從臨床淺談血供對骨不連治療的影響

葛　飛

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從臨床淺談血供對骨不連治療的影響

葛飛

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨傷科(鄭州 450008)

摘要：目的通過改善血供促進(jìn)骨折愈合。方法筆者抽取我院自2009年-2014年23例骨折不愈合患者，分析之前采用的植骨加內(nèi)固定療法對血運(yùn)的影響，和最終采用自體骨髓血介入加補(bǔ)腎活血類中藥湯劑口服的療效。結(jié)果排除感染性骨不連等其他因素。此23例患者之前或進(jìn)行鋼板內(nèi)固定破壞了骨膜，或骨損傷的位置沒有血管供應(yīng)造成骨不連。經(jīng)過系統(tǒng)的對癥治療、隨訪，獲得了滿意的療效。結(jié)論不斷總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，把改善血運(yùn)作為突破點(diǎn)，引入國內(nèi)外先進(jìn)的技術(shù)，如介入技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床，在骨不連的治療方面取得了良好的效果。

關(guān)鍵詞：骨不連；介入技術(shù)；分子生物學(xué)技術(shù)；自體骨髓血移植；自體骨髓細(xì)胞移植。

骨不連和諸多因素有關(guān)，其定義爭議也很大[1]。如McKibbin發(fā)現(xiàn)人體截肢骨殘端幾乎無骨痂生長，由此他建立了一元論學(xué)說[2]：①骨折愈合的基礎(chǔ)是有初級骨痂反應(yīng)。②骨折愈合機(jī)制涉及到骨骼生長發(fā)育細(xì)胞學(xué)。還有學(xué)者就骨折處局部位置改變提出了骨不連主要有3種情況[3]：①骨折合并骨質(zhì)缺損以及應(yīng)力遮擋等導(dǎo)致無有效的初始骨痂反應(yīng)。②骨折端清創(chuàng)不全，有軟組織等嵌入導(dǎo)致識別障礙。③骨折端固定不牢或者不當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?dǎo)致不應(yīng)期再次損傷。筆者認(rèn)為，骨折端一旦離開了骨膜中血管的給養(yǎng)就成了無源之水，無本之木，所以血供也是促進(jìn)骨折愈合的重要因素。

德國亥姆霍茲醫(yī)藥研究所的Muller教授和Weber/Cech教授就這一情況將骨不連分為兩型：一、血管豐富型，或者稱為過度增生型(肥大型)、有活力型(viable)。過度增生型骨折不愈合，血管血液供應(yīng)良好，因此在骨折斷端有良好的骨折愈合微環(huán)境，骨折愈合過程活躍，影像學(xué)表現(xiàn)為Strondium-85的高攝取率。二、萎縮型、無活力型(non-viable)。在萎縮型的骨折不愈合中，骨折斷端骨痂形成非常少，甚至沒有，骨折斷端的骨頭質(zhì)量很差，斷端的修復(fù)功能缺失。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者抽取我院自2009年—2014年23例骨折不愈合患者病歷，其中股骨頸骨折6例，股骨中段骨折4例，脛骨下三分之一骨折8例，孟氏骨折、肱骨骨折共5例。選取患者年齡為18～50歲，性別沒有鑒別意義，入院前經(jīng)治療6～8個(gè)月以上骨折仍未愈合者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)骨髓感染病，有明顯的骨缺損且缺損長度超過5mm。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)1986年美國FDA將骨不連損傷和骨折后至少9個(gè)月,并且沒有進(jìn)一步愈合傾向。已有3個(gè)月做骨不連定義，但至今爭議頗多，且每塊骨的愈合時(shí)間往往不同。我院暫時(shí)取患者出院后8個(gè)月以上尚沒有骨痂形成的骨不連做定義。

