特重燒傷患者使用枸櫞酸抗凝CRRT治療期間的安全護理

朱萬芳　沈霞娟

215002　蘇州市　江蘇省蘇州市立醫院本部重癥醫學科

?

特重燒傷患者使用枸櫞酸抗凝CRRT治療期間的安全護理

朱萬芳沈霞娟

215002蘇州市江蘇省蘇州市立醫院本部重癥醫學科

摘要目的:總結群體性特重燒傷患者使用枸櫞酸抗凝連續性腎臟替代(CRRT)治療期間護理方法。方法:2014年8～10月我科收治了8例特重燒傷使用枸櫞酸抗凝CRRT治療患者，采用保護血管通路、嚴格液體的管理、體溫及凝血監測、并發癥的觀察等綜合措施護理。結果：8例患者中有6例死亡，2例患者處于恢復期，濾器凝血率為3.16%，導管凝血率2.11%，低血壓發生率為2.11%，創面滲血出血發生率2.11%。結論：采用綜合措施，能有效保障特重燒傷患者枸櫞酸抗凝CRRT治療期間護理安全。

關鍵詞特重燒傷；安全護理；枸櫞酸抗凝；連續性腎臟替代治療

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.014

特重度燒傷患者燒傷總面積在80%以上、Ⅲ度燒傷面積超過50%[1-2]。燒傷患者的全身炎癥反應貫穿嚴重燒傷病程發展的全過程，導致多臟器功能不全綜合征(MODS)。重癥燒傷患者強調早期行連續性腎臟替代治療(CRRT)，達到及早清除過多水分，清除代謝產物和毒素，在一定程度上可預防其他并發癥及多臟器功能障礙綜合癥(MODS)，為大量補液和營養支持創造了良好的條件。臨床上常用的肝素全身性抗凝會增加患者出血的風險。局部枸櫞酸抗凝(RCA)由于抗凝效果確切、出血并發癥少、透析器使用壽命延長等優勢，目前被公認為是替代肝素抗凝最理想的抗凝技術[3]。2014年8～10月我科收治8例特重燒傷患者，使用枸櫞酸抗凝行CRRT治療，通過一系列護理措施，提高特重燒傷患者CRRT治療期間的護理安全，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組8例，其中男3例，女5例。年齡25～42歲。燒傷面積80%～99%，Ⅲ度燒傷面積80%～95%。8例患者均行氣管切開和呼吸機輔助呼吸。

1.2方法8例患者均采用透析機行血濾，透析機采用prismaFLex,血管通路均采用股靜脈留置雙腔導管。采用CVVH治療模式，置換液速度為2000～4000 ml/h，血流量150～200 ml/min，枸櫞酸為血液保存液(I)，每袋300 ml，以130 ml/h由泵前泵入濾器前，根據鈣離子濃度調整枸櫞酸速度，使濾器后鈣離子水平維持在0.2～0.4 mmol/L。無鈣透析液(醫院自制)，置換液的配方中葡萄糖根據患者血糖調整，電解質濃度分別為鈉 143 mmol/L，鎂 0.77 mmol/L，氯 112 mmol/L，10%氯化鉀溶液根據需要加入無鈣透析液中，根據外周血鉀水平情況調整劑量，維持血鉀3.5～4.5 mmol/L，氯化鈣溶液以1～16 ml/h由血管通路靜脈端泵入，使外周血游離鈣水平維持在1.0～1.2 mmol/L。5%碳酸氫鈉溶液以200～250 ml/h由血管通路靜脈端泵入，根據動脈血氣pH及BE調整維持血氣pH在7.35～7.45。治療前和治療后每12 h分別檢測外周血凝酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間，每4 h監測血氣情況，并測定動脈血及透析器后血清游離鈣水平。根據患者病情設定超濾量。

1.3結果8例患者中6例死亡，2例患者處于恢復期。8例患者共行枸櫞酸抗凝CRRT治療95例次，出現2例次血壓下降，占2.11%；2例次血濾過程中導管堵塞，占2.11%；3例次發生濾器凝血，占3.16%；2例次創面滲血出血，占2.11%。

