多發傷患者腹部閉合傷的診斷與手術時機探討

劉維政

(佛山市中醫院普通外科，廣東 佛山 528000)

多發傷患者腹部閉合傷的診斷與手術時機探討

劉維政

(佛山市中醫院普通外科，廣東 佛山 528000)

目的 探討多發傷患者腹部閉合傷的診斷與手術時機，為提高救治率提供參考。方法回顧性分析我院2013年1月至2014年12月125例多發傷患者腹部閉合傷的診治情況。結果118例腹部閉合傷患者采用手術治療，其中脾切除51例次；脾修補28例次；肝部分切除9例次；肝修補34例次；胃修補9例次；尿道膀朧修補15例次；空、回腸部分切除4例次；空、回腸修補3例次；降、乙狀結腸修補、造痰3例次；升、橫結腸修補2例次；腸系膜、大網膜修補2例次；胰、12指腸切除1例次；12指腸修補6例次；7例單純腎挫傷患者采用保守治療。手術治療118例患者中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術，手術時間在傷后6 h內進行，其中18例合并腦部大血管損傷患者由兩組醫生同時手術；27例腹部傷情穩定，無生命危險的患者行擇期手術，手術時間為傷后3～7 d；腹部傷痊愈113例，痊愈率為95.76%，死亡5例，死亡率為4.24%；保守治療的7例患者腹部傷均痊愈，痊愈率為100.00%。結論超聲、腹腔穿刺探查及腹部CT檢查等在診斷腹部閉合傷中的陽性率較高，可聯合使用進行全面診斷，根據多發傷處理原則和處理順序，根據患者的傷情選擇合適的手術時機并兼顧多發傷，可提高救治成功率。

多發傷；腹部閉合傷；診斷；手術時機

隨著交通運輸業和現代工業的飛速發展，各種事故的發生率居高不下，腹部外傷是最常見的損傷之一，其中約80%為腹部閉合傷[1]。由于腹部器官多，損傷后情況復雜，如不能準確診斷及時治療，后果十分嚴重[2]。本研究對我院多發傷患者腹部閉合傷的診治情況進行分析，旨在為今后的救治積累經驗，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年12月收治的125例多發傷合并腹部閉合傷患者，其中男性78例，女性47例；年齡18～72歲，平均(43.7±14.5)歲；致傷原因分別為交通事故81例、高空墜落傷24例、擠壓受傷20例；受傷至入院時間1～5 h，平均(2.7±0.9)h；受傷部位分別為2處39例，3處36例，4處36例，5處9例，6處5例；有休克表現者31例，見表1。

表1 125例患者多發傷合并腹部閉合傷情況

1.2 納入及排除標準 納入研究的患者均經手術探查或腹部CT檢查確診為腹部閉合性損傷，且合并1處或多處其他部位損傷；排除開放性腹部損傷及病例資料信息不全患者。

1.3 臨床表現 患者均有明確的外傷史，其中59例患者有典型腹膜炎刺激體征，占47.2%；31例伴失血或創傷性休克，占24.8%；102例有不同程度的腹部壓痛、反跳痛或腹肌強直緊張，占81.6%；91例有惡心、嘔吐表現，占72.8%；29例腹脹，占23.2%，11例血尿，占8.8%；9例便血，占7.2%；87例發熱，畏寒，占69.6%。

1.4 診斷方法 入院后詳細了解患者的受傷史，包括受傷時間、原因、致傷條件及受傷部位等，仔細觀察全身情況及臨床表現。所有患者均行腹腔診斷性穿刺及超聲檢查，其中腹腔診斷性穿刺陽性111例，陽性率為88.88%，超聲檢查陽性102例，陽性率為81.60%；51例行腹部增強CT掃描，陽性46例，陽性率為90.20%；29例行腹部X平片檢查，13例顯示隔下游離氣體，占44.83%；實驗室檢查39例血紅蛋白＜8 g，占31.20%；39例患者血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)升高，占31.20%；陽性患者118例行剖腹探查并手術。

1.5 治療方法 118例腹部閉合傷患者采用手術治療，其中脾切除51例次；脾修補28例次；肝部分切除9例次；肝修補34例次；胃修補9例次；尿道膀朧修補15例次；空、回腸部分切除4例次；空、回腸修補3例次；降、乙狀結腸修補、造痰3例次；升、橫結腸修補2例次；腸系膜、大網膜修補2例次；胰、12指腸切除1例次；12指腸修補6例次；7例單純腎挫傷患者采用保守治療。

2 結 果

118例患者中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術，手術時間在傷后6 h內進行，其中18例合并腦部大血管損傷患者由兩組醫生同時手術；27例腹部傷情穩定，無生命危險的患者行擇期手術，手術時間為傷后3～7 d；腹部傷痊愈113例，痊愈率為95.76%，死亡5例，其中1例為腹內出血漏診，1例為胸腔大出血，3例為重型顱腦損傷；死亡率為4.24%；保守治療的7例患者腹部傷均痊愈，痊愈率為100.00%。

