姚美玉 　馬　靜　付麗媛　王　曼　趙維維　王秀霞

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【醫(yī)案醫(yī)話】

辨證治療滑胎1例*

姚美玉1馬靜2付麗媛2王曼2趙維維2王秀霞3△

滑胎作為婦科一個疾病名稱，首見于葉天士的《葉氏女科證治》和吳謙的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，是指凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次以上者,稱為“滑胎”亦稱“數(shù)墮胎”。滑胎的病因病機各代醫(yī)家均有詳述，總結(jié)為：沖任損傷,胎元不固,或胎元不健,不能成形,故而屢孕屢墮。對于滑胎患者，在胎殞之前的臨床表現(xiàn)不盡相同，在跟隨恩師實習過程中見一例典型病例以供同仁參考。

滑胎；陰道出氣感；中醫(yī)藥療法

病案報道：李某，女，30歲，某醫(yī)院護士。2015年06月02日主因“停經(jīng)34天，陰道排氣感、腰酸1月余”就診，患者已婚6年，孕5產(chǎn)0人流1自然流產(chǎn)4(均于妊娠8～16周)。自述初孕由于個人原因并未保留而選擇人工流產(chǎn)。一年后再孕，家人欣喜盼子，但不料夜班突遇急診，出于醫(yī)護人員的本責，盡職工作，導(dǎo)致緊張勞累過度，第二日凌晨出現(xiàn)陰道大量流血，于是患者二孕未果。之后的三次妊娠均無明顯誘因丟失。曾多次到各地就醫(yī)，查夫妻雙方染色體未見異常，孕前常規(guī)檢查亦未見明顯異常，但其愛人精液分析中精子畸形率達90%以上，且詳問其病史，患者回顧說，自第三次妊娠始出現(xiàn)有陰道出氣感，時有時無，自認為是矢氣并未特殊在意。但此次再孕上述癥狀依舊出現(xiàn)且較以往更為頻繁，患者擔憂焦慮，而且家人盼子心切，故發(fā)現(xiàn)懷孕便告假來我院住院保胎。來診時患者面色晦暗，情緒緊張憂郁，訴陰道時時排氣感，活動后明顯，腰酸，伴有小腹墜脹，大便溏，飲食欠佳。問其平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng) 2015年04月29日，查形體胖，舌質(zhì)暗略胖大, 苔薄白，脈沉弱，左脈弦。

診斷:滑胎——脾腎兩虛型，治以健脾益腎安胎。

方以壽胎丸合補中益氣湯加減：續(xù)斷20 g，桑寄生20 g， 菟絲子20 g， 鹽杜仲15 g，女貞子10 g，黃芪15 g， 炒白術(shù)20 g，黨參20 g，山藥15 g，桔梗 15 g，甘草10 g，7劑水煎，早晚飯后溫服。

服藥7劑后自訴陰道排氣感減輕，大便成形，腰酸亦有所緩解，故原方黃芪用到25 g繼服。而后復(fù)診陰道排氣感明顯好轉(zhuǎn)，又隨癥加減，住院期間癥狀基本趨于平穩(wěn)，保胎治療至妊娠18周+6。已超過既往流產(chǎn)月份，患者本已有出院打算，但于夜間突現(xiàn)宮縮頻繁，產(chǎn)下一男嬰，且是唇腭裂畸形兒。

辨病辨證分析：該患為育齡期女性，曾孕5產(chǎn)0人流1自然流產(chǎn)4，屢孕屢墮，腎氣大傷，腎虛沖任不固，胎失所系，故腰酸，胎動下墜。蓋母體受孕均賴腎氣以系之，脾氣以載之，脾氣虛弱，載胎無力，中氣下陷則小腹墜脹，陰道時有排氣感，加之患者情緒過度緊張焦慮，肝郁克脾，脾虛運化失司則大便溏，納差。形體肥胖，舌體胖大，脈沉亦因于脾腎虛痰濕內(nèi)停。且其愛人精子畸形率高，亦屬先天腎氣不足，可作為胎兒畸形的原因之一。

方藥分析：因?qū)以袑覊櫅_任受損,又因中氣不足肝失條達，方用補中益氣湯合壽胎丸以健脾升舉、益腎安胎為本。方中黃芪健脾益氣、溫養(yǎng)脾胃，既補氣又升氣固攝； 炒白術(shù)專補脾胃，古人稱之為“安胎之圣藥”；山藥健脾益氣，補腎澀精；菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲均為益腎安胎之要藥。《本草正義》亦曰：“在脾之病用之者, 乃借其升發(fā)之氣振動清陽,提其下陷,以助脾土 之轉(zhuǎn)輸,所以必與補脾之參、芪、術(shù)并用。” 炙甘草健脾益氣, 調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏益氣升舉，安胎養(yǎng)胎之功。

按：此病案中特殊之處在于患者自妊娠初始即出現(xiàn)類似“陰吹”的癥狀，《陳素庵婦科補解·胎前雜癥門》：“妊娠陰吹之病，子宮內(nèi)聒聒有聲，如矢氣狀，或赤白帶下，或先有濁氣臭液出流陰戶，然后有聲，此系足少陰、厥陰二經(jīng)血虛所致，矢久不治，必治漏而半產(chǎn)……”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“婦人陰吹者，陰中時時氣出有聲，如谷道轉(zhuǎn)矢氣狀，《金匱要略》謂由谷氣實，胃氣下泄……”張玉珍等認為，素體脾虛，化源不足，情志失控，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；鄭慧芳認為本病之因是孕婦在妊娠期貪逸多臥，氣機失常，升降不利，而致濕邪困脾，脾失健運，運轉(zhuǎn)無力。傅山認為治療滑胎應(yīng)固胞胎之氣血,補脾腎，傅氏在《傅青主女科》中提到：“胞胎之系通于心與腎,而不通于脾,補腎可也,何故補脾?然脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生,補腎而不補脾,則腎之精何以邃生也,是補后天之脾,正所以補先天之腎也”。恩師在治療中首抓其主證，又顧及其兼證故治以健脾益腎，安胎養(yǎng)胎。療效顯著。但其結(jié)局亦不禁讓人為之感嘆。

[1]王孝瑩.胎死不下證治探討[J].遼寧中醫(yī)雜志,1985(9):29.

[2]張山雷.本草正義[M].福州：福建科學技術(shù)出版社，2006：96.

[3]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2010:228-230.

[4]傅山.傅青主女科[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：1.

[5]錢俊華醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：259-260.

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科二科(哈爾濱 150040)；2.黑龍江中醫(yī)藥大學碩士研究生2014級(哈爾濱 150040)；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院國醫(yī)館坤秀堂-王秀霞名老中醫(yī)工作室(哈爾濱 150040)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.054

1003-8914(2016)-14-2104-02

(本文校對：于燕2014-11-19)