王書臣從風論治咳嗽變異性哮喘經驗

周偉　樊長征　張文江　苗青　曹麗霞　徐鵬翔

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王書臣從風論治咳嗽變異性哮喘經驗

周偉樊長征張文江苗青曹麗霞徐鵬翔

咳嗽變異性哮喘是一種非典型的支氣管哮喘，屬于中醫學的“咳嗽”“喘證”“肺痹”“肺痿”“痙咳”“咽源性咳嗽”等疾病范疇論治。王書臣教授擅長從風論治咳嗽變異性哮喘，認為風邪易侵犯肺衛，損傷肺絡，肝風內盛，脾虛濕盛易損傷肺氣，導致咳嗽變異性哮喘反復發作，纏綿不愈，臨證治以祛風為主，兼以活血、疏肝、健脾，取得較好療效。現結合典型病例,介紹相關經驗如下。

咳嗽變異性哮喘；風邪；王書臣

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種非典型的支氣管哮喘，以慢性、持續性或反復發作的咳嗽為主或以咳嗽為唯一癥狀的哮喘。眾醫家大多將其分屬于“咳嗽”“喘證”“肺痹”“肺痿”“痙咳”“咽源性咳嗽”等疾病范疇論治[1]。CVA的病因很復雜，與感染因素、過敏和環境因素密切相關，導致持續氣道炎癥和氣道高反應性為特點[2]。有報道顯示40%的患者若沒有得到有效治療，2年內發展為典型哮喘[3]。近年來，本病的發病率呈逐漸上升趨勢，引起醫學界廣泛關注。

王書臣教授是國家有突出貢獻專家，享受國務院特殊津貼，作為全國第五批師帶徒指導老師，從事呼吸疾病的研究50余載，學驗俱豐，擅長從風論治咳嗽變異性哮喘。近年來，筆者有幸隨王書臣教授臨證，受益匪淺，現將其經驗介紹如下。

1　辛散外風，祛風解痙是根本

CVA具有反復發作的特點，多繼發于感冒之后，而每每發作均與風寒、風熱等外邪侵襲有關，“傷于風者，上先受之”，風為陽邪，外風上受，首先侵襲肺衛，導致肺氣郁遏不宣，清肅失常，氣道攣急，呈現鼻癢、眼癢等風邪先兆癥狀，陣發性劇烈咳嗽、刺激性干咳，無痰或咳有少量黏痰，咽喉、氣道奇癢難忍，常在夜間或晨起發作，吸入冷風可加重。王老師認為治療上除了解表之外，當兼顧辛散透邪外出，祛風解痙止咳。偏風寒者，常用荊芥、防風、蘇葉、白芷解表散寒，其中荊芥、防風，輕揚疏散，辛而不烈，微溫不燥，能疏風解痙止咳，《神農本草經讀》謂防風“風傷陽位，則頭痛而眩；風傷皮毛，則為惡風之風邪……防風治甘溫發散，可以統主之。”[4]蘇葉、白芷辛溫祛風解表散寒，宣利肺氣止咳。尤其注重使用干姜、姜半夏、仙茅、淫羊藿等辛溫之品，散寒溫肺，助祛風解痙。偏風熱者，常用蟬蛻、化橘紅、枇杷葉、桑葉等疏散風熱、解痙止咳。蟬蛻既可宣散風熱，開宣肺氣，又能疏肝熄風解痙；化橘紅辛溫理氣寬中，燥濕化痰止咳；枇杷葉清肺潤燥，用于久咳不止；桑葉疏散風熱，兼潤肺燥。

2　搜風通絡，活血祛風是關鍵

風邪“善行而數變”，無處不在，變化多端，臨床上多有疏散風熱不宣透，或解表不徹底，或過早服用補氣養陰之劑，或大量使用抗生素等誤治[5]，使風邪留滯于肺絡，邪郁絡管不利，氣道攣急，日久形成內風潛藏，久病必瘀，風與瘀合，肺氣不暢、肺絡瘀滯，氣道壅塞，一遇氣候驟變，或花粉、塵螨其他因素刺激，內風妄動，同氣相求，內風與外風相合，風邪搏于肺絡，邪正相爭，氣道閉澀，表現為咳嗽倏忽來去，時發時止，咽喉、氣道奇癢難忍。李用粹將其概括為：“內有壅塞之氣，外有非時之感”[6]。王老師基于久病入絡，風藥可以通絡理論，選用穿山龍、地龍、絲瓜絡、蟬蛻、僵蠶等搜風通絡，祛風止咳。穿山龍辛散溫通，既能祛風濕，又能通經絡，有祛風解痙止咳之用，并能降低氣道高反應。僵蠶可祛肝肺二經之風以解痙。地龍活血通絡、平喘解痙。穿山龍配伍地龍通絡止咳平喘；地龍配伍蟬蛻祛風解痙，利咽止咳，有抗過敏效果。臨證時王老師還使用三棱、莪術，配合地龍活血祛風，起到“血行風自滅”的作用，血活可助氣動，有利于肺氣之宣暢。

