路波主任用加味滋腎清肝飲經驗舉隅

田曉瑩　路　波

?

路波主任用加味滋腎清肝飲經驗舉隅

田曉瑩1路波2

滋腎清肝飲為清代中醫臨床家高鼓峰著名的治腎三方之一，偏重內因，重視臟腑功能失調。路波主任醫師為陜西省中醫院長安米氏內科負責人，曾師從于長安米氏內科流派傳承人米烈漢教授，臨床擅長治療各種內傷疑難雜病，辨證施治，結合多年臨床經驗總結，古方今用，加減有度，靈活運用滋腎清肝飲加味治療虛勞、消渴、眩暈、月經不調，療效可靠，從根本上減輕患者痛苦。

路波；滋腎清肝飲；中醫藥療法

1　出處

“滋腎清肝飲”方最早出自清·高鼓峰《四明心法》，用于肝郁化火傷陰，證見胃痛，脅痛，口苦，咽干，心煩失眠或夜夢紛紜，體中忽熱忽止；而“滋水清肝飲”出自《醫宗己任編》卷六西塘感癥(上)·感癥本病，陰虛肝郁，脅肋脹痛，胃脘疼痛，咽干口燥。兩方一字之差，但辨證、功效及主治病癥皆相同，從中醫基礎來說水液是體內正常液體的總稱。腎主水液，從廣義來講，是指腎為水臟，泛指腎具有藏精和調節水液的作用。從狹義而言，是指腎主持和調節人體水液代謝的功能。《醫宗己任編》為清·楊乘六輯，王汝謙補注，輯評清代著作高鼓峰《四明心法》等四本著作。故兩方實為一方。本方是由滋陰養腎之六味地黃丸合疏肝清肝之丹梔逍遙散加減而成，全方共奏滋陰補腎，疏肝清熱之效。方中以六味地黃丸滋養肝腎之陰，去茯苓加茯神健脾益氣兼以安心神和丹梔逍遙散去薄荷、白術，疏肝清熱，養血柔肝，配合酸棗仁寧心安神，梔子降火，柴胡疏肝解郁，當歸、白芍、酸棗仁養血柔肝，宜陰虛之郁證。方名上直言臟腑之名，組成以六味地黃丸、丹梔逍遙散、補肝湯為一體，實為滋水涵木，滋陰解郁之良方。

2　路波主任運用加味滋腎清肝飲的經驗

老師臨床運用該方加黃芩和炒白術。老師認為：五行中肺屬金，肝屬木，腎屬水，肺為腎之母，金水相生，滋水可以涵木。《素問·經脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。[1]”本方中加黃芩，清肺火以護腎陰。肺主治節，主津液輸布，肺為水之上源，腎為水之下源，腎水虧乏，虛火妄動，火逆上沖,火傷及肺,水之上源為虛火耗散,則津失輸布,五臟失潤。《素問·病能論》說：“肺為藏之蓋也。[2]”肺位于胸腔，覆蓋五臟六腑之上，位置最高，因而有“華蓋”之稱。肝為剛臟，喜柔惡剛，其氣主升主動，易亢易逆。此處運用黃芩清上焦肺火，清肅肺氣以抑制肝氣上逆，助柴胡、白芍柔肝，佐金以平木。另外黃芩性燥，能防滋補藥產生滯膩之弊。故該方加黃芩后滋而不膩，行而不燥，補消兼顧，為補益肝腎，清降虛火的妙方[3]；蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中說：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由勝也。”[4]故老師在本方中加炒白術溫中健脾和胃，以防滋補藥滋膩太過，有礙于脾胃運化。尤其在虛勞病的治療中兼顧脾胃，則氣血充足，五臟六腑陰平陽秘，脾胃為氣血生化之源，治療的同時顧護脾胃之氣，使生化有源，留一份胃氣，有一份生機[5]。

