兩種手術入路治療肱骨髁間骨折臨床療效分析

吳琦明，李建斌，張利，孫基鍇，唐文成，曾潔潔，鄧劍平，程喜紅

(東莞市石排鎮石排醫院骨科，廣東 東莞 523330)

兩種手術入路治療肱骨髁間骨折臨床療效分析

吳琦明，李建斌，張利，孫基鍇，唐文成，曾潔潔，鄧劍平，程喜紅

(東莞市石排鎮石排醫院骨科，廣東 東莞 523330)

目的 分析尺骨鷹嘴截骨入路和內外側聯合入路治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法納入2009年5月至2014年4月我院骨科患者46例，按隨機數字表法隨機均分為觀察組和對照組，每組23例，觀察組采用尺骨鷹嘴截骨入路，對照組采用肱三頭肌內外側聯合入路，觀察兩組患者手術前后的X線及CT檢查結果，比較兩組患者治療的手術時間、術中透視X線暴露時間及術后并發癥發生情況，隨訪半年對患者肘關節功能進行Flynn評估，探討兩種手術入路對肱骨髁間骨折的治療效果。結果觀察組患者的手術時間、X線暴露時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義[(35.4±6.7)min vs(78.3±10.9)min、(18.6±4.5)min vs(67.4±13.3)min，P＜0.05]；觀察組并發癥發生率為21.7%(5/23)，明顯低于對照組的52.1%(12/23)，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組肘關節功能評價及格率為95.65%(22/23)，明顯高于對照組的60.87%(16/23)，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論從解剖結構及生物力學特征分析兩種手術入路均取得滿意的臨床療效，研究表明尺骨鷹嘴截骨入路方式治療肱骨髁間骨折對患者的肘關節功能恢復優于肱三頭肌內外側聯合入路方式，并減少手術時間，降低并發癥發生率。

尺骨鷹嘴截骨入路；肱三頭肌內外側聯合入路；肱骨髁間骨折；解剖結構；生物力學

肱骨髁間骨折屬于肱骨遠端骨折的一部分，占全身骨折的1%左右，肱骨遠端是構成肘關節的重要部位，解剖上看肱骨髁間部位前后呈扁平狀，內外髁凸起，向冠狀面呈三角形，內側有尺神經，內前方有正中神經、肱動脈經過，外側有橈神經經過[1]。由于肱骨髁間復雜的解剖形狀，且粉碎性發生率高，因此骨折所并發的關節面、血管神經損傷較重，給復位和肘關節功能恢復帶來了一定的難度[2]。近年來隨著內固定技術的發展，大大提高了治療效率，使患者能夠早期獲得功能恢復。手術治療最具代表性的就是手術的入路方式，各種入路都有其優點和缺點。其中肱三頭肌內外側聯合入路方式可充分暴露內外髁關節面，且創傷反應消失早、肘關節功能恢復快，對骨折具有很好的復位作用；尺骨鷹嘴截骨入路方法可使骨折斷端顯露充分，能夠清晰觀察肱骨髁間及滑車關節面的損傷狀況，有利于骨折的解剖復位內固定的實施[3]。本研究擬通過分析對比兩種入路方式對肱骨髁間骨折手術后的臨床療效，為臨床治療提供依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2009年5月至2014年4月我院骨科肱骨髁間骨折患者46例，其中男性28例，女性18例，按隨機數字表法隨機均分為觀察組和對照組，每組23例，觀察組采用尺骨鷹嘴截骨入路，對照組采用肱三頭肌內外側聯合入路，其中觀察組男性13例，女性10例，平均年齡(53.25±10.23)歲；對照組男性15例，女性8例，平均年齡(55.48±9.63)歲。受傷的原因包括高處墜落15例，跌倒8例，交通事故21例，機械碾壓2例。根據AO分型，C1型骨折為12例，C2型骨折為20例，C3型骨折為14例。所有納入研究的骨折均為新鮮閉合性骨折，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法 納入研究的病例均采取擇期手術，手術時間為傷后的1～7 d，平均(3.2±2.1)d。所有患者麻醉方式采用復合麻醉，取側臥肘屈曲位。

1.3 手術入路情況 參照AO的手術操作原則進行操作，其中尺骨鷹嘴截骨入路方法：于患側的肘后正中入路，從肘上部10 cm的地方開始至尺骨鷹嘴以下5 cm，進行逐層切開，分別為皮膚、皮下層、筋膜層，向兩側分離皮瓣，暴露肱骨內髁，將尺神經游離，在尺骨鷹嘴窩附件自上而下向掌側做“V”字形截骨，尺骨平面與截骨的平面處于垂直位，將肱三頭肌腱截骨塊向近側翻轉，充分暴露出骨折斷端及內外髁與滑車關節面。肱三頭肌內外側聯合入路方法：于患肢的肘后正中切口切開，分離皮膚、皮下組織并游離尺神經，切口內側繞過尺骨鷹嘴以利于游離尺神經，從肱骨的外側間隙及內側間隙剝離肱三頭肌，并暴露肱骨的下端，繼續向遠端游離，將尺骨鷹嘴和尺神經溝內側及肱骨外側及尺骨鷹嘴進行分離，同時用紗條將肱三頭肌提起，保留出一定寬度，充分暴露出骨折斷端，見圖1、圖2。