1.4治療方法

1.4.1自體骨髓血移植術(shù)有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證明骨髓血中存在具有自我更新和多向分化能力的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，這種細(xì)胞分化成成骨細(xì)胞能夠促進(jìn)骨修復(fù)[1]。我院取自體髂骨穿刺出骨髓血治療除外股骨頸骨折不愈合17例，均取得滿意效果。手術(shù)方法：患者仰臥于手術(shù)臺上，局麻成功后先進(jìn)行骨折斷端穿刺，盡量分多角度多部位穿刺，留置穿刺針筒；然后于髂前上棘穿刺抽取骨髓血約20ml,分別從各個(gè)角度注入骨折斷端，加壓包扎。穿刺間隔2周一次，4周一個(gè)療程。術(shù)后每個(gè)月拍片觀察成骨情況，如無明顯骨痂生長可鞏固治療一個(gè)療程。

1.4.2自體骨髓核細(xì)胞移植術(shù)實(shí)驗(yàn)證明植入體內(nèi)的骨髓細(xì)胞懸液可形成骨組織，這表明骨髓基質(zhì)細(xì)胞在人體內(nèi)具有轉(zhuǎn)化成骨組織潛能[4]。我們同樣取自體髂骨穿刺出骨髓血，離心出單個(gè)核細(xì)胞(MNC)。經(jīng)皮膚穿刺將MNC注入骨折斷端用于治療股骨頸骨折6例，其中5例愈合，1例未愈合。

1.4.3藥物骨折斷端注射金葡素注射液作為惡性腫瘤放、化療的輔助藥物，有報(bào)道治療骨延遲愈合，骨不連，療效顯著[5]。我院將金葡素作為治療骨不連的輔助手段。有1例孟氏骨折，1例脛骨中下三分之一骨折不愈合，單用金葡素骨折斷端注射，每5天一次，連續(xù)3個(gè)月后拍片，見骨折端有大量骨痂形成。

1.4.4中藥湯劑口服中醫(yī)認(rèn)為骨折不愈合與兩方面有關(guān)：一為氣血不活，二為肝腎不足。我科采用壯筋續(xù)骨方加減輔助治療，取當(dāng)歸20 g，川續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，杜仲15 g，五加皮15 g，骨碎補(bǔ)15 g，三七10 g，黃芪30 g，吳茱萸10 g，自然銅15 g，土鱉蟲12 g等水煎煮30分鐘，分早晚溫服。

1.5療效評價(jià)按照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)骨傷科病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.9-94)。痊愈：骨折對位滿意，有連續(xù)骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折對位欠佳，局部輕度疼痛，有少量骨痂形成；未愈：未見骨痂形成，局部壓痛，叩擊痛。

2　結(jié)果

經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月至1年的隨訪，23例中痊愈22例(95.6%)，好轉(zhuǎn)0例(0%)，未愈1例(4.4%)。1例無效者為男性，48歲，左側(cè)股骨頸頭下型骨折，經(jīng)給予各項(xiàng)治療8個(gè)月后骨折仍不愈合，給予左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3　討論

臨床中我們經(jīng)常遇到這樣的情況，如一個(gè)長骨骨折，給予了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于術(shù)中廣泛剝離了骨膜，結(jié)果半年后有骨膜及血管滋養(yǎng)的內(nèi)側(cè)面大量骨痂形成，而上鋼板的一側(cè)由于沒有骨膜滋養(yǎng)而遲遲沒有或只有少量骨痂[6]；又比如股骨頸頭下型骨折，由于缺少血供，骨折不愈合、骨壞死幾率高于30%；再如脛骨中下三分之一骨折，局部軟組織較少，血供主要依靠上三分之一進(jìn)入髓腔的滋養(yǎng)動脈[7]。所以，在治療骨折延遲愈合、骨不連時(shí)，保證良好的血供，是骨折愈合的關(guān)鍵。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.039

文章編號：1003-8914(2016)-02-0235-02

收稿日期：(本文校對：趙志強(qiáng)2015-01-26)