婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成診療分析

唐莉鴻，張愛華，袁洪志，張洪娟

(首都醫科大學良鄉教學醫院婦產科1、血管外科2，北京 102401)

婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成診療分析

唐莉鴻1，張愛華1，袁洪志2，張洪娟1

(首都醫科大學良鄉教學醫院婦產科1、血管外科2，北京 102401)

目的 探討婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成的發生機制、診斷方法及預防措施。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月期間861例婦科盆腔手術中28例術后發生下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料。結果本組28例患者中13例行介入溶栓、抗凝治療，15例單純性抗凝治療，其中13例介入置管溶栓患者在治療3～7 d后(平均3.6 d)全部達痊愈標準，并于術后10～14 d(平均11.6 d)全部成功取出下腔靜脈可回收型濾器，15例保守治療患者中2例治療14 d后達痊愈標準，13例治療14 d后達有效標準。未出現治療無效者。結論婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成重在預防，而單一的手段往往很難徹底杜絕其發生，針對術前、術中、術后誘發下肢深靜脈血栓形成的各種因素采取系統性、綜合性預防措施，才能有效地減少或避免其發生，并做到早發現，早治療。

婦科；盆腔手術；下肢深靜脈血栓；介入溶栓；抗凝治療

血栓性疾病是一組各種原因致使血流在血管內或心臟中，由流動的液體變為凝固的固體，致使血流發生不同程度的受阻后所形成的綜合病征，包括動脈血栓性疾病和靜脈血栓性疾病[1]。下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombss，DVT)是婦科盆腔術后較為多見的并發癥之一，輕者因肢體腫脹影響生活質量，重者因栓子脫落發生肺栓塞而危及生命[2]。根據報道，婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成的發生率，國內報道0.13%～6.78%，西方國家為11%～29%[3]。現對我院2010年1月至2015年6月期間861例婦科盆腔手術進行回顧性分析，其中28例術后發生下肢深靜脈血栓形成，經過回顧性總結分析，探討婦科盆腔手術術后下肢深靜脈血栓形成的發生機制、診斷方法及預防措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年6月期間861例婦科盆腔手術患者，其中28例發生下肢深靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓形成發生率為3.3% (28/861)。患者年齡38～71歲，平均(51±2.1)歲；子宮肌瘤8例，卵巢黃體囊腫破裂1例，卵巢子宮內膜異位囊腫1例，異位妊娠2例，子宮內膜癌6例，宮頸癌4例，子宮脫垂6例。手術方式：開腹全子宮切除術和(或)附件切除術5例，陰式子宮切除術17例，腹腔鏡下子宮切除術和(或)附件切除術3例，卵巢囊腫剝除術1例，一側輸卵管切除術2例。術中體位為仰臥位11例，膀胱截石位17例。麻醉方式為全麻5例，腰硬聯合麻醉23例。發病時間為術后1～7 d，平均(4.5±0.3)d。

1.2 臨床癥狀和體征 我院所有婦科手術術前及術后均行下肢血管彩超檢查，術前均未發現下肢深靜脈血栓形成。術后我院常規于術后第1天、第3天、第7天復查下肢血管彩超。本組28例患者中13例無任何臨床癥狀；15例于術后1～7 d出現下肢腫脹、小腿疼痛、胸悶、胸痛等臨床癥狀。上述13例無臨床癥狀的患者中4例為術后第1天，7例為術后3天，2例為術后第7天發現，一經發現均以下肢深靜脈造影明確診斷。上述15例出現下肢腫脹、小腿疼痛、胸痛、胸憋等臨床癥狀的患者在癥狀出現時及時復查下肢常規彩超，診斷為下肢深靜脈血栓形成，且均經下肢深靜脈造影明確診斷。該15例出現臨床癥狀的患者于術后1～7 d內下肢腫脹、小腿疼痛、胸悶、胸痛等臨床癥狀，其中脛前腫脹明顯者8例，大腿部腫脹明顯者2例，患肢腓腸肌壓痛15例；該15例患者中患肢均無皮溫升高，末梢血運好，足背動脈搏動好。該15例出現臨床癥狀的患者中4例突發胸憋、胸悶、胸痛，均無咯血癥狀，其中1例同時出現呼吸急促、血壓下降、心率下降。

