李寶玲運用補陽還五湯辨治老年性氣虛血瘀型眩暈經驗

方　慶　李寶玲

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李寶玲運用補陽還五湯辨治老年性氣虛血瘀型眩暈經驗

方慶李寶玲

山西省中醫院老年病科(太原 030012)

關鍵詞：李寶玲；補陽還五湯；氣虛血瘀；眩暈；名醫經驗

李寶玲，山西省中醫院教授，主任醫師，碩士生導師，北京中醫藥大學博士，全國著名腦病專家、首屆國醫大師張學文教授親傳弟子，從事臨床教學工作20余年，臨床經驗豐富，遣方用藥巧妙，擅長治療失眠、焦慮、抑郁、眩暈、頭痛、腦梗塞、腦出血等。筆者有幸聆聽導師教誨，受益匪淺，現將李寶玲老師運用補陽還五湯治療老年性氣虛血瘀型眩暈的經驗介紹如下。

1　病因病機

眩暈一證最早見于《黃帝內經》，稱為“眩”“眩冒”；《靈樞·衛氣》說“上虛則眩”；《靈樞·口問》又云：“上氣不滿，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”；明代張景岳又提出“無虛不作眩”的理論，他在《景岳全書·雜癥謨·眩暈》中說：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼瘀者，不過十中一二耳[1]。”因此眩暈的基本病機主要是腦髓空虛，清竅失養，或者病邪上犯，擾動清竅，病位在于頭竅，病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關，常見的病理因素有風、火、痰、瘀[1]。導師認為眩暈的病性以虛者居多，氣血虧虛、髓海空虛、肝腎不足所導致的眩暈多屬虛證，痰濁中阻、瘀血阻絡、肝陽上亢所導致的眩暈屬實證，其最根本的是本虛標實，本虛中最關鍵的是氣血虛弱，由于脾胃是后天之本，氣血生化之源，老年人脾胃虛弱或久病不愈，氣血耗傷過多，氣血乏源，不能上承于腦，清竅失養發為眩暈則為本，脾胃樞機不利，后天之本不固，則變生他證，如風、火、痰、瘀等為標。正如《景岳全書·雜癥謨·眩暈》中所說：“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當補陽生氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補氣，此皆不足之證也[1]。”

2　治法

眩暈的治療原則不外乎補虛瀉實，調整陰陽。導師在長期的臨床工作中發現老年人氣虛血瘀型眩暈最為多見，根據治病必求于本的理論，在治療本病的過程中，當以補虛為主，尤其是老年人，氣血常不足，尤當補氣血以治本，在補氣血的同時適當活血化瘀、祛風降火、化痰利濕等以治標。導師在長期的臨床實踐中運用補陽還五湯治療老年性氣虛血瘀型眩暈取得了肯定的效果。

補陽還五湯出自于清代王清任的《醫林改錯》[2]，方用黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍，其功效為補氣、活血、祛瘀，主治半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀等；現常取其益氣活血之效用于臨床其他病證，多有良效[3]。本方證以氣虛為本，血瘀為標，即王清任所謂“因虛致瘀”。治當以補氣為主，活血通絡為輔。本方重用黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，為君藥。當歸尾活血通絡而不傷血，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正[4～5]。合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。導師認為本方黃芪用量獨重，但開始可先用小量(一般從30～60 g開始)，效果不明顯時，再逐漸增加。脾胃虛弱者，加太子參、黨參、白術以補氣健脾；腎虛者加杜仲、牛膝、山萸肉以補腎填精；氣滯者加柴胡、郁金以疏肝理氣；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒。

3　病案舉例

王某，男，85歲，2014年9月19日初診。

主訴：發作性頭暈2月余，加重伴納差7天。患者自覺于2月前無明顯誘因出現發作性頭暈，發作時自測血壓150/100mmHg，20年前曾被診斷為高血壓病，平素口服伲福達降壓治療，血壓控制平穩。患者7天前無明顯誘因出現眩暈癥狀加重，伴納差。癥見：發作性頭暈，視物旋轉，惡心，活動時頭暈癥狀明顯，雙下肢發軟無力，自覺疲乏，休息后癥狀略有所緩解，納差，噯氣，自汗出，時有心悸，乏力，勞累后加劇，眠差，二便調。舌質暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：電解質(—)，BNP(—)，血常規(—)。中醫診斷：眩暈，屬氣虛血瘀型。治以益氣活血，兼以健脾和胃、養心安神。方用補陽還五湯化裁。藥用：黃芪30 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，太子參18 g，丹參30 g，萊菔子15 g，雞內金15 g，焦三仙各30 g，炒酸棗仁30 g，麥冬10 g，五味子10 g，炙甘草6 g。予7劑，水煎服，日1劑，早晚2次空腹分服。

