術(shù)中腸道灌洗配合一期切除吻合對左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的實(shí)效性評價(jià)

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·臨床研究·

術(shù)中腸道灌洗配合一期切除吻合對左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的實(shí)效性評價(jià)

王偉,丁如良,章志堅(jiān),王榮國,梁衛(wèi)東

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院肛腸外科,318020)

結(jié)直腸癌(CC)是常見的消化道惡性腫瘤，是全球人口死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CC的發(fā)病率和死亡率居全球惡性腫瘤的第三位和第四位，嚴(yán)重影響了人類健康。CC在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢，大約70%的CC可伴有急性腸梗阻(AIO)，其中尤以左半結(jié)腸癌(LCC)多見[1]。LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，梗阻近端腸管擴(kuò)張水腫，血運(yùn)障礙等導(dǎo)致腸管一期吻合吻合口漏的發(fā)生率較高，因而對于身體狀態(tài)不佳的患者常采用分期手術(shù)[2-3]。隨著圍手術(shù)期腸道處理技術(shù)的提升，LCC合并AIO患者從分期手術(shù)轉(zhuǎn)為一期切除吻合已成為趨勢[4-6]。我院對48例LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療，取得了理想的效果。

1對象與方法

1.1研究對象選擇自2013年7月至2015年3月在本醫(yī)院接受手術(shù)治療的LCC合并AIO患者患者96例，均經(jīng)過術(shù)前CT或腸鏡診斷，并在術(shù)后經(jīng)過病理證實(shí)。將96例患者利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法分為兩組。觀察組：男27例，女21例；年齡38～72歲，平均(62.1±11.5)歲；位置：降結(jié)腸21例，乙狀結(jié)腸17例，直腸10例；腫瘤TNM分期：II期14例，III期30例，IV期4例。對照組：男25例，女23例；年齡34～76歲，平均(60.7±12.6)歲；位置：降結(jié)腸19例，乙狀結(jié)腸18例，直腸11例；腫瘤TNM分期：II期16例，III期29例，IV期3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和部位等相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因而具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者簽署知情同意書的情況下進(jìn)行。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)⑴術(shù)前均經(jīng)過臨床診斷為LCC合并AIO，年齡25～80歲之間，性別不限；⑵患者有腸梗阻的典型表現(xiàn)：腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等；⑶CT或MRI檢查證實(shí)結(jié)腸脾曲至直腸段內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)狹窄段，且狹窄長度不超過10 cm；⑷患者病歷資料完全，且知情同意受試。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)⑴排除影像學(xué)檢查有腸穿孔、腹膜炎或胃腸道大出血表現(xiàn)者；⑵排除良性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻；⑶排除合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等；⑷排除有腹部手術(shù)史及多部位梗阻的患者。

1.4方法一期切除吻合手術(shù)：所有患者術(shù)前給予胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，給予營養(yǎng)支持等處理，依據(jù)患者病情決定手術(shù)時(shí)機(jī)。首先探查病變范圍，在確定切除后，盡量將近端結(jié)腸內(nèi)糞便擠向接近梗阻部位，在擬切除腸管近端用沙條結(jié)扎后切斷，遠(yuǎn)斷端用無菌手套結(jié)扎放置，選用20～30 mL無菌針筒，去除針芯，頭部截除，靠近紗布條結(jié)扎之近段腸管縫一荷包縫線，切開腸壁將針管尾部置入腸管，收緊結(jié)扎荷包線，并妥善固定保護(hù)，以防止腸內(nèi)容物外溢污染腹腔[7]。

腸道灌洗：將針筒管接至臺邊3 L塑料薄膜減壓袋，于腸斷端近側(cè)，由近及遠(yuǎn)雙手?jǐn)D壓腸管，排除腸管內(nèi)糞便，再切除闌尾，通過闌尾斷端插入造瘺管，外接輸液器，先輸入0.9%氯化鈉注射溶液1000～2000 mL，行持續(xù)灌洗，至結(jié)腸內(nèi)無殘?jiān)⒐嘞匆焊蓛魹橹埂Ｈ缓笤儆?.2%甲硝唑500 mL加慶大霉素16萬U灌入腸腔浸泡半小時(shí)后排出，拔除闌尾造瘺管，收緊荷包線，關(guān)閉闌尾殘端。處理吻合口，術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持至腸道功能恢復(fù)。

1.5觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥(死亡、傷口感染和吻合口瘺)發(fā)生情況，并在術(shù)后隨訪1年，利用KPS評分對兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.6療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：腹脹腹痛癥狀消失，食欲及排便正常，腸鳴音正常，腹部X線片無異常；好轉(zhuǎn)：腹痛消失、輕度腹脹，肛門排氣、排便，腹部無或有輕微壓痛感，腹部X線片正常或腸管輕度脹氣；無效：腹痛和腹脹的臨床癥狀和體征無明顯變化，仍有嘔吐不能進(jìn)食，腹部壓痛明顯，腹部X線片仍有明顯氣液平面及腸管脹氣。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較治療后，觀察組總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者療效比較

2.2兩組患者并發(fā)癥比較觀察組吻合口瘺和傷口感染以及死亡發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3兩組治療前后KPS評分比較兩組術(shù)前KPS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)后和12個(gè)月后，觀察組KPS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對照組4835.1±12.242.5±9.864.2±12.2觀察組4834.8±12.369.9±12.779.2±13.4t值0.0858.3694.055P值0.0640.0080.005

