賽丁格PICC置管兩種擴皮角度對滲液影響的研究

葉冠軍，楊愛玲，孔振芳，朱飛虹，周　琴，卓亞娟

(1.浙江省寧波市第二醫院，浙江寧波　315010；2.浙江省寧波市鄞州區第三醫院，浙江寧波　315191)

?

賽丁格PICC置管兩種擴皮角度對滲液影響的研究

葉冠軍1，楊愛玲1，孔振芳1，朱飛虹1，周琴1，卓亞娟2

(1.浙江省寧波市第二醫院，浙江寧波315010；2.浙江省寧波市鄞州區第三醫院，浙江寧波315191)

摘要：目的探討B超引導下賽丁格PICC 置管減少滲液的最佳擴皮角度。

選擇需行PICC置管的568例患者，按患者住院號末位數的奇偶性分為縱向擴皮組和橫向擴皮組。兩組均采用B超引導下改良賽丁格技術行上臂中段PICC穿刺，使用擴皮刀沿導絲方向做切口。縱向擴皮組：刀刃向上與皮膚縱向擴2 mm切口；橫向擴皮組：刀刃與皮膚橫向擴2 mm切口。比較兩組患者穿刺點滲液發生情況及首次滲液發生時間、滲液持續時間。

縱向擴皮組發生滲液2例(0.7%)，橫向擴皮組發生滲液10例(3.5%)，x2=5.22，P=0.02。兩組擴皮方法首次滲液時間均在3～7 d內，無明顯差異。滲液持續時間，縱向擴皮組2例7～14 d內停止；橫向擴皮組3例7～14 d內停止，4例持續時間超過1月，3例因固定不當發生導管外滑不能繼續使用。

縱向擴皮角度可降低穿刺點滲液的發生率，縮短滲液持續時間。

關鍵詞：經外周置入中心靜脈導管；塞丁格技術；擴皮；穿刺點滲液

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.018

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)在早期血管保護上體現了其強大功用，很受臨床歡迎。寧波市第二醫院2007年開展PICC，2010年成立護理專科門診[1]，開始應用肘上臂段超聲引導下賽丁格技術，穿刺成功率大幅增加，但同時也因在送擴張器之前需要對皮膚作切口，置管后出現滲血滲液的概率也隨之增加。2013年該院的PICC工作由兩名專科護士專職從事，負責全院PICC置管、門診的維護及導管相關并發癥的會診和隨訪工作，兩人在送擴張器之前對皮膚作切口的角度不一，發現發生滲液的例數有所不同。因出現滲液并發癥的原因很多[2]，在排除其他原因[3]前提下，探討B超引導下賽丁格PICC 置管減少滲液的最佳擴皮角度，提升PICC置管后的品質，2014 年11月至2015年3月，筆者對縱向擴皮和橫向擴皮兩種擴皮角度對穿刺點滲液的影響進行了研究，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：血常規、白蛋白、凝血功能正常患者，言語交流能力正常，愿意參加此項研究并簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重心肺疾病，服用阿司匹林等抗凝藥物，有心理疾病、精神疾病史及家族史，瘢痕體質、全身浮腫者。2014年11月至2015年3月PICC 置管室超聲引導下改良賽丁格技術行PICC置管、符合納入標準的患者568例，按患者住院號末位數的奇偶性分為縱向擴皮組(280例)和橫向擴皮組(288例)。縱向擴皮組男168例、女112例；年齡22～76歲，平均年齡(52.4±5.2)歲；穿刺部位：左手貴要靜脈置管62例，左手肱靜脈置管17例，右手貴要靜脈置管166例，右手肱靜脈置管35例。橫向擴皮組男117例、女171例；年齡28～75歲，平均年齡(49.7±6.5)歲；穿刺部位：左手貴要靜脈置管77例，左手肱靜脈置管21例，右手貴要靜脈置管152例，右手肱靜脈置管38例。兩組患者均一次性順利將微血管鞘送入血管，其一般資料、穿刺部位等比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1材料PICC導管采用某公司的三向瓣膜單腔管，型號4 Fr，賽丁格型號4.5 Fr，紗布及透明敷貼為敷料包內自帶。

1.2.2置管者兩名PICC專科護士專職穿刺，均為主管護師，學歷本科，擁有PICC穿刺證書，PICC工作經驗5年。

1.2.3置管方法置管均嚴格遵循美國輸液護士協會(INS)有關PICC操作規程及我國《輸液治療護理實踐指南與實施細則》制定的超聲引導下結合賽丁格技術行PICC置管流程進行。兩種角度擴皮后均用無紡布壓迫創口30 s，將微血管鞘穿入導絲，用推及旋轉的動作一次性順利送入血管。置管成功后，均用3 cm×4 cm(18層)無紡布壓迫止血，10 cm×12 cm敷貼外固定，置管后24～48 h常規換藥。

