梁瑞敏教授治療肝炎后肝硬化臨證經(jīng)驗(yàn)

趙國(guó)榮　梁瑞敏

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【薪火傳承】

梁瑞敏教授治療肝炎后肝硬化臨證經(jīng)驗(yàn)

趙國(guó)榮梁瑞敏△

梁瑞敏教授治療肝硬化，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。根據(jù)臨床觀察，肝硬化屬疫毒感染，氣滯血瘀，肝絡(luò)痹阻，為虛實(shí)夾雜之證，治療當(dāng)以扶正解毒，軟堅(jiān)散結(jié)為主。詳細(xì)闡述了肝硬化活動(dòng)期、靜止期的治療經(jīng)驗(yàn)，肝硬化活動(dòng)期治以攻邪祛病，施以清熱利濕，化瘀解毒，恢復(fù)肝功為主，自擬加減丹參飲；靜止期緩則治本，益氣化瘀為主治療，兼以活血軟堅(jiān)，消積散結(jié)，并自制調(diào)中益肝湯。

肝硬化；梁瑞敏；丹參飲

梁瑞敏教授為山西省中醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、省優(yōu)秀專家、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病分會(huì)委員會(huì)委員，其潛心研究臨床肝病30余年，臨床效驗(yàn)頗豐，筆者隨師臨證，有所感悟，茲其治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　求因論機(jī)，審證訂法

肝硬化由內(nèi)、外之毒不解，長(zhǎng)期損傷肝臟，毒瘀痹阻肝絡(luò)，或情志不遂肝氣郁結(jié)，瘀血凝結(jié)相互為患而成[1]，多屬中醫(yī)“積聚”“癥瘕”“鼓脹”“脅痛”等病范疇?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》謂：“恍惚之?dāng)?shù)，生于毫厘，毫厘之?dāng)?shù)，起于度量”。梁師認(rèn)為：“瘀者積之微，積乃瘀之漸”“邪瘀成積，積損致虛，虛損生積，變生諸病?！备斡不梢虿煌飧腥疽叨?、酒食不節(jié)、癥積日久、正氣虧虛等。損在肝、病在氣血和以脾胃病變?yōu)橹行牡呐R床特征是肝硬化辨證的著眼點(diǎn)，濕(熱)、毒、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)，構(gòu)成肝硬化的主要病理因素；宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”要旨，以虛實(shí)為綱，始終把握毒瘀虛博弈，邪瘀成積，積損致虛，虛實(shí)錯(cuò)雜和以虛為主，向虛發(fā)展的肝硬化基本病機(jī)和演變趨勢(shì)，認(rèn)為正氣不足為本(包括肝及臟腑虛弱，精氣血津液虧耗、臟腑氣血功能紊亂失調(diào))，為影響肝硬化“病、傳、變”及患者生存的關(guān)鍵。論治以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“求其屬”“求其本”“以平為期”理念，突出扶正為主，靈活應(yīng)用補(bǔ)虛、攻邪、調(diào)和諸法，形成扶正解毒、扶正化瘀、扶正補(bǔ)虛貫穿全程的治療特色。