2護理

2.1嚴密觀察病情變化枸櫞酸抗凝CRRT治療過程中多功能監護儀持續監測各項指標如有創血壓、心率、中心靜脈壓、PICCO、呼吸、脈搏血氧飽和度，結合尿量及其他全身情況評估指標的動態趨勢變化，發現異常及時匯報處理。其中2例次患者在引血后5 min血壓下降，立即配合醫師快速補液擴容、調整血管活性藥物的泵注速度，30 min血流動力學基本穩定。

2.2保護血管通路

2.2.1妥善固定、規范封管，保持管路通暢。置管處不使用無菌貼膜，局部2%碘伏消毒后使用生理鹽水脫碘，無菌紗布擦干，碘伏濕無菌紗布2塊，下面的2塊中間剪開，正反2個方向夾住導管，最后1塊無菌干紗布覆蓋在導管外面并做好固定，每8 h更換1次。溶痂后每次更換敷料時先清除導管周圍液化組織，予藻酸銀敷料剪裁后夾住導管，外面加蓋無菌紗布，潮濕或污染立即換藥。防止血濾管路重力牽拉，采用無菌治療巾包裹動靜脈導管，血管鉗妥善固定在床單上。CRRT治療結束，用濃度1000 U/ml的肝素稀釋液正壓封管。患者臥懸浮床，無護欄。入院早期就給予鎮靜鎮痛，以緩解患者焦慮躁動和減輕疼痛，3例患者因情緒波動多次出現煩躁不安甚至拒絕治療。以疼痛行為量表作為疼痛評價工具，目標分值3～4分，SAS評分作為鎮靜評價工具，目標分值3～4分。專人守護，心理專家每日2次進行心理疏導，床位護士心理護理，增強患者治療信心。2例次血濾過程中導管堵塞中斷治療并重新置管，無因煩躁或固定不妥當而發生導管意外脫管者。

2.2.2換藥過程的細節配合。為保證治療效果，CRRT需持續進行。醫師換藥需較大幅度改變體位、抬高下肢去處理背部及肢體背面的創面。床位護士換藥前主動溝通積極配合，提前整理導管位置，預留足夠的長度；為減輕患者疼痛遵醫囑追加鎮痛藥物劑量。各種操作盡量避開導管置管處或謹慎處理局部創面，改變肢體位置由床位護士專門固定導管。為配合換藥，安排數名護士分別在頭、胸腹、下肢分區域性維護導管，防止管道打折扭曲，及時處理血濾機報警，密切觀察用藥后呼吸情況，避免藥物抑制呼吸。換藥所用的沖洗溶液預先在恒溫箱里加熱，避免過冷的液體接觸暴露的創面造成刺激產生不舒適。

2.3液體的有效管理ICU醫師每日制定治療方案，聯合燒傷科醫師一起查房，探討創面的滲液滲血量，關注前24 h出入是否平衡、評估痰液量和性狀，氣道不顯性失水，給患者建立了PICCO監測，客觀地反映患者的心功能，為患者的容量管理提供直接依據[4]。床位護士跟隨查房，做到及時有效溝通，了解當日醫療目標，確定個性化的液體管理方案，規范執行液體目標，準確計算每小時出入量，密切觀察是否平衡。嚴格做好交接班，重點詳細地交接本班CRRT運行模式，目標超濾量，醫療目標要求的理想監測范圍。

2.4體溫的合理控制

2.4.1我科收治的患者均留置帶膀胱溫度探頭進行導尿管持續中心溫度監測，高熱時行CRRT治療，開始用室溫28 ℃的置換液，加溫靜脈回路，一般低于體溫2～3 ℃，經治療2～3 h后，患者體溫逐漸下降，且穩定在37.0～38.0 ℃，治療4～6 h后，心率可降至100～110次/min，呼吸困難較明顯緩解，胸悶減輕。動態觀察中心溫度的變化，適時調整血液，控制在理想的范圍內。

2.4.2術后低體溫時行CRRT治療的患者，術后病室溫度應控制在22～28 ℃，輔以外復溫,如燈烤、加溫毯保溫等，CRRT所用碳酸氫鈉用輸液加溫器加溫(24～28 ℃)，有效防止CRRT導致的低體溫的發生。