1.3 血栓發生部位 左下肢18例，右下肢8例，雙下肢2例。中央型3例，周圍型15例，混合型10例。

1.4 治療方法 本組28例患者經下肢血管彩超檢查診斷下肢深靜脈血栓形成后及時請血管外科會診，指導治療，經下肢深靜脈造影明確診斷，完善肺CTA檢查，8例發生肺栓塞，本組28例患者中4例(3例中央型、1例混合型)出現胸憋、胸痛癥狀者，均存在肺栓塞。本組28例患者中13例患者(3例中央型、10例混合型)同意積極行介入溶栓治療，即由血管外科在介入室先行下腔靜脈可回收型濾器[先健科技(深圳)有限公司Aegisy XJLX3260]植入術，再置入溶栓導管，放置于血栓形成部位，持續勻速泵入尿激酶進行局部溶栓，尿激酶100萬單位/24 h，連續3 d，同時應用皮下注射低分子肝素鈉(1 000單位/10 kg)抗凝治療；另15例患者(周圍型15例)要求采取保守治療，未行下腔靜脈可回收型濾器植入術，未行溶栓治療，單純以低分子肝素鈉抗凝治療。本組28例患者均在病情穩定后開始口服華法林繼續抗凝治療，一般在應用低分子肝素鈉第五天是加用華法林，3 d后開始監測監測國際標準化比率(INR)，低分子肝素鈉與華法林的使用至少重疊3 d，根據INR值調整華法林用量，當INR值維持在2.0～3.0時，停用低分子肝素鈉。本組28例患者根據下肢腫脹程度選擇性加用七葉皂苷鈉注射液10 mg，靜點，Bid，療程7～10 d，下肢腫脹消退后停用，改為邁之靈0.3 g，口服，Bid；草木犀流浸液片，100 mg，口服，Tid。

1.5 療效標準 當確診為下肢深靜脈血栓形成后即開始規范化治療，治療時間達兩周時根據患者體征及深靜脈造影結果評價療效。①痊愈：患肢腫脹消失，雙下肢周徑差≤0.5 cm，站立或活動后無下肢脹痛；靜脈造影示：靜脈管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰。②有效：患肢腫脹減輕，雙下肢周徑差≤2.5 cm，站立或活動后下肢脹痛改善；靜脈造影示：靜脈管腔部分再通或不通，但側支循環較治療前豐富。③無效：患肢腫脹未消失，雙下肢周徑差＞2.5 cm，脹痛無改善；靜脈造影示：血栓與用藥前差異不大或加重或并發肺塞者[4]。

1.6 隨診 患者出院后堅持口服華法林，監測凝血四項，主要監測國際標準化比率(INR)。下肢血管彩超的復查，第1個月每周復查1次，1個月后每個月復查1次，半年之后每3個月復查1次。

2 結 果

本組28例患者治療后均經下肢深靜脈造影評價治療效果。其中13例介入置管溶栓患者在治療3～7 d后全部達痊愈標準，平均(3.6±0.3)d，并于術后10～14 d [平均(11.6±0.2)d]全部成功取出下腔靜脈可回收型濾器。15例保守治療患者中2例治療14 d后達痊愈標準，13例治療14 d后達有效標準。未出現治療無效者。本組28例患者中4例合并肺栓塞者經血管外科積極治療后于術后10～14 d出院，另24例病例在治療血栓過程中未發生肺栓塞，于血栓發生后7～14 d[(平均11.3)d]出院。出院后28例患者均需堅持口服華法林，檢測INR值，INR值控制在2.0～3.0之間。口服華法林時間3～6個月，4例合并肺栓塞病例需堅持口服1年。本組28例患者中13例未達痊愈標準者下床時出現患者腫脹，囑其堅持穿抗血栓壓力襪，壓力襪的規格應嚴格根據術前大腿根和小腿最粗部位周徑(C1、C2)選取，見表1。

表1 抗血栓壓力襪規格選取表(cm)

