關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

魏國，梁杰，茹能，尚崢暉，陳劍鋒

(三峽大學人民醫院骨科，湖北 宜昌 443000)

關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

魏國，梁杰，茹能，尚崢暉，陳劍鋒

(三峽大學人民醫院骨科，湖北 宜昌 443000)

目的討關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的方法和療效。方法我院2013年1月至2014年10月共收治28例急性后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，均采用膝關節鏡輔助下聯合腘窩后內側小切口入路切開復位、空心螺釘固定，術后予伸直位支具固定，指導其功能鍛煉。術后定期復查膝關節正側位片，采用膝關節活動度，國際膝關節評分委員會(IKDC)和Lysholm評分標準評估術后膝關節功能。結果28例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(14.8±2.3)個月；切口均Ⅰ期愈合，無切口感染及延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成、腘窩神經血管損傷等并發癥。隨訪期間，復查膝關節正側位X線片提示骨折復位良好，所有患者均無屈伸膝活動受限，僅1例患者后抽屜試驗弱陽性，余未見明顯術后并發癥。術后6個月膝關節活動度，IKDC評分[(48.7±7.8)分vs(90.7±4.2)分]和Lysholm評分[(52.2±9.3)分vs(93.8±4.6)分]數據分別進行t檢驗，差異均有統計學意義(P＜0.05)。根據膝關節Lysholm評分標準，優20例，良6例，可2例。術后IKDC評分A級23例，B級4例，C級1例。結論關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床療效確切，且操作方便、安全，內固定可靠，值得臨床推廣應用。

后交叉韌帶；骨折；關節鏡；小切口；中空螺釘；療效

后交叉韌帶(Posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關節穩定的重要結構，其脛骨止點撕脫骨折是PCL斷裂的一種特殊類型。該損傷會導致膝關節后向不穩及旋轉不穩，若不及時治療，恢復其穩定性，將會導致創傷性關節炎及膝關節早期退變的發生[1]。后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折占急性膝關節損傷的3%～45%，其中35%為移位性骨折，需及時手術治療，解剖復位[2]。我院近年來采用關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，取較好的臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年10月在我院治療的28例急性后交叉韌帶止點撕脫骨折患者，手術時間為傷后3～12 d，平均(6.9±3.2)d。其中男性18例，女性10例，年齡23～52歲，平均(34.5±8.4)歲；受傷原因包括交通傷14例，摔傷8例，運動傷4例，砸傷2例；骨折按Meyer分型，Ⅱ型移位9例，Ⅲ型19例。患者術前均行患膝正側位片、三維CT和MR檢查，后抽屜實驗為陽性，確診為PCL脛骨止點撕脫骨折，無PCL斷裂，無合并其他韌帶損傷。所有手術由同一組醫師完成。

1.2 手術方法 患者取側臥位，硬膜外麻醉或腰麻，常規消毒鋪巾，止血帶趨血，取前內、外側入路探查關節腔，大量鹽水沖洗，清除關節腔內積血，探查關節腔內是否有半月板、交叉韌帶及軟骨等合并性損傷。再將鏡頭于后交叉韌帶體部近端與股骨內側髁之間的間隙進入后關節囊，探鉤檢查后交叉韌帶張力及完整性，均可見后交叉韌帶有不同程度的松弛，滑膜組織充血，但其完整性可。其中13例可見PCL脛骨止點骨折并向上分離移位，有血凝塊和軟組織填充于骨折端之間。其中，合并半月板損傷6例，關節腔內游離軟骨碎片3例，行關節腔徹底沖洗及半月板修整等處理。然后，在助手的協助下充分暴露患肢腘窩，取腘窩橫紋正中偏下切口，沿腓腸肌內側頭內緣向下縱行切開3 cm左右，將腓腸肌內側頭連同腘血管神經束拉向外側，顯露后關節囊，并切開暴露骨折區，清理骨折斷端處積血及嵌入的軟組織后復位。然后，與脛骨平臺關節面成15°～30°的方向鉆入2枚1.0 mm細克氏針交叉固定骨塊，再沿導針擰入1～2枚4.0～4.5 mm空心螺釘，可根據牢固程度決定是否加墊片固定。最后，依次逐層縫合切口，行后抽屜試驗陰性，關節鏡下再次探查后交叉韌帶張力可，徹底沖洗，關節腔內置引流管，縫合包扎。