1.2.4擴皮方法

1.2.4.1縱向擴皮組細針穿刺成功置入導絲后，操作者豎握擴皮刀(血管鞘套件中配備，11號)刀柄，將刀背緊貼導絲，刀刃向上與皮膚縱向，將刀尖沿導絲進入皮膚的角度約20°刺入皮膚擴皮，進深約2 mm。

1.2.4.2橫向擴皮組細針穿刺成功置入導絲后，操作者平持擴皮刀刀柄，將擴皮刀平置在導絲上與皮膚橫向，將刀尖沿導絲進入皮膚的角度約20°刺入皮膚擴皮，進深約2 mm。

1.2.5評價指標由置管的PICC專科護士觀察并記錄，采集兩組患者的穿刺點滲液情況、首次滲液時間、滲液持續時間。以PICC穿刺口淡黃色或無色透明液體溢出為滲液。

1.2.6統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，兩組數據計量資料用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者PICC置管后穿刺點滲液情況見表1。

表1　兩組患者PICC置管后穿刺點滲液情況比較

注：兩組百分率比較，x2=5.22,P=0.02

2.2兩組患者首次滲液時間及滲液持續時間兩組首次滲液時間均在3～7 d內，無明顯差異。滲液持續時間，縱向擴皮組2例7～14 d內停止；橫向擴皮組3例7～14 d內停止，4例持續時間超過1月，3例因固定不當發生導管外滑不能繼續使用，未能進行統計學分析。

3討論

3.1縱向擴皮較橫向擴皮穿刺滲液發生率低真皮及皮下組織內有豐富的毛細血管，并分為深淺兩層血管網，相鄰血管網之間有縱向的交通支相連，分布于真皮乳頭層的血管與表皮是縱向相向的。淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，上肢前臂尺側淋巴管數量較多，循貴要靜脈方向行進，表皮的厚度約為0.1 mm，真皮厚度可達0.4～2.4 mm[4]。擴皮的范圍2 mm已突破真皮層。皮膚的這些解剖特征決定了兩組擴皮方法損傷到淺靜脈及淺淋巴管的概率，縱向擴皮解剖刀背對導絲，沿導絲上方與導絲平行縱向刺入，深度為2 mm以擴大穿刺部位，損傷到淺靜脈和淺淋巴管的概率較低。從研究結果數據統計來看，縱向擴皮組發生滲液率明顯小于橫向擴皮組，兩種擴皮方法滲液發生率的比較差異有統計學意義。可見縱向擴皮對皮膚結構的損傷小于橫向擴皮。

3.2橫向擴皮較縱向擴皮滲液持續時間長研究資料顯示橫向擴皮組發生滲液持續時間長于縱向擴皮組，橫向擴皮組4例滲液持續時間超過1月，堅持換藥至治療結束。皮膚內部彈力纖維的走向有一定的規律，常和皮膚的自然紋理一致[5]。橫向擴皮時，切口與皮紋方向垂直，切斷淺血管及淺淋巴管的概率增加，易致滲血滲液，其中也會有較多的彈力纖維被切斷，使切口的分裂增大，置管后皮膚張力也大，切口愈合慢，易致滲液的持續時間延長。而縱向擴皮時，手術切口順著皮紋方向進行，則切開后創口裂開小，易愈合。

3.3對PICC置管擴皮技術的進一步思索運用賽丁格技術進行上臂PICC置管是一項實用、安全的置管方法，其在臨床的應用提升了穿刺成功率，但發生滲血滲液概率相應增加，對兩種擴皮角度發生滲血比較的研究頗多，本研究發現縱向擴皮也有案例發生滲液，說明縱向擴皮的方式也存在損傷淋巴管的情況，皮紋的生長存在個體差異性，擴皮的角度或方法對臨床工作者來說還需要個性化的選擇，這需要進一步的研究和品質提升[6]。結合文獻和本研究的結果，縱向擴皮的方法臨床應用效果更好，這不僅可以減輕患者的痛苦及費用，也可減少臨床護士的頻繁換藥工作，在PICC領域還要不斷總結經驗，只有這樣才能更好地提升置管者的信心和患者的信任度。

參考文獻：

[1] 毛祝英,陳亞敏.外周中心靜脈置管專科護理門診的管理[J].現代實用醫學,2013,25(11):1304-1305．

[2] 申屠英琴,趙銳祎,陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策[J].中華護理雜志,2011,46(2):131-132.

[3] 黎容清，江岱琪，唐忠敏．腫瘤患者PICC纖維蛋白鞘形成的觀察及護理[J]．護理與康復,2013,12(7):681-682.

[4] 徐寅,李蓉梅,傅榮,等.超聲引導下改良賽丁格技術行PICC擴皮角度的比較[J].護理學雜志,2014,29(1):40-41．

[5] 牟方國,李志強.現代美容整形手術技巧[M].北京:新時代出版社,2003:67-69．

[6] 金靜芬.醫院推行品質管理活動的實踐[J].護理與康復,2011,10(7):619-620.

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0152-02

通信作者：楊愛玲，浙江省寧波市第二醫院

收稿日期：2015-10-27

作者簡介：葉冠軍(1982-)，女，本科，主管護師.