中藥五味理論的臨床應用

馮文戰 李光霞 張 林 高 立 劉代群 李 陶 彭 艷

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中藥五味理論的臨床應用

馮文戰 李光霞 張 林 高 立 劉代群 李 陶 彭 艷

四氣五味理論是中藥藥性的重要組成部分，從《神農本草經》到后世的本草著作中均有中藥四氣五味的論述，《黃帝內經》中有大量篇幅將中藥五味理論與臨床治療結合起來，將中藥的五味功能化，用于指導臨床治療。中藥五味理論的臨床運用在后世醫家的論著里未能得到系統總結和發展。現將中藥五味理論與藏象理論及臟腑升降理論相結合，用于指導內科雜癥的治療選藥，效果顯著，從五味理論的理論淵源、臨床應用，初步探討五味理論的臨床應用，并附醫案3則。

四氣五味；升降浮沉；中醫藥療法；臨床中藥學；中藥基礎理論

四氣五味理論是中醫的經典理論，從《神農本草經》《黃帝內經》等中醫經典著作開始，到歷代醫家方劑，其具有源遠流長的發展歷史。后世醫家在臨床應用中往往注重藥物四氣(寒、熱、溫、涼)在臨床中的運用，忽視了中藥五味理論的臨床運用。本文從五味理論的歷史淵源、臨床應用初步探討，并舉醫案3則。

1 理論淵源

四氣五味理論最早載于《神農本草經》，其序云：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣。”書中以四氣配合五味，開創了先標明藥性，后論述藥物功效及主治病證的本草編寫體例，奠定了以四氣五味理論分析總結中藥性質的中藥藥物學體例。自此之后在各種中藥書籍中都在每論述一藥物時首先標明其性味，這對于認識各種藥物的共性和個性以及臨床用藥都有實際意義。

《黃帝內經》將中藥的“五味”理論進一步發展，用以指導臨床疾病的治療。《素問·藏氣法時論》總結為：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”，這是對藥物的五味功能化最早的總結和概括。

《素問·至真要大論》中以五味理論指導風、熱、濕、火、燥及寒等邪氣為病的治療，指出“風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。火淫于內，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之。燥淫于內，治以苦溫，佐以苦辛，以苦下之。寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之。”并進一步將五味理論與臟腑病理相結合指導臨床治療，如“肝苦急，急食甘以緩之……心苦緩，急食酸以收之……脾苦濕，急食苦以燥之……肺苦氣上逆，急食苦以泄之……腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液通氣也。”

《素問·宣明五氣論》中有：“酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入腎”之說。其作用是辛味藥以散肺氣之郁，甘味藥以補脾氣之虛，苦味藥以瀉心火，酸味藥以斂肝陰，咸味藥以補腎虛。

從陰陽屬性上來說，《素問·陰陽應象大論》認為“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。”從氣味厚薄上分陰陽認為“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發泄，厚則發熱”。

東漢末年醫圣張仲景撰《傷寒雜病論》一書，雖未能在五味理論上明確提出，但在其方劑中多有體現，如桂枝湯中用白芍之酸斂治療風寒表虛之汗出。瀉心湯、梔子豉湯等方劑以辛開苦降法治療氣機郁滯之類疾病。《金匱要略·血痹虛勞病》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，方中重用味酸的酸棗仁酸收煩勞不收之肝陽(魂)，配伍調氣疏肝的川芎，酸收辛散并用，酸收養肝為主，辛散調肝為輔，用治肝血不足，肝魂不藏，虛煩不眠。

經后世醫家不斷補充和發展，五味所代表的藥物作用及主治病證日臻完善。《本草綱目》[1]記載“酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉，其性然也。”金元大家張元素的藥物四氣五味理論[2]，明清時期以來，如葉天士、張錫純等發展了人體生理病理的升降浮沉理論。但以藥物的五味理論指導分析疾病、調節氣機升降的方法未得到后世醫家的廣泛應用及發展。

2 臨床應用

中醫治療疾病是調理臟腑功能，也就是說，運用中藥使因疾病而導致紊亂的臟腑功能恢復正常。五味理論，如《素問·藏氣法時論》所說：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”，是以藥物五味調理臟腑氣機升降出入的高度概括。

2.1 肺主氣，司呼吸，具有宣發和肅降功能，宣發、肅降二者相互依存、相互制約，共同維持著肺的正常生理功能。若因感受外邪或肺臟自病，導致肺氣失宣、或氣逆于上、或肺氣失于正常的收斂，均會導致肺的功能失調而表現為咳嗽、喘促等病癥。在治療上，感受風寒，肺氣失宣，散(宣)之以辛，如麻黃、荊芥、防風、紫蘇葉等;肺氣上逆，泄(降)之以苦，如杏仁、厚樸、桑白皮等;肺氣不斂，收之以酸，如五味子、訶子、白芍等。總之根據疾病的不同特點，具有針對性地選用不同味的藥物進行調治，使其失調的功能恢復到正常的狀態，病自痊愈。若肺氣不斂而反用辛味或苦味的藥物則易耗氣陰，重傷其正。病當宣降而反用酸收的藥物，則斂邪益疾，重助其害。以五味指導肺病治療，即宣肺用辛，降肺用苦，斂肺用酸。