1.3 術后處理 術后患側膝關節伸直位支具固定兩周，術后第一天行股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓練及踝泵運動，術后48 h拔出引流管。術后第3周開始行膝關節30°內屈伸功能鍛煉，逐漸加大膝關節屈伸度，第4周膝關節屈曲達到90°，術后6～8周恢復正常，并在支具的保護下部分負重鍛煉，12周后可完全負重鍛煉。術后定期隨訪，了解骨折愈合情況、膝關節穩定性及活動度，按Lysholm膝關節評分[3]及IKDC評分標準[4]評估患肢功能。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結果

28例患者獲得12～18個月[平均(14.8±2.3)個月]的隨訪。本組手術均順利完成，手術時間42～90 min，平均(62±8)min，術后均14 d拆線，切口Ⅰ期愈合，無切口感染及延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成、腘窩神經血管損傷等并發癥。術后X線檢查示骨折均解剖復位，術后3個月復查X線片提示所有患者骨折線消失，骨性愈合。隨訪期間無螺釘松動、斷釘及骨折移位，均無明顯屈伸活動受限，僅1例患者后抽屜試驗弱陽性，余未見明顯術后并發癥。典型病例如圖1和圖2。

圖1 術前膝關節X線正側位片示MeyerⅢ型骨折

圖2 術后膝關節X線正側位片示骨折解剖復位

術前患膝關節Lysholm評分為42～61分，術后6個月Lysholm評分為89～97分，術后評分較術前明顯提高。術后Lysholm評分優20例，良6例，可2例。術前IKDC評分41～62分，術后6個月為85～94分，較術前評分提高。術后6個月評分A級23例，B級4例，C級1例。術前膝關節活動度為80°～110°，術后為110°～130°，術后膝關節活動度得到明顯的提高，見表1。

表1 術前與術后6個月膝關節Lysholm、IKDC評分與膝關節活動度比較(±s，分)

表1 術前與術后6個月膝關節Lysholm、IKDC評分與膝關節活動度比較(±s，分)

時間Lysholm評分IKDC評分 膝關節活動度(°)術前術后6個月t值P值52.2±9.3 93.8±4.6 6.85＜0.001 48.7±7.8 90.7±4.2 5.98＜0.001 96±14 124±7 4.26＜0.001

3 討 論

3.1 受傷機制及其分型 后交叉韌帶(PCL)是膝關節內最強壯的韌帶，對抗外力的強度相當于前交叉韌帶的兩倍，是膝關節屈伸及旋轉活動的主要穩定結構，主要防止脛骨后移及限制關節過伸、旋轉及側方活動，相當于膝關節旋轉活動軸[5]。后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折是后交叉韌帶斷裂的一種特殊類型，其受傷機制主要是在屈膝時脛骨上段受到直接向后的暴力或膝關節過伸暴力，導致后交叉韌帶受張力突然增高，撕脫脛骨髁間后嵴，從而導致膝關節不穩定，易誘發關節軟骨及半月板損傷、創傷性關節炎。Meyers根據骨折斷端移位情況將其分為3型[6]：Ⅰ型無移位；Ⅱ型為骨折的一側有連接另一側移位的懸吊骨折；Ⅲ型為完全分離的撕脫骨折，呈游離狀。

3.2 手術適應證及內固定的選擇 由于PCL脛骨止點解剖位置的特殊，它的一部分在關節囊外，當其骨折后滑膜組織及關節囊等軟組織易嵌夾在骨折斷端，影響骨折愈合，易造成PCL功能不全，導致膝關節直向和旋轉不穩定。如不及時治療，隨著膝關節無限制的活動，會增加骨折移位程度，導致膝關節后向松弛度的增加，加大膝關節軸向不穩定，進一步影響其他結構的損傷[7]。因此，筆者認為后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折應早期手術復位和內固定治療，恢復膝關節的穩定性；并早期行膝關節的功能鍛煉，防止關節僵直等并發癥。對于Ⅰ型骨折可行石膏外固定保守治療，但具體情況可根據患者癥狀、體征及其需求來決定是否手術治療，對于Ⅱ、Ⅲ型骨折主張積極手術治療[8]。對于內固定的選擇有多種，主要包括中空拉力螺釘、可吸收螺釘、鋼絲或超強縫線、帶線錨釘等材料，可根據骨折塊大小、斷端移位情況，手術入路的不同及術者掌握操作技術的不同來選擇。對于骨折塊過小或碎裂時，可選用鋼絲或超強縫線、帶線錨釘進行固定，但其共同的缺點是固定的強度不夠，影響后期的康復鍛煉。一般對于＜10 mm的骨折塊可用超強縫線縫合，但對于粉碎性骨折仍存在固定失敗的風險，而對于10～20 mm大小的骨折片可行鋼絲或帶線錨釘固定；單個的較大骨折片(＞20 mm)一般選擇中空螺釘固定[9]。可吸收螺釘或帶線錨釘雖然不用二次手術取出內固定物，但因固定強度不夠，且抗旋轉力較弱，不能及早進行康復鍛煉[10-11]。In等[12]通過比較空心螺釘和縫合固定兩種內固定的生物力學強度，發現空心螺釘的固定強度要比縫合的牢靠，有利于早期進行功能鍛煉。