2.5體外管路凝血情況的觀察透析前應用濃度5000 IU/L的肝素鹽水預沖透析管路及透析器，預沖后浸泡透析器和管路30 min。透析期間床位護士主動了解患者的凝血情況，經常觀察濾器和靜脈壺，結合跨膜壓、動脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器和管路。交接班時人員重點檢查濾器，仔細查閱歷史記錄。置換液換袋時迅速，注意排氣，防止微小氣泡進入透析器，更換枸櫞酸液迅速，避免因長時間無枸櫞酸進入血液而導致濾器凝血。

2.6抗凝并發癥的觀察

2.6.1在血液凈化過程中，每4 h抽動脈血監測血清游離鈣及監測濾器后的鈣水平，根據結果及時調整枸櫞酸及氯化鈣的輸入速度，當血清游離鈣<0.9 mmol/L時，增加氯化鈣的速度；當血清游離鈣>1.2 mmol/L時，減少氯化鈣速度。多詢問患者有無口唇麻木，觀察有無手足抽搐等變化。如酸中毒加重，血清總鈣上升、離子鈣下降，考慮是否枸椽酸蓄積，及時調整碳酸氫鈉的泵人。枸櫞酸進入體內后，很快會被肝臟和骨骼肌代謝為碳酸氫鹽，關注血氣pH值，防止代謝性堿中毒發生，下機時及時暫停碳酸氫鈉及鈣劑泵入。

2.6.2出血觀察。預沖首先用1袋500 ml肝素稀釋液，再用1500 ml的生理鹽水充分循環，將預沖液中的肝素徹底排盡，減少患者出血的機會。燒傷患者因反復進行削痂植皮手術，術后患者創面覆蓋厚厚的敷料，創面的滲血滲液情況不能很好的直觀評估，觀察患者四肢或部分肢體負壓裝置內收集液體的顏色、量；觀察尿色，大便潛血，有無鼻衄、牙齦出血，結合血壓、心率、尿量、患者神志、血紅蛋白和血小板波動情況來判斷有無活動性出血。在敷料上做好滲血范圍的標記，密切觀察敷料滲血范圍和顏色變化，發現出血通知醫師的同時按壓局部，臥懸浮床的患者在按壓時先暫停懸浮功能，必要時配合醫師使用止血紗布或電凝止血。

3討論

3.1觀察生命體征及評估治療效果生命體征的觀察是CRRT治療開始階段的重點，血濾采用單針連接方法，一定程度上造成血流動力學的改變。有創血壓可以直觀動態地反映趨勢變化。隨著CRRT治療的持續進行，可以綜合評估治療效果，隨時調整血流速度。

3.2血液透析導管維護患者行CRRT治療都是在非完整的皮膚留置雙腔導管。侵入性操作會造成局部創面再次受損，后期因創面感染需要反復重新置管，置管穿刺部位局部情況更需要加強觀察，防止置管處縫線脫落。非常規、個性化的固定方法較適合這些燒傷患者。燒傷具有發病急、病情嚴重、病程長等特點及受自我形象完整性破壞和自身功能障礙影響，患者在燒傷早期、治療和康復過程中極易出現情緒、行為和認知等的異常心理反應[5]。專業的心理分析和溝通，以及反復的自信強化能給予患者心理上幫助和精神上支持。鎮靜鎮痛藥物的使用較大程度改善患者軀體上的疼痛，雙管齊下效果較理想。細節關注和整體配合顯得非常有必要。

3.3重視CRRT期間的液體平衡大面積燒傷會發生微循環的改變，出現白細胞變形力下降和毛細血管嵌塞，細靜脈中白細胞附壁粘著，紅細胞和血小板聚集，以及微血栓形成等，微循環阻力增加，進而發生局部有大量血漿液自毛細血管滲出至創面和組織間隙，造成有效循環血量減少。保持液體出入平衡在CRRT治療中至關重要，液體的配制和患者臨床有效容量的測定很大程度上依賴于醫護人員嚴格監測，如果液體配制和容量平衡控制不當可引起嚴重不良反應甚至患者死亡[6]。采用懸浮床治療的患者由于床溫在28～40 ℃，床內形成的持續干熱空氣環境環繞著患者，使患者經皮膚及呼吸道丟失的水分增加，不顯性水分丟失比不用懸浮床增加2倍以上[7]。24 h出入量的精準統計為治療提供有價值的信息。