3　組方分析

本方以熟地黃為君藥，滋陰補血，益精填髓，滋養肝腎，壯水之主，以制陽光。以山萸肉、柴胡和炒酸棗仁為臣藥，山萸肉補益肝腎，澀精固脫，滋養肝陰，助君藥滋陰補血填精；柴胡疏肝理氣、清解肝熱，助君藥滋水以涵木；炒酸棗仁助君藥滋腎清肝，兼以養心安神。以炒山藥、當歸、生白芍、茯神、牡丹皮、炒黃芩、炒白術為佐藥，其中炒山藥、茯神和炒白術健脾益氣，滋脾陰、防膩胃，兼以安心神；當歸、生白芍、炒酸棗仁養血柔肝，助柴胡清肝熱以護肝陰；炒黃芩善清上焦之火,以護水之上源，與焦梔子相伍可加強清心火之力，與柴胡相配有清疏肝膽之功；牡丹皮清熱、涼血、和血，防止進一步陰傷。以焦梔子和澤瀉為使藥，焦梔子入肝、心、肺、胃經，清熱，瀉火，涼血，清泄三焦之火邪，引諸藥入肝以清肝；澤瀉入腎、膀胱經，利水、滲濕、泄熱，引諸藥入腎以滋腎。全方共奏滋陰補腎養血，疏肝清熱之效。

免煎顆粒(廣東一方制藥)具有攜帶方便，使用簡便，藥物有效成分穩定，不易揮發等優點，故選用免煎顆粒治療疾病[6]。

4　臨床驗案舉隅

4.1虛勞王某，女50歲。2014年1月18日初診。患者月經紊亂，半年，行經前雙下肢發涼、頭暈2月，乏困無力，心慌，怕冷，顏面發麻，氣短，納可，睡眠差，入睡困難，大便調，小便無力，舌紅苔白，脈細弦，雙寸澀。診斷：虛勞。肝腎不足，瘀血阻絡證。予以滋補肝腎，活血通絡，方用滋腎清肝飲加丹參、天麻各1包(免煎顆粒)，14劑(免煎)，開水沖服，每日2次，每次1劑。二診：患者訴心慌，顏面發麻，雙下肢發涼較前好轉，偶有雙足發麻，頭暈，小便無力，夜休約4～5小時，效不更方，繼用上方28劑(免煎)，開水沖服，每日2次，每次1劑。三診：頭暈，雙足發麻好轉，后依患者病情，依首方加減，再服14劑鞏固療效，隨訪未再反復。

4.2消渴葉某，女，51歲。2016年1月23日初診，血糖不穩定1周，空腹血糖波動在8～9mmol/L，餐后血糖波動在10～13mmol/L，自服二甲雙胍，0.5 g/次，每日3次，血糖控制不佳，既往有糖尿病20余年。現癥：乏困無力，夜休差，入睡困難，便秘3～4日1次，便質干，食納可，小便調。舌質紅，苔薄黃，脈右弦細數，左細數，關尺無力。診斷：消渴，肝腎不足證。給予滋補肝腎，清熱平肝，處理：①滋腎清肝飲各1包，14劑(免煎)，每日2次，每次1劑。②西藥繼用二甲雙胍。二診：空腹血糖波動在8mmol/L左右，餐后血糖波動在8～9mmol/L，乏困較前改善，夜休約4～5小時，便軟成形，2～3天1次，偶有雙下肢麻木感，方用滋腎清肝飲加丹參，牛膝各1包，30劑(免煎)，每日2次，每次1劑。三診：患者夜休改善，餐后血糖正常，空腹血糖波動在7mmol/L。繼服上方30劑(免煎)，每日2次，每次1劑。電話隨訪，血糖基本穩定。