3.3 關節鏡輔助小切口及中空螺釘固定的優勢 我院采用關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，固定牢靠，均取得了滿意的療效。現主要的手術方式是關節鏡微創治療和傳統的開放手術。傳統的手術方式雖然均可獲得清晰的視野，可在直視下復位骨折塊，保證解剖復位，并可針對骨折塊的大小或粉碎性骨折選擇合適的內固定等優點。但是，不管如何改進切口入路，均存在損傷血管神經的可能性，并且手術創傷大，術后易出現手術切口瘢痕愈合、關節囊攣縮及膝關節僵硬等并發癥，不利于術后康復。由于PCL脛骨止點位置較深，關節間隙狹窄，關節鏡微創治療操作難度大，對于手術醫生要求高，視野的限制會導致不能完全解剖復位，固定不夠堅固[13]。然而，關節鏡下結合有限的小切口入路治療PCL脛骨止點撕脫骨折具備以下優勢：(1)可以對半月板、關節軟骨及滑膜等合并損傷進行修復，避免了傳統手術對合并損失有效診治的缺點；(2)有效減少了對膝關節后方重要的血管神經及穩定結構的損傷，減少了術后并發癥的發生率；(3)手術創傷小，術后瘢痕小，可獲得清晰的視野，能夠達到完全的解剖復位和堅強的內固定，有利于術后早期康復鍛煉。中空螺釘固定運用范圍廣，可在導針的配合下，使骨折斷端完全解剖復位且固定牢靠。對于較小的骨折塊可在墊片的配合下選擇直徑小的中空螺釘；骨折塊較大時，可用兩枚合適的中空螺釘來獲得堅強的固定。該手術對于術者要求不高，操作容易，固定牢靠，不宜出現松動、斷釘等現象，可早期行康復鍛煉。

綜上所述，關節鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，充分利用了關節鏡的創傷小、操作安全、恢復快、可同時處理合并損失的優點，結合有限的小切口在直視下解剖復位，通過中空螺釘獲得了堅強的內固定，盡可能地恢復后交叉韌帶功能，維持關節的穩定。彼此間有效的結合，減小了手術創傷，避免了術中血管神經損傷與術后并發癥的發生，是一種安全有效的治療方法。

[1]Lu XW,Hu XP,Jin C,et al.Reduction and fixation of the avulsion fracture of the tibial eminence using mini-open technique[J].Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2010,18(11):1476-1480.

[2]Kim YM,Lee CA,Matava MJ.Clinical results of arthroscopic single-bundle transtibial posterior cruciate ligament reconstruction:A systematic review[J].Am J Sports Med,2011,39(2):425-434.

[3]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with Special emphasis on use of scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982,10(3):150-154.

[4]Hefti F,Müller W,Jakob RP,et al.Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993,1(3-4):226-234.

[5]Amadi HO,Gupte CM,Lie DT,et al.A biomechanical study of the meniscofemoral ligaments and their contribution to contact pressure reduction in the knee[J].Knee Surg Sports Tranmatol Arthrosc, 2008,16(11):1004-1008.

[6]Meyers MH,Mc Keever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint SuryAm,1970,52(8):1677-1684.

[7]趙金鐘,何耀華,王建華.關節鏡下經雙后內側入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(1):16-20.

[8]Griffith JF,Antonio GE,Tong CW,et al.Cruciate ligament avulsion fractures[J].Arthroscopy,2004,20(8):803-812.

[9]Kim SJ,Shin SJ,Choi NH,et al.Arthroscopically assisted treatment of avulsion fractures of the posterior cruciate ligament from the tibia [J].J Bone Joint SurgAm,2001,83(5):698-708.

[10]殷鋒,喬麗娟.后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療分析[J].海南醫學,2008,19(10):98-99.

[11]高華,郭永良,劉彬,等.后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析[J].實用骨科雜志,2013,19(5):463-464.

[12]In Y,Kwak DS,Moon CW,et a1.Biomechanical comparison of three techniques for fixation of tibia1 avulsion fractures of the anterior cruciate ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2012,20: 1470-1478.

[13]盧弘栩,皇甫小橋,張君,等.關節鏡下空心螺釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志,2012,18(9):797-799.

R683.42

B

1003—6350（2016）04—0631—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.040

2015-06-30)

梁杰。E-mail：yixuewg@yeah.com