3 討 論

各種事故是造成腹部閉合性損傷的主要原因，特點為病情進展快，并發癥發生率和死亡率高[3]。據統計，各種事故損傷死亡患者中死于腹部損傷的占20%～30%[4-5]，死亡原因一方面是患者傷情嚴重，另一方面與漏診誤治有關。因此全面準確診斷腹部傷情，并正確處理、把握手術時機十分重要。

筆者回顧性分析了本院125例多發傷患者腹部閉合傷的診斷和治療情況，腹部臟器損傷以脾臟損傷最多，79例次，占其次為肝損傷43例。患者的臨床表現主要有腹部疼痛、腹肌強直緊張、典型腹膜炎刺激體征、休克、腹脹及出血等。腹部閉合傷的診斷方法較多，超聲是早期診斷的重要工具。國外大樣本研究顯示，1 000例閉合性腹部損傷患者超聲檢查準確率為88%，特異性為95%，對于腹腔內出血的敏感性更高，可達96%～100%[6-7]。本組患者均行腹部超聲檢查，陽性率為81.60%，與國外報道超聲診斷準確率基本相符。本組患者在超聲診斷的同時還全面了解病史，仔細觀察全身情況，在診斷其他部位傷情的基礎上不放松對腹部損傷的診斷，所有患者均進行腹腔診斷性穿刺，陽性率為88.88%。實驗室檢查39例ALT等升高的患者結合腹部超聲、腹腔穿刺及癥狀體征確診為肝損傷。

本組118例多發傷伴腹部閉合傷的手術時機和處理順序均根據患者各部位傷情嚴重程度和病情進展而定，根據腹部臟器損傷類型分別進行了脾切除、脾修補、肝部分切除、肝修補、胃修補、尿道膀朧修補及十二指腸切除、修補等，腹部傷痊愈113例，痊愈率為95.76%，死亡5例，其中1例為腹內出血漏診，1例為胸腔大出血，3例為重型顱腦損傷；死亡率為4.24%；保守治療的7例患者腹部傷均痊愈，痊愈率為100.00%。獲得了較好的效果。

腹部閉合傷的準確診斷是正確處置的前提[8]。眾所周知，多發傷患者由于受損部位多，傷后各處癥狀體征表現輕重不一，容易相互掩蓋，導致診斷難度加大[9-10]。如本組患者中1例腹內出血患者合并顱腦損傷，因意識障礙掩蓋了腹部損傷，探查確診后由于血壓驟降、搶救不及死亡。因此，接診后詳細了解受傷史，仔細觀察患者全身情況對確定有無腹腔臟器損傷，損傷臟器及損傷程度有一定的幫助。在正確診斷的基礎上手術時機的選擇也至關重要。多發傷患者合并腹部閉合傷時，絕大多數需要手術控制損傷和出血，本組125例患者中118例需要手術治療，占94.40%。其中91例臟器損傷破裂合并休克患者行急期手術，手術時間在傷后6 h內進行。急期手術可及時修復損傷的腹腔臟器，使血容量不再丟失，不僅對糾正失血性休克具有積極的作用，還利于其他損傷的處理，因此筆者認為，對于實質性臟器損傷合并出血生休克患者，如具備手術指征應及時手術，如合并其他損傷可安排兩組醫生同時手術；即使患者處于休克狀態也不例外，可邊手術邊抗休克治療；對于腹部傷情穩定，無生命危險的患者可擇期手術，無手術指征的給予保守治療。

[1]尤奎成,侯平.嚴重腹部閉合傷合并多發傷71例救治體會[J].創傷外科雜志,2011,13(3):258.

[2]郭興,張磊,王景彬,等.腹部外加壓治療腹部閉合傷腹腔出血在院外急救中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2013,8(6): 518-519.

[3]馮雁康,崔明.腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應用[J].西南國防醫藥,2010,20(2):150-151.

[4]梁天成,付文廣.腹部閉合傷致小腸破裂并全腹膜炎一例救治體會[J].海南醫學,2012,23(23):104-105.

[5]黃偉添,潘志國.腹部閉合傷合并延遲性腸破裂1例救治體會[J].感染、炎癥、修復,2015,16(1):6,58.

[6]Haan JM,Bochicchio GV,Kramer N,et al.Nonoperative management of blunt splenic injury;a 5-year experience[J].J Trauma, 2005,58(3):492-498.

[7]Walcher F,Weinlich M,Conrad G,et al.Pre-hospital ultrasound imaging improves management of abdominal trauma[J].Br J Surg, 2006,93(2):238-242.

[8]史佩東,陳躍宇,郭潤生,等.腹腔鏡技術在腹部閉合傷中的應用價值[J].中華全科醫學,2014,12(6):864-865,967.

[9]楊濤,李高巖,蘇忠,等.閉合性腹外傷剖腹探查與腹腔鏡探查對比分析[J].中國綜合臨床,2013,29(12):1311-1313.

[10]曾光,凌志安,趙會民,等.12例腸系膜損傷急診救治分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2013,8(9):860-860.

R656

B

1003—6350（2016）07—1152—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.042

2015-09-24)

劉維政。E-mail：12999hy@163.com