4.3眩暈郭某，女，53歲。2015年11月23日初診。頭暈5年，5年間頭暈間斷發作，以血壓升高時較多見，嚴重時天旋地轉，偶有惡心、口苦，腰部酸困不適，雙眼干澀，以夜間較明顯，入睡困難，多夢易醒，二便調，舌紅，少苔，舌中裂紋，舌下絡脈迂曲，脈浮細。輔助檢查：血脂：TG1.85mmol/L,腎功示：尿素2.7mmol/L，測血壓為BP：130/80mmHg。診斷：眩暈，肝腎不足證，法以滋補肝腎，清肝疏肝，方用滋腎清肝飲加枸杞子、白菊花各1包，14劑(免煎)，每日2次，每次1劑。二診：頭暈明顯減輕，腰困不適明顯好轉，偶有雙眼干澀，夜休較前稍有改善，大便成形，每日1次。舌質紅，苔薄白，舌中裂紋，舌下絡脈迂曲，散在瘀點，右脈沉弦，左脈沉。處理：繼用上方加丹參1包，18劑(免煎)，每日2次，每次1劑。后電話隨訪，患者頭暈好轉。

4.4月經不調楊某，女，48歲。2016年2月24日初診。經量多5月余，5月來出現月經量多，月經周期不規律，行經期10～30天不等，量多，伴血塊，無痛經，伴腦鳴，頭昏，以右側較為明顯，心煩，易怒，乏困無力，反復唇炎，既往有高血壓半年余，最高收縮壓為150mmHg左右，未服用降壓藥，曾用激素治療，具體不詳，效果不佳，食納可，夜休可，夜尿多，大便調，近1年來，平素怕冷，氣短，乏困無力，無心慌、胸悶。舌淡紅，苔白，邊略有齒痕，舌體瘦小，脈細數無力。BP：140/100mmHg。末次月經2016年1月24日。診斷：月經不調，肝腎不足證。法當補益肝腎，清肝疏肝，處理：①性激素系列，血流變，血常規，肝功系列，腎功系列，甲功系列，心電圖；②滋腎清肝飲各1包，4劑(免煎)，每日2次，每次1劑。二診：乏困較前明顯好轉，心煩易怒較前緩解，唇炎較前減輕，仍有腦鳴，頭暈，氣短，怕冷，食納可，夜休可，舌淡紅，苔白，脈細數，BP：145/90mmHg，性激素系列(-)，血流變(-)，肝功系列(-)，腎功系列(-)，甲功系列(-)，血常規：RBC2.98×1012，心電圖：心率106次/分，ST段改變。婦科B超：子宮小肌瘤，雙側附件未見明顯異常。效不更方，繼用滋腎清肝飲加黃芪、當歸、仙茅、淫羊藿各1包，28劑(免煎)，每日2次，每次1劑。三診：上述頭暈、腦鳴，較前緩解，氣短緩解，唇炎未再出現。繼服上方1月，電話隨訪，月經量正常，月經周期規律。

按：虛勞、消渴、眩暈、月經不調為不同疾病，在各自的發展過程中出現了相同的病機，因而采用同一方法治療，這就是中醫學理論中的“異病同治”。辨證論治是中醫學的靈魂，是指導臨床診治疾病的基本法則，正所謂“證同治亦同”，故而看似不同的疾病，卻可以用相同的方劑治療，路波主任靈活運用本方以培補先天為主，補中兼泄，古為今用，加減有度，值得學習借鑒。

[1]素問·經脈別論第二十一[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社,2015：45.

[2]素問·病能論第四十六[M].田代華整理.北京：人民衛生出版,2015：91.

[3]路波,沈璐.米烈漢主任醫師運用加味滋腎清肝飲經驗拾萃[J].陜西中醫，2006，27(3):320-321.

[4]金·李東垣.脾胃論·脾胃虛實傳變論[M].文魁，丁國華整理.北京：人民衛生出版社,2015：4.

[5]王浩, 張念志,紀娟,等，從脾論治慢阻肺的概述[J].光明中醫，2015，30(11)：2476-2479.

[6]常月蒲，路波.路波主任醫師用免煎銀翹散加減治療亞甲炎的臨床經驗[J].光明中醫，2015，30(1)：25-26

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院研究生2014級(咸陽 712046);2.陜西省中醫院長安米氏內科(西安 710003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.013

1003-8914(2016)-20-2934-03

?杰

2016-04-08)