晚期早產兒近期呼吸系統并發癥高危因素分析

周宏，陶珂，李星云

(自貢市第四人民醫院兒科，四川 自貢 643000)

晚期早產兒近期呼吸系統并發癥高危因素分析

周宏，陶珂，李星云

(自貢市第四人民醫院兒科，四川 自貢 643000)

目的 探討晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥的危險因素。方法選取2011年1月至2014年12月我院收治的112例發生了近期呼吸系統疾病的晚期早產兒為觀察組，隨機選取同期收治的112例未發生此類疾病的晚期早產兒為對照組，分別對兩組患兒的臨床資料進行分析，篩選出晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥的危險因素。結果單因素分析結果顯示，晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥與妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、母孕晚期發熱、胎膜早破、羊水污染、宮內窘迫以及出生時有窒息史、小于胎齡兒、剖宮產、多胎率、膿毒血癥有關(P＜0.05)。將上述因素納入多元Logistic回歸分析顯示，母孕晚期發熱、胎膜早破、宮內窘迫、剖宮產、多胎率、有窒息史、膿毒血癥，是晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥的危險因素(P＜0.05)，具有預警功能。結論盡早對晚期早產兒近期呼吸系統并發癥各危險因素進行有效監測與隨訪，可及時對患兒進行合理的干預，從而有效降低晚期早產兒近期呼吸系統疾病的發生率與死亡率。

早產兒；呼吸系統并發癥；危險因素

晚期早產兒是指妊娠34～36+6周出生的嬰兒，這類嬰兒在早產兒中所占比例大，雖接近足月，但并未發育成熟，與足月兒比較有較高的發病率和死亡率[1]，因此也越來越引起人們的關注和重視?？惼嫉萚2]將有關國內外晚期早產兒出生情況和流行病學特點的大量研究進行文獻分析，報道其主要的臨床問題包括神經系統、消化系統、呼吸系統并發癥、感染、低體溫、低血糖和代謝紊亂等，其中呼吸系統并發癥的發病率最高，主要包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸暫停、新生兒肺炎、氣胸、持續性肺動脈高壓、呼吸衰竭等。由于防治和減輕肺損傷是提高晚期早產兒生存質量的重要手段，因此對晚期早產兒近期呼吸系統并發癥的高危因素進行分析，以期及早預測相關疾病的發生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2011年1月至2014年 12月收治的發生了近期呼吸系統疾病的晚期早產兒(胎齡34～36+6周)112例為觀察組，并隨機選取同期收治的112例沒有發生此類疾病的晚期早產兒112例為對照組。新生兒近期呼吸系統疾病診斷標準參考《實用新生兒學》第四版[3]。

1.2 資料收集 根據《實用新生兒學》圍產因素與呼吸系統疾病的相關內容設計調查表，納入分析的圍產因素有：(1)母親相關因素，包括來自農村、年齡＞35歲，初產婦、母孕期并發癥(妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、妊娠膽汁淤積綜合征、前置胎盤、胎盤早剝)、母孕晚期發熱病史、胎膜早破、羊水污染、宮內窘迫、產前使用催產素、產前使用糖皮質激素、剖宮產；(2)新生兒相關因素，包括出生方式、多胎率、體質量與胎齡關系、出生窒息史、感染史、合并其他疾病(新生兒高膽紅素血癥、先天性心臟病、膿毒血癥、頭顱血腫、低蛋白血癥、紅細胞增多癥、低體溫、低血糖、溶血癥、喂養不耐受、代謝紊亂)；(3)近期呼吸系統并發癥，對兩組患兒進行血液生化及影像學檢查，比較呼吸系統并發癥的發生率。近期呼吸系統并發癥包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸暫停、新生兒濕肺、新生兒肺炎、氣胸、持續性肺動脈高壓、呼吸衰竭。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，兩均數比較采用獨立樣本t檢驗，多因素Logistic回歸分析母親和新生兒相關因素中近期呼吸系統并發癥發生的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 觀察組中男性68例(占60.71%)，女性44例(占39.28%)，平均胎齡(35.4±1.27)周，平均體質量(2 308±502)g，入院日齡(1.21±0.34)d；對照組中男性70例(占62.5%)，女性42例(占37.5%)，平均胎齡(35.58±1.08)周，平均體質量(2 293±603)g，入院日齡(1.17±0.52)d，兩組早產兒的胎齡、出生體質量、入院日齡以及性別差異均無統計學意義(P均＞0.05)。對照組中合并嚴重膿毒血癥死亡1例，放棄治療1例。