圖1 尺骨鷹嘴截骨入路

圖2 肱三頭肌內外側聯合入路

1.4 骨折復位及內固定術 參照AO的分型，肱骨髁間骨折屬于C型骨折，粉碎程度高，可出現嚴重移位和骨折塊的旋轉、神經的損傷，給復位帶來了很大難度。該部位的解構學解構復雜，伴隨著骨折塊的不規則損傷，滑車關節平整及關節面寬度對術后肘關節功能的恢復起到重要的作用。因此在手術復位中應當先處理好肱骨滑車部位的骨折，將其采用克氏針臨時固定，固定位置不能與鋼板放置部位重疊，處理好復位之后將髁間骨折轉變為髁上骨折，采用雙鋼板固定，內外側均使用重建解剖型鎖定鋼板固定。對于嚴重性的C3型骨折，骨折缺損大，術中可采用自體髂骨移植進行修復，并在術中做好尺神經的保護工作。

1.5 術后處理 所有患者均在術后切口處放置引流管，常規使用抗生素預防感染，術后2 d拔除引流管。根據骨折固定恢復功能活動的康復原則，在術后第1天即進行患側肢體的活動，早期主要采取被動鍛煉為主，后期主要采取主動鍛煉為主，鍛煉以肩關節和腕關節以及肘關節為主，進行伸肘和屈肘運動，適當的進行肘關節的前后旋轉鍛煉。在術后1個月可進行部分的負重鍛煉。

1.6 觀察指標 觀察患者治療的手術時間、術中透視X線暴露時間及術后并發癥發生情況，隨訪半年對患者肘關節功能進行Flynn評估。

1.7 療效評估標準 兩種入路方式的肘關節功能評估主要參照Flynn肘關節功能評估標準進行，根據攜物角減少度數及肘關節屈伸減少度數進行判定，見表2。

表2 Flynn肘關節功能評估標準

1.8 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組計量資料間的比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布資料采用中位數表示。術后并發癥發生率及Flynn肘關節功能評定滿意度計數資料分類變量服從正態分布，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種手術入路治療肱骨髁間骨折術后相關指標比較 結果顯示，觀察組手術時間、X線暴露時間少于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率為21.7%，明顯低于對照組的52.1%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩種手術入路治療肱骨髁間骨折術后相關指標比較(±s)

表3 兩種手術入路治療肱骨髁間骨折術后相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)X線暴露時間(s)并發癥[例(%)觀察組對照組t/χ2值P值23 23 35.4±6.7 78.3±10.9 15.234 0.000 18.6±4.5 67.4±13.3 3.214 0.000 ] 5(21.7) 12(52.2) 6.158 0.015

2.2 兩種手術入路治療肱骨髁間骨折療效比較 Flynn肘關節功能評估結果顯示，觀察組肘關節功能評價及格率為95.65%，明顯高于對照組的60.87%，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=3.881，P＜0.05)，見表4。

表4 兩種手術入路治療肱骨髁間骨折療效比較(例)

3 討 論

肱骨遠端骨折占全身骨折的5%左右，肱骨髁間骨折又占肘關節骨折的30%，年輕人發生肱骨遠端骨折多表現為高能量損傷，老年人多伴有骨質疏松，該病的發生多由摔傷所致，因此粉碎性骨折的發生率呈現上升趨勢[4]。肱骨遠端的解剖結構復雜，骨折斷端關節面出現明顯的移位，對線差，多伴有軟組織損傷，傳統的保守治療難以達到滿意的治療效果。并且長期制動導致關節的僵硬，肌肉萎縮，出現骨化性肌炎等多種并發癥，尤其是肘關節功能的喪失。目前研究多傾向于切開復位內固定的肱骨髁間手術治療，其中合理的入路選擇對手術后關節功能的恢復具有關鍵性作用[5-6]。國內外學者不斷探討對比分析各種入路方式對肘關節的功能恢復療效，與前方及側方的入路方式相比，后方入路能夠更好的暴露肱骨遠端的關節[7]。臨床上常用的的入路方式有尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌內外側聯合入路方式，我們通過從解剖結構及生物力學的角度對兩組入路方式進行分析，以對比兩者的臨床療效。

