉之，虛者補之。辨識內傷存在與否主要從以下四個方面，(1)認真詢問病史，閱讀既往病歷是確定內傷存在與否的重要依據。(2)癥狀出現的先后順序具有很大意義，先出的是因，后出的是果，內傷癥狀多于外感之前出現且持續存在。(3)在外感病初期，舌苔多反映外感病反映內傷，而舌質反映內傷病情況。(4)脈象的重疊可反映有無內傷基礎。外感病初期的脈象以數、浮、滑、濡、緊為常見；若有內傷基礎，脈象以弦、細、沉、澀為常見。

姜良鐸教授從內傷基礎的外感入手，對兩例外感發熱患者進行辨證施治，同時考慮患者自身的體質因素，力求標本兼治，用藥不僅要針對病邪，還要考慮人體自身因素，因為治療的對象是人而不是病。根據證候、病機的不同而分別采用有針對性的治法，取得了良好臨床療效，為治療今后類似的患者提供了一定的借鑒。

[1]魏文浩，焦陽，姜良鐸.論"透、清、下"三法在熱病辨治中應用心得[J].環球中醫藥，2010，3(5)：371-372.

(本文編輯： 董歷華)

100700北京中醫藥大學東直門醫院神經內科(張宇)；北京中醫藥大學東直門醫院急診科(姜尚上、郭楠、王蘭、孔令博、江其敏、趙紅芳、蔡陽平)

張宇(1980- )，本科，主治醫師。研究方向：腦血管病、熱病中醫診療。E-mail：brandy396@163.com

蔡陽平(1975- )，博士，主治醫師。研究方向：膿毒癥、熱病中醫診療。E-mail：cyp931@163.com

R255.1

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.036

2015-10-22)