3　調肝熄風，疏利氣機

《內經》：“肝在天為風，在地為木。”肝屬風，在五行屬木，具有木之升發，條達，風之輕揚，清氣之特性，以升為順[7]。外風經久不去，遷延成內風，郁滯肝脈；肝氣郁結，化火生風，內風潛伏肝經，平時相安無事，一遇情志刺激等肝氣橫逆，引動內風，致內風隨氣妄動，干咳，胸脅疼痛，咽中如窒，心煩，口苦，目赤，甚或咳血等，正如尤怡所謂“凡人必先有內風而后召外風”[8]。王老師認為此類患者平素常多憂思抑郁，肝郁氣滯，木郁生風，致肝風內熾。情志不遂時，內風煽爍，木火刑金，肺失降逆，以致咳嗽，胸脅脹痛。清代醫家周學海在《讀醫隨筆》所說：“醫者善于調肝，乃善治百病。”[9]王老師在治療此類CVA時，尤其注重調肝熄風，順應“木郁達之”之性，常運用柴胡、枳實、芍藥、甘草疏肝解郁，暢行氣血；應用鉤藤、蟬蛻平肝熄風，定驚止咳，《本草匯言》謂：“鉤藤：祛風化痰。”對于咳嗽劇烈持續不解者，鉤藤往往效果奇佳。少佐香附、郁金疏肝解郁，和暢氣機，二藥配伍絲瓜絡解肝郁氣滯，通行經絡以增寬胸理氣之功。肝氣既平，肺氣肅降得復，人體氣機升降方得協調，三焦疏利，內外暢通。

4　健脾益氣，祛風化濕

“百病多有痰做祟”，CVA患者或因外感風寒邪氣客于脾俞，閉于脾經；或素體脾虛痰濕內蘊(過敏體質)，復加外感風邪或吸入過敏原(也可歸于“風”的范疇)后引起肺氣不宣、氣道閉阻[10]，表現為肺脾俱虛，正虛邪戀。脾虛運化功能不及，濕聚生痰，上貯于肺；土虛不能生金，復感風邪形成風痰，羈絆于脾胃之間，受外邪誘發，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，致肺氣宣降失常，表現為慢性咳嗽反復發作日久不愈，咳甚則喘，喉間痰鳴，痰黏不易咯出，伴有胸悶脘痞，大便稀溏，體倦乏力，納呆等癥。“治病必求于本”，王老師指出此類型CVA的治療要防止一味專事攻邪，泥于祛邪止咳而忽視扶正，畏用補肺健脾的傾向，應當標本兼顧，健脾補肺益氣，祛風化濕。臨床常用六君子湯、玉屏風散等補益之劑，從調護正氣著手，健脾補肺，固衛止咳；運用蒼術、羌活等風藥，既可達“風藥勝濕”之效，又可健脾祛風；臨證時更不忘酌加補骨脂溫腎壯陽而暖中焦，加石菖蒲、炒薏苡仁補氣健脾，運化水濕。諸藥合用，脾運健旺，風邪得祛，痰濕得除，標本兼治，相得益彰。

5　典型病例

患者，女，37歲。2015年3月27日初診。主訴:間斷咳嗽1年，夜間加重1個月。現病史:患者1年前因外感導致咳嗽，反復不愈，吸入冷風或刺激性氣味咳嗽加重，外院予沙美特羅/替卡松粉吸入劑，孟魯司特鈉片等治療，癥狀時輕時重。1個月前患者感風寒后出現咳嗽加重，夜間劇烈陣咳，服用多種藥物效果不明顯。就診時：晝夜均咳，夜間9點至11點明顯，咽癢，咳甚則胸悶，甚則嘔吐，咳少量白痰，惡風，納眠差，二便調。舌質紅、苔薄白、脈細弦。查體:雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音。輔助檢查：血常規、肝腎功無異常。胸片示：雙肺紋理增重。肺功能：通氣功能正常，氣道激發試驗陽性。中醫診斷:咳嗽(風邪戀肺)；現代醫學診斷：咳嗽變異性哮喘。治以：疏風解痙，宣肺止咳。處方:穿山龍20 g、地龍15 g、僵蠶10 g、仙茅15 g、淫羊藿10 g、蟬蛻10 g、干姜10 g、姜半夏12 g、五味子12 g、鉤藤20 g、絲瓜絡10 g、荊芥10 g、防風12 g、蘇葉12 g。服藥1周后咳嗽明顯減輕，咽癢消失，上方隨癥加減3周后痊愈，隨訪3個月未復發。

[1]羅杜文,李友林.咳嗽變異性哮喘的中醫證候學研究[J].北京中醫藥大學學報(中醫臨床版),2007,14(3):11-14.

[2]陳塨.加味消風散治療成人咳嗽變異性哮喘療效觀察[J].內蒙古中醫藥,2010,14(24):3-17.

[3]辛建保,自敏,陶曉南,等.慢性干咳伴有氣道高反應性即是咳嗽變異性哮喘[J].中華結核和呼吸雜志,1998 , 21(3):138.

[4]清·陳修園.神農本草經讀[M].北京:人民衛生出版社,1983：2-3.

[5]胡珀,尹新中,狄冠麟.逆流挽舟法治療咳嗽變異性哮喘理論探討[J].環球中醫藥,2013 , 6(6) :446-447.

[6]清·李用粹.證治匯補[M].上海:上海科學技術出版社,1963：278.

[7]杜國輝,李雪青,石志敏.風藥在脾胃病方劑中的配伍規律分析[J].陜西中醫,2015, 36(9) :1212-1214.

[8]清·尤怡.傷寒貫珠集[M].北京:中醫古籍出版社,1998：72.

[9]清·周學海.讀醫隨筆[M].江蘇:江蘇科學技術出版社,1983：188.

[10]李惠群.補氣祛風法治療小兒咳嗽變異性哮喘38例[J].中醫兒科雜志,2008, 4(3) :22-23.

(本文編輯： 蒲曉田)

國家中醫藥管理局名老中醫工作室建設項目(王書臣名老中醫工作室)

100700北京，中國中醫科學院研究生院[周偉(碩士研究生)、徐鵬翔(碩士研究生)]；中國中醫科學院西苑醫院肺病科(樊長征、張文江、苗青)；中國中醫科學院門診部(曹麗霞)

周偉(1988- )，2013級在讀碩士研究生，研究方向:中西醫結合臨床。E-mail：ZWCLX888@163.com

R249.2

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.029

2015-12-01)