薛博瑜教授從祛濕及解毒論治乙型病毒性肝炎

李木子

210029　 南京中醫藥大學第一臨床醫學院

?

·名醫心鑒·

薛博瑜教授從祛濕及解毒論治乙型病毒性肝炎

李木子

210029 南京中醫藥大學第一臨床醫學院

【摘要】薛博瑜教授認為濕邪與疫毒為乙型病毒性肝炎發病的關鍵，病變主要累及肝脾腎三臟，治療上以祛濕和解毒法貫穿疾病始終，并根據邪實正虛的輕重、在氣在血、病情進退等具體情況加減藥物；同時慢性乙型肝炎病久及腎，后期還需重視補腎法的應用。

【關鍵詞】薛博瑜；疫毒；濕邪；乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是一種廣泛分布，嚴重影響人類生命健康的傳染性疾病。乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)主要經輸血、母嬰及性接觸傳播，2006年全國乙型肝炎血清流行病學調查表明[1]，中國有HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約為2000萬例。

薛博瑜教授是國家中醫藥管理局重點學科“中醫肝膽病”學科帶頭人，師從國醫大師周仲瑛教授，并深得其真傳，在中醫藥治療病毒性肝病方面造詣頗深。筆者有幸師從薛教授，隨師侍診，獲益匪淺，現將薛教授治療乙型病毒性肝炎經驗整理簡述如下。

1病因病機發微

1.1疫毒與濕邪為患

現代中醫學家對乙肝的發病原因雖眾說紛紜，但大多都認同感染疫毒之邪為乙肝發病的主要病因之一。對此，薛教授認為，乙肝之疫毒，與六淫邪氣等致病因素有所不同，是一種人們感官所不能感受到的致病因素，即吳又可在《瘟疫論》中所形容：“夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……無形可求，無象可見，況無聲，復無臭”[2]，并且致病具有極強的傳染性，“大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同”[2]。感染疫毒之邪后，若素體正氣充足，“壯者氣行則已”，形成隱性感染；若正氣不足，則“怯者著而成病”，正氣無力驅邪，疫毒伏于血分，病程纏綿。乙肝疫毒之邪氣，還具有喜歡在“濕”的環境下生存的特性，因此薛教授強調要重視濕邪在乙肝發病中的重要作用。此濕既可以是外邪侵襲，又可以是飲食不節、脾胃內傷所生之內濕。外感與內生濕邪常常又互相影響，外濕困脾，健運失常，則易形成濕濁內生；而脾陽虛損，水濕不化，亦易招致外感濕邪的侵襲。乙肝患者常見頭身困重、四肢酸楚沉重、腹水、水腫、大便排泄不爽、口黏口苦、舌苔厚膩等癥狀，皆為濕邪作祟所致。

濕邪疫毒若攜熱邪侵襲人體，困遏脾胃，壅塞肝膽，則發為急性肝炎。急性肝炎，濕熱之邪充斥三焦表里內外，少陽樞機不利，故癥狀可見身熱不退、不思飲食、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、鞏膜黃染、小便黃赤等表現。急性期余濕未凈，病情遷延，進展為慢性乙型肝炎。濕邪傷脾，脾失健運，氣血乏源，肝體失養；同時疫毒深伏，入于血分，耗氣傷陰，氣機不通，血行不暢，瘀毒互結，肝失條達。癥見身困倦怠、肝區疼痛、肝脾腫大、脘腹脹滿、腹脹如鼓、舌苔厚膩等；若血熱妄行，瘀熱灼傷肝之絡脈，更可出現腹壁靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張、甚至破裂出血等臨床表現。綜上所述，乙型病毒性肝炎的基本病機為濕邪疫毒蘊結肝脾，肝膽失疏，脾胃不健，氣滯血瘀，肝絡失和。

1.2肝脾腎損傷

薛教授認為疫毒邪氣致病具有專一性的特點，即《瘟疫論》所指“適有某氣專入某臟腑經絡，專發為某病”[2]。肝炎疫毒專入肝經，侵襲肝臟，專發為乙型病毒性肝炎；又脾為陰土，性喜燥惡濕，濕邪外感，脾臟首先受累，故乙型病毒性肝炎病位主要在于肝脾兩臟。肝臟功司疏泄，脾主運化升清，“土得木而達”，肝木司職有助于脾土健運，脾土健運則肝體得養；且肝藏血，脾統血，脾運健旺，生血有源，肝有所藏，肝用才能正常，因此肝脾兩臟的病變又必然互相影響。