2.2 晚期早產兒呼吸系統并發癥發生及分布情況 觀察組中發生呼吸系統單一并發癥按由高到低的順序為：新生兒肺炎43例(38.39%)，呼吸窘迫綜合征27例(24.11%)，濕肺22例(19.64%)，呼吸暫停21例(18.75%)，氣胸13例(11.61%)，呼吸衰竭10例(8.93%)，持續性肺動脈高壓8例(7.14%)。其中發生呼吸窘迫綜合征合并氣胸6例(5.36%)，呼吸窘迫綜合征合并持續性肺動脈高壓3例(2.68%)，呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭5例(4.46%)，新生兒肺炎合并氣胸4例(3.57%)，新生兒肺炎合并持續性肺動脈高壓5例(4.46%)，新生兒肺炎合并呼吸衰竭3例(2.68%)，呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎合并呼吸衰竭2例(1.79%)。觀察組中合并呼吸衰竭10例，均給予機械通氣治療，2例放棄治療，1例死亡，其余病例近期預后良好出院。

2.3 晚期早產兒近期呼吸系統并發癥危險因素的單因素分析 在母親相關因素中，妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、母孕晚期發熱病史、胎膜早破、羊水污染、宮內窘迫7項與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。在新生兒相關因素中，晚期早產兒出生時有窒息史、小于胎齡兒、剖宮產、多胎率、膿毒血癥與對照組相比差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.4 晚期早產兒近期呼吸系統并發癥危險因素多因素分析 將上述有統計學意義的12個相關因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，母孕晚期發熱、胎膜早破、宮內窘迫、剖宮產、多胎率、有窒息史、膿毒血癥7個變量檢驗有統計學意義(P＜0.05)，是晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥的危險因素，具有預警功能，見表2。

表1 晚期早產兒近期呼吸系統并發癥危險因素的單因素分析[例（%）]

表2 影響晚期早產兒近期呼吸系統疾病的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

近年來，臨床上為了處理相關妊娠期并發癥或合并癥，為了保證母胎安全，剖宮產比例大幅增多，常常容易發生晚期早產。晚期早產兒是目前國內外新生兒醫學界引起重點關注的一個群體，這個群體出生人數的增多是導致近些年來國內外早產兒出生率明顯增高的主要原因。北京地區2010年一項多中心研究提示晚期早產兒占所有早產兒的71.5%[4]。由于晚期早產兒自身各個系統發育未完全成熟，因此各種并發癥和合并癥的發生率較高，預后也不如足月兒。在眾多的并發癥中，呼吸系統并發癥的發生常常是最早出現，也是導致其住院時間長、住院費用高的重要原因之一。

美國19家醫院回顧性分析了在2002-2008年出生的233 844例新生兒，發現晚期早產兒呼吸道疾病患病率明顯高于足月兒，包括新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、新生兒呼吸暫停、肺炎、呼吸衰竭、需長頻和高頻振蕩通氣支持[5]。本組研究資料顯示在晚期早產兒中，新生兒肺炎和呼吸窘迫綜合征是發生率最高的兩種呼吸系統并發癥，且在肺炎基礎上容易合并氣胸、持續性肺動脈高壓、呼吸衰竭。在呼吸窘迫綜合征基礎上容易合并氣胸。劉賽紅等[6]報道在302例晚期新生兒中感染性肺炎發生率最高(21.5%)，其次是呼吸窘迫綜合征(8.3%)。本研究結果與其相似，但具體數據較其稍偏高，可能與地域、觀察對象不同有關。

Hansen等[7]在2007年對9個國外大樣本研究進行了系統回顧及薈萃分析，結果發現剖宮產晚期早產兒RDS發病率升高2～3倍。國內一項前瞻性隊列研究顯示RDS收住入院的新生兒大多數都是晚期新生兒，其中又有相當一部分為選擇性剖宮產[8]。本研究通過多元回歸分析發現，剖宮產是晚期早產兒發生呼吸系統并發癥的重要危險因素。其原因可能是選擇性剖宮產宮縮未發動，導致1/3以上的肺液未經產道擠壓而排出，胎兒交感神經系統激活不充分，糖皮質激素分泌減少，IL-6誘導磷酸酶下降，影響Ⅱ型肺泡上皮細胞的板層小體穩定性，表面活性蛋白B分泌減少[9]，Na+-K+-ATP酶活性減低，影響肺液進入肺間質，由于缺乏應激，胎兒血液中兒茶酚胺濃度低，影響肺液分泌的終止，最終造成肺液的潴留[10]，引起低通氣。晚期早產兒RDS起病時間較晚，臨床應用肺表面活性物質(PS)效果不太理想，容易發生氣胸、肺動脈高壓和呼吸衰竭。本研究觀察組中呼吸窘迫綜合征合并氣胸6例(5.35%)。因此臨床上掌握選擇性剖宮產的時機非常重要。如果條件允許，國內學者建議最好選擇在胎齡39～40周，可顯著減少RDS的發生。