2　病證合參，分期論治

2.1肝硬化活動(dòng)期—急則治標(biāo)肝硬化活動(dòng)期以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高或伴有膽紅素增高為標(biāo)志，提示肝臟炎癥損傷持續(xù)存在，可見(jiàn)脅肋脹痛，納差脘脹，四肢困倦，面色垢濁，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。病機(jī)病理多屬疫毒日久或濕熱內(nèi)伏，影響肝膽脾胃，擾及經(jīng)絡(luò)氣血，毒蘊(yùn)不散，邪瘀成積交互為病，致肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素異常，疫毒濕熱之邪稽留偏盛，則肝功持續(xù)難復(fù)[2]。治以攻邪祛病，施以清熱利濕，化瘀解毒，恢復(fù)肝功為主，使穩(wěn)定病情，防止疾病進(jìn)展。梁師以自擬加減丹參飲：丹參、鱉甲、牡蠣、茵陳、桃仁、紅花、郁金、梔子、大黃、枳實(shí)、瓜蔞，方中丹參活血化瘀，能夠改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)組織的修復(fù)與再生；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，能提高機(jī)體免疫功能，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用；牡蠣化痰軟堅(jiān)，具有恢復(fù)疲勞，增強(qiáng)體力功效，牡蠣中所含牛磺酸可以促進(jìn)膽汁分泌[3]，排除堆積在肝臟中的中性脂肪，提高肝臟的解毒作用；桃仁、紅花、郁金活血祛瘀，行氣活血，疏肝利膽，有改善肝功能抑制肝纖維化；茵陳清利濕熱，退黃，能夠減輕自由基的損害，保護(hù)肝細(xì)胞；梔子能夠祛除黃疸，有利膽作用，能增進(jìn)膽汁分泌，又實(shí)驗(yàn)證明，梔子可抑制膽紅素在血中升高；大黃能促進(jìn)膽汁等消化液分泌，有利膽、排石和增進(jìn)消化作用。本期多由于濕熱毒邪熾盛，煎灼營(yíng)血，瘀阻血脈，侵襲肝膽，其病理變化以濕、熱、瘀為主，故以清熱解毒，利濕退黃，疏利肝膽，活血化瘀為治療大法。

2.2肝硬化靜止期—緩則治本在肝硬化靜止期，患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，但肝體變硬，門靜脈高壓，或脾功能亢進(jìn)依然存在。梁師指出該病理階段與中醫(yī) “久病多虛”“久病入絡(luò)”相合，肝體受損與正氣不足并存，臨證多見(jiàn)氣虛與血瘀并現(xiàn)，證見(jiàn)氣短，乏力，脅肋刺痛，痛有定處而拒按，面色晦暗，舌質(zhì)暗淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白，脈沉澀。體現(xiàn)正虛血瘀的基本病機(jī)，在“因人治宜”和“養(yǎng)肝健脾”基礎(chǔ)上，突出益氣化瘀為主治療，兼以活血軟堅(jiān)，消積散結(jié)，以自制調(diào)中益肝湯廣泛用于臨床，組成為黃芪、茯苓、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、白芍、生地黃、麥冬、丹參、生牡蠣、制鱉甲、桃仁、紅花。方中黃芪為君，合白術(shù)、茯苓健脾益氣，氣旺中州運(yùn)，無(wú)形之氣推動(dòng)有形之血通達(dá)條暢，又可化生精微以供肝藏，而肝體得養(yǎng)，所謂“損其肝者，緩其中”，脾運(yùn)健則無(wú)痰濕阻絡(luò)之憂；丹參為臣，養(yǎng)血活血功同四物，而以活血化瘀見(jiàn)長(zhǎng)，行血絡(luò)之瘀滯，輔當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，祛瘀生新；麥冬滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木；鱉甲泄厥陰破癥瘕之功，又非草木所能比者；牡蠣能軟堅(jiān)化痰，善消瘰,兩藥可消脅積，治療肝脾腫大等；桃仁、紅花活血化瘀，用于癥瘕結(jié)塊。全方重視整體病理，著眼于局部變化，組方針對(duì)“病邪蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、正氣虧虛”之病機(jī)病理，治療體現(xiàn)“扶正、化瘀、補(bǔ)虛”的綜合理念，攻邪不傷正，扶正不戀邪，共奏祛邪養(yǎng)正、調(diào)和臟腑、條暢氣血、平衡陰陽(yáng)功效，穩(wěn)定病情。調(diào)中益肝湯具有益氣化瘀解毒復(fù)合功效，對(duì)“肝細(xì)胞再生”和“肝竇毛細(xì)血管化”具有調(diào)節(jié)作用，改變了肝細(xì)胞與血液之間的物質(zhì)交換障礙，促進(jìn)損傷肝臟的正常修復(fù)[4]。對(duì)復(fù)合性損傷所致肝纖維化4項(xiàng)指標(biāo)的影響及肝組織病理和纖維化分期的改善，并且抗肝纖維化療效顯著[5]。