從解剖學結構上看肱骨遠端主要由肱骨小頭和滑車組成，尺骨鷹嘴與滑車又構成了肱尺關節，肱骨下端橈側處為肱骨小頭，該結構呈現半圓球狀，肱骨小頭關節面及橈骨小頭的凹形面相互對應，構成了一個軸向的拉伸和旋轉的復雜結構，三個關節通過鉸鏈的形式相互作用完成肘關節復雜的活動[8-10]。由于肘關節活動范圍廣，即使較小的損傷也會引起關節功能的下降[11]。從解剖結構分析入路方式，采用內外側聯合入路并通過行松質骨螺釘加雙張力帶內固定，并不會破壞伸屈肘功能，創傷小，局部血運好，可對尺橈神經進行探查和修復，可早期進行功能鍛煉，利于骨折愈合，并發癥少，做到良好的骨折解剖復位和固定[12]。近年來在肱骨遠端骨折入路和空間構型上的研究很多，尺骨鷹嘴截骨入路的方式改良了傳統的入路方法，其切口近端沿肱橈肌間隙及肱三頭肌入路，切口遠端弧形向延伸至尺骨鷹嘴外側，不損傷肘后關節囊，在肘后關節囊處終止，沿此入路牽開肱三頭肌，顯露出肱骨遠端各個側面[13]。該入路的優勢可獲得更充分的顯露，尤其可顯露出肱骨內外上髁鷹嘴窩、內側柱、骨嵴等解剖學標志，為骨折復位及固定打下良好的基礎。

生物力學角度分析，通過兩種入路方式對前后向屈曲、內外向側屈以及扭轉等生物力學研究，肱三頭肌內外側聯合入路通過術中對肱三頭肌兩側的“開窗”而不是單純的劈裂，充分保留了伸肘關節的完整性[14]。尺骨鷹嘴截骨入路可以使骨折斷端充分顯露，對肱骨遠端關節面損傷狀況觀察更清楚，有利于骨折解剖結構的復位和固定，大大提高了手術效率，節約手術時間，暴露面積在同等的內固定裝置的安裝上也較其他入路方式效果佳，提高了骨折端生物力學穩定性，更好的幫助骨折端的治療和愈合[15]。本研究結果顯示觀察組的手術時間、X線暴露時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率為21.7%，顯著低于對照組并發癥發生率的52.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組肘關節功能評價及格率為95.65%，明顯高于對照組及格率的60.87%，差異有統計學意義。

綜上所述，對于肱骨髁間骨折手術入路選擇，各種方式擁有其各自的優點，從肱骨遠端的解剖結構及入路后固定生物力學的角度分析其治療效果，提示尺骨鷹嘴截骨入路在關節面的暴露程度具有一定的優勢，能更好的進行解剖復位及內固定治療，值得臨床進一步的研究驗證。

[1]Lenich A,Bachmeier S,Prantl L,et al.Is the rotation of the femural head a potential initiation for cutting out?A theoretical and experimental approach[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2011,12(1): 1-6.

[2]周小建.肱骨髁間骨折的臨床進展[J].交通醫學,2010,24(2): 153-156.

[3]Shen J,Wang DL,Chen GX,et al.Bipolar hemiarthroplasty compared with internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].Journal of Orthopaedic Science,2012,17(6): 722-729.

[4]唐緒軍,周傳凱,王曉梅,等.鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折[J].中國骨傷,2009,22(5):331-333.

[5]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4): 428-432.

[6]劉嘉,周建偉,王以進,等.股骨近端骨折內固定頭頸釘不同位置置放的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(4):300-303.

[7] Elis J,Chechik O,Maman E,et al.Expandable proximal femoral nails versus 95adynamic condylar screw-plates for the treatment of reverse oblique intertrochanteric fractures[J].Injury,2012,43(8): 1313-1317.

[8]陶文明.經尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內外側柱內固定治療肱骨髁間骨折臨床觀察[J].河北醫藥,2010,15(3):58-62.

[9]Pahore MK,Laghari MA,Makhdoom AU,et al.Evaluation of risk of lag screw cut out in unstable intertrochanteric fractures[J].J Lumhs, 2011,10(3):157-162.

[10]胡文林,楊紅航,徐毅,等.經尺骨鷹嘴V形截骨雙鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折[J].浙江創傷外科,2011,16(1):50-52.

[11]de Grave PW,Tampere T,Byn P,et al.Intramedullary fixation of intertrochanteric hip fractures:a comparison of two implant designs.A prospective randomised clinical trial[J].Acta Orthopaedica Belgica, 2012,78(2):192-198.

[12]Leung F,Lau TW,Kwan K,et al.Does timing of surgery matter in fragility hip fractures?[J].Osteoporosis International,2010,21(4): 529-534.

[13]王一飛,薛鋒.經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間骨折臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(3):291-293.

[14]蒲博強,黃友華,楊能,等.切開復位內固定治療成人肱骨小頭骨折伴或不伴后髁骨折效果比較[J].海南醫學,2015,26(9):1279-1281.

[15]Kim SS,Kim CH,Kang JH,et al.Proximal femoral nail antirotation and proximal femoral nail in intertrochanteric fractures[J].Journal of the Korean OrthopaedicAssociation,2011,46(5):392-398.

[16]王楚.肱骨髁間骨折治療體會[J].浙江中西醫結合雜志,2010,20 (8):490-491.

R683.41

B

1003—6350（2016）04—0634—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.041

2015-07-01)

吳琦明。E-mail：536969769@qq.com