3.4加強細節管理(體溫管理)燒傷創面由于存在大量的壞死與變性組織，細菌定植不可避免，當細菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近成活組織且達到一定細菌數量時，就會出現全身癥狀。燒傷患者常表現為高熱，高熱引起心率增快，呼吸急促，使耗氧量增加，加重缺氧癥狀，降低了機體抵抗力[8]。室溫、懸浮床的溫度、置換液的溫度、回血溫度以及外加調溫裝置一系列的綜合調節，能使患者處于最佳狀態。

3.5枸櫞酸抗凝效果監測血液透析必須防止血液在體外循環中凝聚，體外管路的凝血多發生在血濾器及靜脈壺，血濾器的凝血會影響透析效率，血濾器的凝血程度分為4級：0級為無凝血或數條纖維凝血，1級為部分凝血或成束纖維凝血，2級為嚴重凝血或半數以上纖維凝血，3級為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。0～1級提示抗凝有效，2～3級提示抗凝效果欠佳。靜脈壺凝血程度根據觀察分為無凝血、少許凝血與明顯凝血。血濾中根據濾器及靜脈壺的凝血情況結合跨膜壓、動脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器和管路。

3.6并發癥觀察枸櫞酸抗凝引起的代謝紊亂主要包括高鈉血癥、代謝性堿中毒、低鈣血癥等[9]，需嚴密監測。燒傷患者需大量輸入血制品，庫血中含有枸櫞酸鈉。CRRT期間1例患者頸部滲血，是因局部創面處理時累及毛細血管引起滲血，立即使用止血紗布加壓處理，效果好。因痂皮的修剪技巧要非常講究，操作過程要耐心謹慎，本組患者中有1例手術創面活動性出血，CRRT過程中床位護士發現敷料有少量滲血，匯報醫師并標識滲血范圍，數分鐘后范圍變大顏色鮮亮予按壓，醫師立即打開敷料，床邊緊急使用電凝刀止血后出血控制。因此細致地觀察、緊急處理措施得當對避免并發癥的發生非常重要。

4小結

護士嚴格規范操作、管路正確維護和血濾環節嚴格監測，細致、認真、謹慎和及時的工作態度，各方面多方位采用綜合措施，能有效提高特重燒傷患者枸櫞酸抗凝CRRT治療期間護理安全。

參考文獻:

[1]翁旭豪，張勇，楊學榮．重度及特重度燒傷合并急性腎功能不全的治療分析進展[J].臨床軍醫雜志，2013，41(1)：53-54．

[2]Gajbhiye AS，Meshtam MM，Gajaralwar RS，etal.The management of electricalburn[J].Indian J Surg，2013,75(4)：278-283.

[3]鄭寅，丁峰.局部枸櫞酸抗凝在連續性腎臟替代治療中的應用[J].中國血液凈化，2015，14(1)：47-49.

[4]高素芳，賈美君，張香玉，等.PICCO監測吸入性損傷致嚴重肺水腫的護理[J].護理研究，2010，24(9)：2435-2436.

[5]翟建霞，吳菁，劉曉虹．燒傷患者心理反應及其影響因素的研究進展[J].護理學報，2008，15(9)：18-20．

[6]王質剛.血液凈化學[M].北京：科學技術出版社，2010:43-452.

[7]陳麗娃，徐明紅.懸浮床在燒傷患者的應用及護理[J].中國療養醫學，2008,17(7)：423.

[8]劉暢，金曉東，胡志，等.特重燒傷患者的集束化治療[J].華西醫學，2011(3)：388-390.

[9]Zhang Z，Hongying N．Efficacy and safety of regional citrate Antieoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Intensive Care Med，2012，38(1)：20-28.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-08-18)

通信作者：沈霞娟

朱萬芳:女，本科，主管護師