此外，薛教授還指出慢性乙肝久病及腎，《溫病條辨》有云：“濕久，脾陽消乏，腎陽亦憊。”[3]脾之健運有賴于腎陽溫煦，腎中精氣亦依靠脾運化之水谷精微的充養。濕邪貫穿乙肝整個病程，易傷陽氣，輕則脾氣不運，重則脾陽不振，累及腎陽；“乙癸同源，肝腎同治”[4]，肝腎同源于精血，肝病患者多病程較長，病情纏綿，邪毒久困，暗耗腎精。故慢性乙型肝炎肝脾受損，病久必然累及腎臟，出現腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長等腎精、腎陽虧虛癥狀。肝脾腎三臟功能失調，鼓脹積聚更甚，癥積內聚，腹水內停，甚至演變成癌毒。

2臨證用藥特色

乙型病毒性肝炎病機雖然錯綜復雜，但薛教授認為本病總屬本虛標實之證，濕邪與疫毒之邪為發病關鍵，因此祛濕和解毒法乃是臨證基本共同治法，但具體辨證之時還需靈活變通，應根據邪實正虛的輕重、在氣在血、病情進退等具體情況加減藥物。同時慢性乙肝病久及腎，后期還需重視補腎法的應用。

2.1祛濕與解毒法貫穿始終

濕邪與疫毒之邪伴隨整個乙肝的病程，因此，薛教授認為，祛濕與解毒之法需要貫穿疾病之始終。濕為陰邪，性質重濁而黏膩，乙型病毒性肝炎病程的各個階段都存在不同程度的倦怠、身困、二便異常、舌苔膩等癥狀，祛濕之法應長期應用。脾喜燥惡濕，濕邪最易困遏脾胃之氣，“治濕當健脾，脾旺濕自絕”，健脾祛濕乃是通用治法。薛教授在臨床治療時常用藥物有黨參、白術、黃芪、半夏、山藥等。此外還要分化濕、利濕法：化濕法常用于濕濁困脾、運化失常所致的脘腹痞滿、食少體倦、大便溏薄、舌苔白膩等癥，常用藥物有蒼術、厚樸、砂仁等；利濕法則多用于水濕內停之水腫、腹脹、腹水、小便不利等癥，常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、葫蘆皮等藥物。同時濕邪亦可熱化或寒化，溫清之法應當隨證變化。

疫毒之邪感染之后不易根除，易耗氣劫陰，瘀血凝痰，深入筋骨，留滯臟腑，形成邪氣亢盛正氣衰敗之勢。若濕熱疫毒化火內陷，侵犯肝膽脾胃，瘀熱火毒熾盛，迅速彌漫三焦，深入營血，內陷心肝，則發為急黃，癥見黃疸、腹水、昏迷、出血等危急重癥[5]，因此薛教授十分重視解毒法的運用，慎防急黃之變。薛教授常強調：“毒邪去，似釜底抽薪，可頓挫病勢，兼夾之邪隨之而消。”[6]臨證之時，常選用的藥物有黃芩、茵陳、水牛角、生地黃、大黃、地耳草、虎杖、半枝蓮、白花蛇舌草等。若急性遷延轉為慢性，此時病機多為正氣耗傷、余毒存在，治療在扶正之余勿忘解毒，不宜純補，謹防邪戀。

2.2臨證之時靈活變通

薛教授認為祛濕和解毒之法雖為乙肝的基本治法，但臨床施治時還需靈活變通。不僅要分清邪實、正虛的輕重，還要辨別濕、熱、瘀、毒等諸多病理因素的側重，同時把握早期在氣、久病入血的發病規律，并隨時根據病情之進退調整辨治方案[7]。具體而言，急性期邪實熾盛，以中焦濕熱為主，治療重點在于清熱利濕，佐以解毒化瘀，宣暢三焦，此時應慎用補虛之品，以免閉門留寇，致使病情遷延；慢性期則以濕熱瘀結為主，治療重點在于清化瘀毒，化濕利濕；病情遷延至后期以虛為主，兼有邪實，扶正之時仍需配合化瘀解毒。正如《醫宗必讀·積聚》篇提出“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”[4]，這些原則對乙型病毒性肝炎的治療具有重要的指導意義。臨證具體選方：實證為主者，薛教授常以犀角地黃湯、柴胡疏肝散、茵陳蒿湯加減；虛證為主者，結合陰虛、氣虛等不同，分別以歸芍地黃湯、歸芍六君子湯加減等治療，虛實夾雜者當兩者兼顧。

疾病初起在氣分者，多屬脾失健運，肝氣不舒，治當疏肝理氣健脾為主，常以逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散加減；慢性乙肝病程較久，病多遷延，故病在血分更為多見，瘀血留于肝脾絡脈，宜采用活血化瘀之法，如失笑散、桃紅四物湯等。

臨床施治過程中還需隨時觀察病情之進退。疾病初期，濕熱疫毒熾盛，應使用苦寒之品積極祛邪，以防濕熱疫毒化火內陷而出現急黃之變。隨著病情的進展，正氣漸虧，苦寒藥物又不可使用太過，應當中病即止，若過用苦寒之品則正氣易損，更加難以托邪外出，造成疾病纏綿難愈。

