血栓抽吸與替羅非班的不同應用順序對急診經皮冠狀動脈介入術后慢血流或無復流的影響

程昭棟，楊體霞，周利民，王三剛

(安徽滁州市第一人民醫院心血管內科,239000)

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·論著·

血栓抽吸與替羅非班的不同應用順序對急診經皮冠狀動脈介入術后慢血流或無復流的影響

程昭棟，楊體霞，周利民，王三剛

(安徽滁州市第一人民醫院心血管內科,239000)

[摘要]目的對比不同順序應用血栓抽吸及替羅非班對預防急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈治療(PCI)術后冠狀動脈慢血流或無復流的影響。方法97例急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者被計算機隨機分為治療組(49例，先冠脈內注射替羅非班后行血栓抽吸)和對照組(48例，先行血栓抽吸再行冠脈內替羅非班注射)，支架植入術后分析兩組發生慢血流或無復流的發生率，另外比較患者出院前左室射血分數(LVEF)、住院期間心血管事件(MACE)及住院期間出血事件的發生率。結果兩組在慢血流和無復流的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，出院前左室射血分數、住院期間心血管事件及出院期間出血事件均差異無統計學意義(均P>0.05)。結論與先行血栓抽吸再行冠脈內注射替羅非班相比，先冠脈內注射替羅非班后再行血栓抽吸，在預防急診PCI術后慢血流或無復流現象的效果相當。

[關鍵詞]心肌梗死；血管成形術,氣囊,冠狀動脈；機械溶栓；替羅非班；無復流現象

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管疾病中危急事件[1]。對于STEMI患者，行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)能快速開通梗塞相關血管(IRA)，有效恢復缺血心肌血流灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護心臟功能[2-3]。但是STEMI系冠狀動脈粥樣斑塊破裂，局部形成血栓，對富含血栓的冠脈進行介入操作，如通過導絲、血栓抽吸、球囊擴張、支架釋放，必然會增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能性，導致冠脈血流或組織水平灌注不良，必然導致壞死心肌細胞數量的增加，心肌壞死范圍的擴大，心功能惡化，住院期間心血管事件(MACE)事件增加[4-6]。目前多數研究中均先采用介入導絲通過狹窄病變后直接采用抽吸導管進行血栓抽吸，之后再應用冠脈內替羅非班注射，進而抑制血栓形成，防止慢血流的發生[7-8]，但在導管抽吸之前，通過導絲之后，理論上對粥樣板塊或血栓均有破壞，尤其是當抽吸導管進入時，會對已經通過病變部位的導絲產生振動或移位，增加細小血栓的脫落，順著血流流向冠脈遠端血管，進而發生慢血流，而此時替羅非班尚未被注射，無法抗血栓及抗炎。本研究觀察在導絲通過病變后立即導管內注入替羅非班，隨即進行血栓抽吸，對于急診PCI慢血流的預防作用。

1對象與方法

1.1 研究對象選取2011年9月至2014年11月我院心內科行急診PCI 的STEMI 患者97 例，其中男54 例，女43例，中位數年齡71歲。并用計算機隨機分為研究組49例(先注替羅非班后血栓抽吸)和對照組48例(先血栓抽吸后再注替羅非班)。研究組中男性28例，女性21例，年齡(70.5±12.2)歲；對照組中男性27例，女性21例，年齡(66.3±12.0)歲，兩組在性別、年齡及術前心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流對比差異無統計學意義，具有可比性。

入選標準：(1)符合急診PCI適應證的STEMI患者；(2)同意接受PCI術；(3)造影示血管完全閉塞，前向血流TIMI0 級，IRA開通并成功植入支架。患者均簽署知情同意書,研究方案經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法PCI術前常規口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg，阿托伐他汀 40 mg。 術中使用肝素100 U/kg，以標準方法行冠脈造影，完成后送入指引導管，經導管送入導絲，導絲到達IRA遠端后，研究組冠脈內給予替羅非班后行血栓抽吸；對照組先行血栓抽吸后，再給予替羅非班冠脈內推注，替羅非班10 μg/kg，不少于5 min，再根據造影結果按標準選擇支架植入。