堅持時間至少3個月，予以加用邁之靈0.3 g，口服，Bid；草木犀流浸液片，100 mg，口服，Tid，以改善微循環，減輕患肢腫脹。

3 討 論

引起下肢靜脈形成血栓的主要原因是靜脈壁內膜的損害、血流緩慢及血凝性增高等[5]。結合婦科盆腔手術特點，術中、術后均存在血栓形成的誘因，通過對我院861例婦科盆腔手術的回顧性分析及眾多文獻學習，總結術后下肢深靜脈血栓形成原因及相應解決方法如下：①女性盆腔靜脈豐富，盆腔手術對盆腔靜脈網造成不同程度損傷，手術涉及盆腔范圍越大，損傷破壞靜脈網血管壁的程度越大，術后導致靜脈血栓形成的概率就越大，故術中要求術者應熟練掌握手術方式，充分了解盆腔臟器、血管彼此間的解剖關系，做到精準解剖，避免損傷不必要的盆腔靜脈，可降低術后下肢深靜脈血栓形成發生率；②術前禁食水12 h，術前晚灌腸，術中術區隨著手術時間的延長致機體水分及血液的丟失，術前、術中、術后補液不足，術中、術后止血藥物的使用，以上因素均可導致不同程度脫水，血液濃縮，術中、術后血液粘稠度增加，進而使血栓發生幾率明顯升高，尤其是盆腔手術影響下肢循環，盆腔手術后下肢血液黏度增加[6]，故術前、術中、術后應充分補液，維持正常血容量是必要的，術中盡量縮短手術時間，以減少術中水分的丟失，術中熟練操作，徹底止血，較少或避免非必要的出血或滲血，術后若無出血或滲血跡象，應禁用止血藥物，術后24 h常規使用低分子肝素抗凝，以預防下肢深靜脈血栓形成。首選低分子肝素鈉抗凝治療，0.1 mL/10 kg，Qd，因為低分子肝素引起出血的可能性比普通肝素低，并且有生物利用度高、血漿半衰期長、出血傾向較少、血小板較少和骨質疏松可能性小等優點，圍產期及產后使用亦未見不良影響，盆腔術后使用低分子肝素鈉可有效抗血栓，而繼發出血可能性非常小[7]。③術中全麻或腰硬聯合麻醉后，下肢肌肉完全松弛，失去了肌肉泵的功能，可致下肢靜脈回流減慢；術后患者常因切口疼痛，早期不愿自主下床活動，長期臥床，忽視下肢活動，導致下肢靜脈回流緩慢、淤滯，以增加了血栓形成的風險。由于抗血栓壓力襪可降低靜脈擴張，繼而減少血管內膜破損，減少靜脈血栓形成，明顯加快淺、深靜脈血流速度達138%，可直接緩解血液淤滯、降低血栓形成，可增強瓣膜功能，從而減低血流淤滯，降低血栓形成[7]。故手術開始前及術后常規穿抗血栓壓力襪，可大幅度降低血栓發生概率。④經過對本組患者的回顧性總結分析，術中體位與術后下肢深靜脈血栓形成發生率相關，婦科盆腔手術術中體位分為仰臥位和膀胱截石位兩種，經過對本組861例病例回顧性分析，膀胱截石位下肢深靜脈血栓形成的發生率遠高于仰臥位，分析原因如下：患者術中麻醉后，下肢肌肉松弛，肌肉泵作用消失，下肢靜脈血流緩慢、淤滯，當術中采取膀胱截石位時，雙側股靜脈、腘靜脈屈曲成交，接近90°角，進一步使下肢靜脈血流緩慢、淤滯程度加重，明顯增加了術后下肢深靜脈血栓形成概率，故術中采取截石位手術的患者術后預防性抗凝更有臨床意義。

總之，針對婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成應重在預防，而單一的手段往往很難徹底杜絕其發生，針對術前、術中、術后誘發下肢深靜脈血栓形成的各種因素采取系統性、綜合性預防措施，才能有效地減少或避免其發生，并做到早發現、早治療。

[1]鄒桂花,章柏花.婦科術后下肢深靜脈血栓形成15例臨床分析[J].臨床醫師實踐,2014,23(4):281-283.

[2]鮑叢玲.婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成臨床分析[J].醫藥論壇雜志,2013,34(8):141-142.

[3]李謹,盧青.經腹全子宮切除術236例近遠期并發癥分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(1):53.

[4]劉建華.小劑量尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成50例療效觀察[J].臨床誤診誤治,2010,23(7):627.

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[6]孫麗洲,董自江.女性盆腔血栓性靜脈炎的診療特點[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(4):263-265.

[7]任蓉,劉明翠,石峻,等.抗血栓壓力襪聯合低分子肝素鈉在婦科盆腔術后預防下肢深靜脈血栓中的應用[J].海南醫學,2011,22(20): 46-48.

R713

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1003—6350（2016）12—2026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.046

2015-12-03)

袁洪志。E-mail：yuanhongzhi1980@sohu.com