3討論

AIO中高達(dá)85%是由惡性腫瘤引起，以LCC多見。LCC合并AIO的經(jīng)典術(shù)式是Hartmann術(shù)，然而由于急診條件下手術(shù)，各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，部分患者結(jié)腸造口還不能還納[8]，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成了極大的影響，因此許多學(xué)者建議對該類患者采取一期切除吻合術(shù)，一期手術(shù)會增加吻合口裂開的概率[9]，吻合口裂開嚴(yán)重危及生命，即使保守治療也花費(fèi)巨大，且有部分患者仍然需要結(jié)腸造口，結(jié)直腸的吻合口瘺的發(fā)生能明顯增加局部復(fù)發(fā)率[10-11]，降低了患者長期生存率。有學(xué)者主張LCC合并AIO患者以I期左半結(jié)腸切除、近端造瘺、II期造瘺口回納，其明顯的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較快[12]，因此選擇做分期手術(shù)的患者也不在少數(shù)。隨著圍手術(shù)期腸道處理技術(shù)的提升，為進(jìn)一步成功的手術(shù)創(chuàng)造了條件，LCC合并AIO患者從分期手術(shù)轉(zhuǎn)為一期切除吻合已成為趨勢。

本次研究我們對48例LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療，術(shù)中行腸道灌洗，不僅能夠快速完成腸道準(zhǔn)備，而且還能達(dá)到超過正常腸道準(zhǔn)備的清潔度[13-14]，達(dá)到一期吻合手術(shù)的安全水平，而結(jié)腸灌洗可以解除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)的糞便負(fù)荷[15-16]，灌洗時(shí)使用的灌洗液主要含甲硝唑和慶大霉素，能大大降低結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌含量，降低膠原酶的活性[17]，灌洗減壓后，腸管周圍血運(yùn)大大改善，有利于吻合口快速愈合[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療的患者總有效率更高，更重要的是，死亡、吻合口瘺和術(shù)后感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降，充分證明了該術(shù)式是安全可行的。術(shù)后對患者進(jìn)行為期一年的隨訪，發(fā)現(xiàn)，一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗還有利于患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗能減少手術(shù)并發(fā)癥，療效顯著，有利于患者生活質(zhì)量的改善，是安全有效的療法。隨著進(jìn)一步臨床實(shí)踐和認(rèn)識的提高，以及對影響胃腸道吻合口愈合的因素深入研究，一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗術(shù)的病死率和并發(fā)癥率仍有可能更加降低，患者生存率和生活質(zhì)量有進(jìn)一步提升的空間。

參考文獻(xiàn)

[1]Foo CC,Poon JTC,Law WL.Self-expanding metallic stents for acute left-sided large-bowel obstruction:a review of 130 patients[J].Colorectal Dis,2011,13(5):549-554.

[2]馮輝,陳俊奎,余輝，等.梗阻性左半結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合術(shù)的探討[J].中國臨床保健雜志,2006,9(4):348-349.

[3]高喜閣,程麗芳,高付順，等.急性左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期手術(shù)切除吻合療效觀察35例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,24(3):275-276.

[4]Ho KS,Quah HM,Lim JF,et al.Endoscopic stenting and elective surgery versus emergency surgery for left-sided malignant colonic obstruction:a prospective randomized trial[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(3):355-362.

[5]蔣波,關(guān)旭,蔣耀昌，等.23例左半結(jié)腸癌、直腸癌并腸梗阻患者術(shù)中結(jié)腸灌洗分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(11):1095-1096.

[6]姚衛(wèi)洲.梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合27例分析[J].中國臨床保健雜志,2005,8(4):328-329.

[7]Yao LQ,Zhong YS,Xu MD,et al.Self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction[J].World J Gastroenterol,2011,17(28):3342.

[8]朱志賢,李衛(wèi)民,張達(dá)才，等.腹部手術(shù)后早期腸梗阻的診斷與治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(12):1343.

[9]Cirocchi R,Farinella E,Trastulli S,et al.Safety and efficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the management of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Surg Oncol,2013,22(1):14-21.

[10] 鄒毅,張軍,夏全，等.左、右半結(jié)腸癌合并腸梗阻一期切除的對比研究[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(12):2269-2270.

[11] 楊愛國,何寧,陳智勇，等.左半結(jié)腸癌梗阻急診一期切除吻合術(shù)中兩種腸道清潔方式的比較[J].腹部外科,2010,23(5):297-298.

[12] van der Doef HPJ,Kokke FTM,van der Ent CK,et al.Intestinal obstruction syndromes in cystic fibrosis:meconium ileus,distal intestinal obstruction syndrome,and constipation[J].Curr Gastroenterol Rep,2011,13(3):265-270.

[13] 官斌,王昌波,朱一寧，等.左半結(jié)腸癌性梗阻術(shù)中腸道灌洗Ⅰ期手術(shù)的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(4):229-231.

[14] Li CY,Guo SB,Wang NF.Decompression of acute left-sided malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stent[J].J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37-e42.

[15] 韓文蘭,詹利永,王敏，等.左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的個(gè)體化處理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(1):84-85.

[16] 高建軍,劉道明,何志勝，等.Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)聯(lián)合術(shù)中全結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸癌并梗阻患者中應(yīng)用及效果[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(12):2101-2102.

[17] 范慶,張德巍,謝強(qiáng)，等.術(shù)中腸道灌洗在梗阻性左半結(jié)腸癌一期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):505.

[18] Jain AKC.Acute intestinal obstruction due to gangrenous sigmoid volvulus:a case report[J].ANZ J Surg,2013,83(1/2):74-78.

[19] 馬波,韓春蕃,許洪寶,等.經(jīng)闌尾腔插管灌洗一期切除吻合術(shù)治療急性梗阻性左半結(jié)腸癌[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,37(3):293-296.

(收稿日期：2015-10-15)

中圖分類號:R735.35

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.029

作者簡介：王偉，副主任醫(yī)師，Email:108679605@qq.com