1.3 觀察指標記錄2組支架植入術后即刻評價TIMI血流。TIMI 血流分級按照經典標準[3]。TIMI分為4 級，TIMI 0～2級，為冠脈血流不良，TIMI 3級，冠脈血流良好； (2) PCI 術后7～10 d行超聲心動圖檢查,測定左心室射血分數(LVEF)。(3) 出血事件觀察:包括穿刺部位出血或其他部位出血。 (4) 觀察住院期間MACE，包括死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血運重建、心功能不全加重(心功能Killip 分級增加1 級以上)、心源性休克及惡性心律失常發作。

1.4統計學處理應用SPASS15.0統計軟件，計量資料組間比較用t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后即刻TIMI 3級血流比較研究組TIMI 3級血流情況(46例/49例)與對照組(44例/48例)對比，差異無統計學意義(χ2=0.177，P=0.674)。

2.2兩組LVEF、MACE 及出血并發癥的比較 研究組與對照組在術后射血分數，住院心力衰竭及出血并發癥對比方面差異均無統計學意義。住院期間研究組發生心力衰竭2例，對照組則有4例發生心力衰竭；術后研究組有2例發生牙齦出血或泌尿系出血，對照組有2例發生泌尿系出血或咯血，均在調整抗血小板或抗凝藥物劑量后好轉，未給予止血藥處理。兩組患者在住院期間均未出現死亡、再梗死、惡心、心律失常發作，見表1。

表1　兩組觀察指標比較

3討論

替羅非班是一種非肽類血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體的可逆性拮抗藥，競爭性抑制纖維蛋白原和血小板 GP IIb /III a 受體的結合，從而阻斷血小板的交聯及血小板的聚集[9]。替羅非班通過阻滯血小板活化的共同途徑GP IIb /III a受體,強烈抑制血小板聚集，減少血栓負荷，可減少無復流和慢血流現象的發生，改善臨床癥狀[10]。研究表明[11]，替羅非班對各種刺激因素誘發的血小板聚集都有效。本研究欲探尋更好的替羅非班應用方法和時機，以期達到更好的手術效果，減少慢血流或無復流的發生。

導絲通過病變后立即導管內注入替羅非班，病變遠端存在一定濃度的替羅非班，能更早地發揮抗血小板及抗炎作用，防止微血栓形成，進而防止或減少慢血流發生[12]。通過此研究我們發現，對比兩種不同順序應用替羅非班及導管抽吸血栓，未能發現兩者在預防PCI慢血流或無復流中的作用差異有統計學意義，提示兩種方法均可降低PCI術后慢血流或無復流現象，但未顯示出有明顯的差異。

參考文獻

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Influence of slow/ no-reflow after different sequences of thrombus aspiration and tirofiban in primary percutaneous coronary interventionsChengZhaodong,YangTixia,ZhouLimin,WangSangang(DepartmenofCardiology,theFirstPeople,sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical influence of slow/no-reflow after different sequences of thrombus aspiration and tirofiban in primary percutaneous coronary interventions for acute myocardial infarction.MethodNinety-seven cases of acute STEMI patients were randomly divided into treatment grop (n=49,intracoronary use of tirofiban before thrombosis suction) and control group (n=48,thrombosis suction before intracoronary use of tirofiban) by computer.The occurrence rate of slow/no-reflow,left ventricular ejection fraction(LVEF),major adverse cardiovascular events(MACE) and bleeding events after PCI were compared between two groups.ResultsThere was no significance between treatment and control group in the occurrence rate of slow/no-reflow ),LVEF,MACE and bleeding events were no significant difference between two groups after treatment(P>0.05).ConclusionThe two ways of intracoronary use of tirofiban and thrombus aspiration are safe and effective for preventing slow/no-reflow,and improve myocardial perfusion and prognosis in the near future.

[Key words]Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary;Mechanical thrombolysis;Tirofiban;No-reflow phenomenon

(收稿日期：2015-11-01)

Corresponding author:Yang Tixia,Email:yangtixia2008@sina.com

中圖分類號:R542.22

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.021

作者簡介：程昭棟, 醫師,Email:chengzhaodong2007@126.com通信作者：楊體霞，醫師，Email:yangtixia2008@sina.com