2.3后期重視補腎法的應用

乙肝病情遷延，肝血虧虛，脾運失職，肝脾之傷，窮必及腎。臨證之時，薛教授十分重視乙肝后期補腎法的應用。臨床以腎陽虧虛為主者，常伴有畏寒乏力、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、小便清長，舌淡有齒印、尺脈沉等癥狀，治療上當溫腎益陽，常用藥有熟地黃、淡附子、巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、莬絲子、補骨脂等，成方方面則多選用金匱腎氣丸、濟生腎氣丸合五苓散加減；以肝腎陰虛為主者，通常出現五心煩熱、口干咽燥、入夜尤甚、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細數等癥狀，治以滋養肝腎為主，多以一貫煎、蘭豆風楮湯等加減，常用沙參、麥冬、生地黃、當歸、淫羊藿、女貞子、旱蓮草等藥物補益腎精。現代亦有研究發現補腎健脾的中藥可通過調節樹突狀細胞促進Th1/Th2的分化來提高治療慢性乙肝的療效，并通過對T淋巴細胞亞群的影響，上調干擾素-γ、白細胞介素-2水平，說明補腎法可提高慢性乙型肝炎患者的免疫功能和抗病毒能力[8]，亦證實了補腎法是治療慢性乙肝的有效方法。

3病案舉隅

患者，男，47歲，2014年9月22日初診，因“發現乙肝小三陽2月余”就診于薛教授處。刻下：脅肋脹痛，時有腹脹，口黏口苦，怕熱，納食欠佳，大便稀溏，小便正常。舌質紅，苔黃膩，脈細弦。肝功能檢查顯示：谷丙轉氨酶：95 U/L；谷草轉氨酶：78 U/L；HBV-DNA：2.05×105IU/mL。證屬：濕熱蘊結肝脾，肝氣不舒；治以清化濕熱瘀毒，疏肝行氣；處方：醋柴胡10 g、枳殼10 g、炒白術15 g、赤芍15 g、炒白芍15 g、炒當歸10 g、虎杖30 g、垂盆草30 g、地耳草15 g、雞骨草15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、葉下珠15 g、桑寄生15 g、丹參15 g、炒薏苡仁30 g、甘草3 g，14劑，水煎服，每天1劑；并配合服用阿德福韋酯抗病毒治療。

2014年10月20日復診，藥后脅肋脹痛、口黏苦癥狀明顯好轉，仍不耐勞累，納食欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，查肝功能恢復正常，上方去赤芍、虎杖、垂盆草、葉下珠，加炒黨參15 g、干姜3 g、淫羊藿15 g，14劑，水煎服，每天1劑。2014年12月8日復診時患者無明顯不適，肝功能檢查顯示：HBV-DNA<500 IU/mL，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去地耳草、雞骨草，繼續服用以鞏固療效。

按乙型病毒性肝炎病機總屬濕邪疫毒蘊結肝脾，肝膽失疏，脾胃不健，氣滯血瘀，肝絡失和。薛教授認為本例患者初診時處于疾病初起階段，濕熱疫毒熾盛，正氣尚足，應積極祛邪，用藥方面選用大量清熱解毒之品清解濕熱毒邪，頓挫病勢，并輔以疏肝行氣活血等法對癥治療。患者服藥后再次就診時熱象漸消，濕邪困脾日久，脾虛之象突顯，薛師便稍減清熱解毒力度，以免苦寒太過耗傷正氣，并加用炒黨參平補脾胃，以增益氣之功，同時不忘兼顧補腎法，乃“補火生土”之義，腎陽充旺，脾土健運，肝木條達，癥狀緩解。

參考文獻

[1]李海，賈繼東.2010版《慢性乙型肝炎防治指南》解讀——慢性乙型肝治療目標和適應證[J]. 臨床肝膽病雜志,2011,27(8):791-793.

[2]明·吳又可. 溫疫論[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011:7.

[3]唐·吳鞠通.溫病條辨[M].北京：人民衛生出版社,2005：27.

[4]明·李中梓. 醫宗必讀[M]. 上海：上海科學技術出版社,1987:34.

[5]陶夏平. 周仲瑛教授診治病毒性肝炎經驗[J]. 環球中醫藥,2012,5(6):446-448.

[6]孫麗霞. 薛博瑜論治病毒性肝炎的思想探析[J]. 湖北中醫雜志,2002,24(5):11-12.

[7]薛博瑜. 慢性乙型肝炎中醫臨證治療方略[J]. 藥品評價,2009,6(2):74-76.

[8]劉肄輝,張永華.健脾補腎法對拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者外周血樹突細胞調Th1/Th2的影響[J].中國中醫藥科技,2009,16 (5):345-346.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-12-01)

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.026

作者簡介：李木子(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：肝臟相關疾病研究。E-mail：734547671@qq.com

基金項目：國家“十一五”科技支撐計劃(2006BAI21B03-10)