多項研究發現，感染是導致晚期早產的主要原因之一[11]。母孕晚期發熱、胎膜早破及新生兒膿毒血癥都與感染有關。本研究發現，這三者也是晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥的高危因素。一方面：新生兒的非特異性免疫系統和特異性免疫系統均低下。國內研究顯示在晚期早產兒中，T淋巴細胞免疫功能較足月兒差，可能與早產兒胸腺發育不成熟、胸腺內分泌功能不完善、導致T細胞總數和各亞群數量減少及功能低下有關。B淋巴細胞在胚胎早期雖已發育成熟，但由于缺乏抗原及T細胞多種信號的輔助刺激，致使早產兒產生抗體的能力低下。IgG和IgM是血液和體液中最重要的發揮抗感染作用的免疫球蛋白，但在晚期早產兒中這兩者含量均較足月兒低[12]。另一方面：肺是炎癥反應中最易受累的器官之一，而晚期早產兒呼吸中樞及呼吸器官發育不完善，肺順應性差，用力呼氣流量及氣體交換弱，咳嗽反射弱，因此容易發生相應并發癥。

宮內窘迫、出生窒息與缺氧有關，本研究多因素Logistic回歸分析發現這也是晚期早產兒發生近期呼吸系統并發癥的高危因素。在宮內低氧刺激下，胎兒出現喘息樣呼吸，羊水中含有的微生物的產物和大量促炎癥因子隨羊水到達肺組織，引起肺損傷。

在本研究7個有統計學意義的高危因素中，多胎率也是其中之一。隨著輔助生殖技術的進步及婦女生育年齡的提高，多胎妊娠的發生率也明顯上升。Jerrie等[13]對雙胞胎的研究發現，雙胎中早期新生兒、晚期新生兒和足月兒的人數比例分別為14.5%、49.8%和35.7%，生后并發癥發生率分別為30%、12.8%和0.5%。原因可能為：(1)多胎妊娠易致體質發育情況相對偏差，或各胎之間體質差異較大，因此導致其發生呼吸系統疾病如新生兒肺炎、呼吸暫停等增加；(2)由于多胎妊娠，母體面臨更多的胎兒營養需求、負荷、代謝廢物等，而母體承受力相對薄弱，易并發疾病，這些疾病又會作用于胎兒，如胎膜早破、羊水異常等[14]，由此出現近期呼吸系統并發癥的發生率也明顯增加。

總之，了解晚期早產兒的生理特殊性，盡早對其近期呼吸系統并發癥各危險因素進行有效監測與隨訪，做好早期預警，及時進行合理的干預，才能有效降低晚期早產兒近期呼吸系統疾病的發生率與死亡率，進一步提高晚期早產兒的生命質量。

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Analysis on risk factors of early respiratory complications in late preterm infants.

ZHOU Hong,TAO Ke,LI Xing-yun.Department of Neonatology,Zigong No.4 People's Hospital,Zigong 646300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of early respiratory complications in late preterm infants.MethodsA total of 112 late preterm infants diagnosed with early respiratory complications were collected as the research group.At the same time,112 late preterm infants without early respiratory complications were selected as the control group.The clinical data was analyzed between the two groups in order to identify the risk factors of early respiratory complications in late preterm infants.ResultsSingle factor analysis showed that the related factors of early respiratory complications in late preterm infants included the pregnancy-induced hypertension syndrome,placenta previa,placental abruption,maternal fever during the late pregnancy,premature rupture of membranes,contamination of amniotic fluid, fetal intrauterine distress,asphyxia,small for gestational age infant,cesarean delivery,incidence of multiple pregnancy and neonatal sepsis(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis of the above indexes revealed that maternal fever during the late pregnancy,premature rupture of membranes,fetal intrauterine distress,cesarean delivery,incidence of multiple pregnancy,asphysia,and neonatal sepsis were the risk factors for early respiratory complications in late preterm infants(P＜0.05),which have early warning function.ConclusionIt is important to focus the risk factors for effective monitoring and follow-up,which could provide timely reasonable intervention for neonates and reduce the incidence of early respiratory complications in late preterm infants and the neonatal mortality.

Preterm infant;Respiratory complications;Risk factor

R722.6

A

1003—6350（2016）07—1105—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.026

2015-10-15)

周宏。E-mail：hzqj321@163.com