3　病案舉例

曹某，男，50歲?；颊?2014年12月出現(xiàn)腹部脹大不適，雙下肢水腫，1月14日以“肝硬化失代償，腹水形成”入院：腹部脹大，神情極度倦怠，乏力懶言，納差，口干口苦，夜眠欠安，大便干，2～3日一行，尿少色黃，一月消瘦約5.5公斤，形體消瘦，腹部膨隆，右側(cè)腹部?jī)商幰髦霉?，腹脹，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉。辨證為正虛血瘀，濕瘀互結(jié)。治法：益氣化瘀利水。方藥調(diào)中益肝湯加減：黃芪 30 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，陳皮10 g，當(dāng)歸 15 g，白芍15 g，生地黃10 g，麥冬10 g，丹參15 g，莪術(shù)30 g，制鱉甲30 g，桃仁10 g，枳實(shí) 10 g，萊菔子10 g，白花蛇舌草15 g，車前子、車前草各30 g，赤小豆30 g，木香10 g，阿膠 12 g，12劑，水煎服，日1劑。二診，患者腹脹減輕，仍乏力懶言，納差，腰困，眠欠安，尿量較前增加，大便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉。辨證：脾腎虧虛，水瘀互結(jié)。治法：健脾補(bǔ)腎，化瘀利水。方藥：熟地黃15 g,山藥30 g,茯苓 15 g,澤瀉10 g,山萸肉15 g,牡丹皮10 g,制附子6 g,肉桂6 g,焦麥芽15 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,雞內(nèi)金20 g,益母草30 g,車前草30 g,赤小豆30 g,大腹皮30 g,甘草6 g,丹參30 g,木香10 g,黃精15 g,西洋參30 g,黃芪50 g，12劑，水煎服，日1劑。三診，患者腹脹減輕，乏力較前好轉(zhuǎn)，納增，腰困減輕，眠好轉(zhuǎn)，尿量增加，大便調(diào)。以后均以前兩方加減治療，三月后腹脹、乏力全部消除，現(xiàn)患者已正常工作，囑患者不適隨診。

[1]陳曉蓉，徐瑛.張?jiān)迄i解毒軟堅(jiān)法治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(2):113-114.

[2]張?jiān)迄i，陳理書，楊悅亞，等.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：154.

[3]文彬，陳然，彭佩純，等.天然?；撬釋?duì)肝硬化大鼠肝臟超微結(jié)構(gòu)及脂質(zhì)過(guò)氧化的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：661-664.

[4]姜楠，梁瑞敏，劉改萍.芪苓益肝顆粒對(duì)大鼠肝纖維化的治療作用[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20(3)：171-174.

[5]張?jiān)迫?，儀文靜，梁瑞敏，等.芪苓益肝顆粒對(duì)肝硬化大鼠的治療作用及機(jī)制研究[J].光明中醫(yī)，2013，28(8)：1580-1582.

Clinical Experience of Professor Liang Rui-Min in the Treatment of Posthepatitic Cirrhosis

ZHAO GuorongLIANG Ruimin

(Department of Hepatology, Shanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Professor Liang Rui-min has a wealth of clinical experience in the treatment of cirrhosis. According to the clinical observation, cirrhosis is a malady infectious disease virus, qi-stagnancy and blood stasis, hepatic collateral obstruction, intermingled deficiency and excess syndrome, and the main treatment method should be strengthening the body resistance, disintoxication and resolving hard lump. This paper described the treatment experience of cirrhosis activity stage and quiescence stage, in active stage, the main treatment is clearing heat and promoting diuresis, dissolving blood stasis, clearing away toxic material and restore liver function, using recipe-self Danshen decoction, in quiescence stage, radical treatment in chronic case, benefiting qi for activating blood circulation is the main treatment method, secondary treatment is eliminating blood stasis by catharsis and resolving hard lump, using self-made Tiaozhong Yigan decoction.

Cirrhosis; Liang Ruimin; Danshen decoction

山西省中醫(yī)院肝病科(太原 030012)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.012

1003-8914(2016)-15-2169-02

(本文校對(duì)：李懷長(zhǎng)2015-10-28)