按：患者為老年男性，雙下肢發軟無力，自覺疲乏，自汗出，乏力，動則加劇，為氣虛之候；氣虛則無力推動血液運行，血不行則成瘀，患者見舌質暗，有瘀斑為瘀血之證；氣虛則清陽不升，腦竅失養，故患者眩暈遇勞加重；氣血不足，心神失養則心悸；故導師辨為眩暈氣虛血瘀證，其病機為氣虛血瘀，清竅失養；治法當以益氣活血兼健脾和胃，方用補陽還五湯化裁。方中重用黃芪，大補脾胃之氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，為君藥；配以當歸補血活血，有“祛瘀而不傷正”之妙，太子參加強黃芪補氣之力共為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參助活血祛瘀，地龍通經活絡，萊菔子、雞內金、焦三仙健脾消食和胃以固其本，炒酸棗仁、麥冬、五味子滋陰養心安神，上述共為佐藥；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡通，諸證可漸愈。

二診：患者自述眩暈、心悸癥狀減輕，納可，睡眠改善，二便調，但雙下肢發軟無力，自汗癥狀仍有，舌質淡暗，有少許瘀斑，苔薄白，脈沉細。上方諸藥不變，改黃芪60 g，太子參20 g，以加強補氣之功效，予7劑，服法同前。

按：患者眩暈、心悸癥狀減輕，飲食、睡眠改善，正氣漸復，病情好轉，但乏力、自汗癥狀仍有，應加大黃芪和太子參的用量，補氣力量更佳。

三診：患者眩暈、心悸癥狀大為減輕，自汗消失，納佳，眠佳，二便調。舌淡，苔白，脈弦。上方繼服7劑，眩暈、心悸癥狀基本消失。

按：患者眩暈、心悸、自汗、納差等癥狀基本消失，預示著脾胃功能恢復正常，氣血旺盛，脈絡通暢。謹遵王清任“四兩黃芪為主藥”的遣方用藥原則，加大黃芪的用量，氣虛血瘀癥候自消。

4　總結

眩暈是指因腦竅失養或邪犯清竅而引起的一種病證。眩即眼花或眼前發黑，食物模糊；暈指頭暈，感覺自身或者周圍事物旋轉，站立不穩。兩者常同時并見，故統稱為“眩暈”[1]。老年人因年老體衰，脾胃功能不足，氣血生化乏源，不能上承于清竅，腦竅失養，發為本病。本例病屬眩暈氣虛血瘀型，故運用補陽還五湯化裁治療，取得了滿意的效果。中醫認為“治病必求于本”，本病例依據病史屬氣虛為本，血瘀為標，故補氣為主兼以活血養血、健脾和胃、養心安神，此抓住了疾病的主要矛盾，因此能取得良好的治療效果。補陽還五湯本用來治療中風后遺癥屬氣虛血瘀型，但臨床不必拘泥，凡疾病癥候隸屬氣虛血瘀型都可辨證化裁治療，體現了“異病同治”的中醫治療理念。

參考文獻

[1]田德祿.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社，2012:323-324.

[2]王清任.醫林改錯[M].北京:人民衛生出版社，2005:15-16.

[3]董衛國.補陽還五湯的臨床化裁[N].中國醫藥報,2002-02-19(011).

[4]張弛，段小英，蒲小蘭.補陽還五湯加減結合手法治療慢性腦供血不足的臨床療效觀察[J].中國全科醫學,2012，15(28)：3308-3310.

[5]洪華章.溫陽通絡方治療糖尿病周圍神經病變臨床觀察研究[D].湖北中醫學院,2009.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.019

文章編號：1003-8914(2016)-02-0194-02

收稿日期：(本文校對：李小軍2014-12-22)