2.2 脾胃位居中焦，為人體氣機升降樞紐，脾升清，胃降濁。脾虛治療以甘藥，如《黃帝內經》所言甘入脾，如四君子湯、參苓白術散等均以甘溫藥物為主；脾氣下陷治療以升陷湯，在黃芪、知母甘溫補脾的基礎上，加用升麻、柴胡和桔梗辛味藥物，起到升提脾氣的作用，皆是順其性而治。胃火治以苦味藥物，如黃連、黃芩、牡丹皮等苦降，亦是順胃降之性，胃陰不足治以甘寒。脾胃同病之胃痞病，張仲景以瀉心湯辛開苦降法，辛以升脾，苦以降胃，藥物的五味理論與人體的氣機升降理論的結合不僅在脾胃病中應用廣泛，五臟皆如此。

2.3 肝腎位居下焦，內藏肝血及腎精，內寄相火。肝腎為病多以陰血及腎精虧虛為主，可合并肝陽或相火上升。以五味理論，當以甘藥補養肝血或腎精，加咸味以入腎，酸藥以如肝；以苦藥以瀉火，或加酸藥以收斂。如《醫學六要》補肝湯，治療虛勞肝血不足，方中四物湯以甘藥滋養陰血；酸棗仁、木瓜、白芍等酸味藥物以收斂肝陽，柔肝舒筋。六味地黃丸以熟地黃、山藥味甘，滋補腎精；山茱萸味酸，收斂精氣，兼能固精；腎陰虛，相火必動，故又用澤瀉、牡丹皮味苦之藥清泄相火，方中以甘補為主，兼以酸收、苦瀉，為治療腎陰不足的配伍典范。

2.4 心藏神，主血脈。臨床中失眠的臟腑辨證多以心為主。如天王補心丹治療陰虛血少，心不藏神，方中選用了大隊的甘味藥物以滋陰養血；陰虛者陽必浮，故又加用酸味藥物(五味子、酸棗仁)以斂藏神氣。心主血脈，血脈痹阻之陰寒重癥多選用大辛大熱的藥物，如《金匱要略》：“寒疝繞臍痛,若發則白汗出,手足逆冷, 其脈沉緊者,大烏頭煎主之”“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之”。心脈痹阻之重癥無不以大辛大熱藥物(烏頭、附子、蜀椒、干姜等)辛散溫通。

2.5 病案舉例

2.5.1 病案1 王某，女，62歲。因反復干咳半年余，多方醫治無效來診，問診患者五其他不適，脈浮而軟。觀既往用藥多為辛散之藥。病機：肺氣不收。治法：酸收肺氣。方藥：白芍15 g，烏梅15 g，五味子15 g，訶子15 g。效果：藥僅四味，開4劑，后來復診，患者反饋服用2劑咳嗽即消失，隨訪半月亦無再發。

按：咳嗽習以辛味藥物治之，風寒束表者，固宜辛散外邪，但此患者，病程長，非外感所比，乃肺氣不收所致，前醫多以辛散之藥，為藥所誤，致肺氣耗傷，肺氣不能收斂，故咳嗽遷延不愈。《素問·臟氣法時論》曰：“肺欲收，急食酸以收之，以酸補之，以辛瀉之”，《嵩崖尊生》[3]：“肺喜清斂，以酸收之，以酸補之”。不但久嗽可用，外感咳嗽，在無明顯外感的情況下也可應用[4]。

2.5.2 病案2 李某，女，48歲。陣發性汗出、顏面潮紅，心慌，失眠，西醫診斷更年期綜合癥，不愿服雌激素等替代治療，遂求治于中醫。中醫病機：腎陰虧虛，陰不系陽，虛陽上擾。治療：滋陰系陽。方藥：以六味地黃丸合二至丸，加龍骨味澀以收斂虛陽，牡蠣(“味咸”[5]《神農本草經》)入腎以重鎮潛陽，蓮子心味苦以降泄心火。效果：藥服用半月，諸癥皆消。

按：《黃帝內經》曰：“人年至四十，陰氣自半，而起居衰矣。”女子以血為主，歷經經孕胎產，導致陰血耗傷，陰血不能維系陽氣，陽氣上擾，影響及心，故有陣發性汗出、顏面潮紅、心慌、失眠、心煩不寧等癥狀。更年期綜合癥的基本病機為陰不系陽，治療以甘味藥養精補肝腎為治本，酸澀藥斂陽歸于宅及苦味藥瀉火安神寧心為治標。

2.5.3 病案3 梁某，男32歲，夜間汗出，多夢。舌質淡，脈浮弱。病機：心氣虧虛，心陽不收。治療：補心氣，斂心陽，少佐清心火。方藥：浮小麥 40 g,五味子 12 g,白芍 15 g,煅龍骨 30 g,煅牡蠣 30 g,柏子仁12 g,酒黃連 6 g。效果：患者自訴服藥1劑后汗出即消失，至今未再復發。

按：本例患者辨證屬于心氣不足，《素問·陰陽應象大論》“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”。今陽氣不足，故心陰外泄而為汗，心神不藏而為夢。故治療以甘味藥浮小麥補養心氣為君，酸味藥如白芍、五味子及澀藥(煅龍骨、煅牡蠣)收斂心之陽氣，使補養之心氣不至耗散，為臣藥。兼以苦味藥黃連清心火，柏子仁養心陰，陰以生陽。

3 討論

藥物的性味歸經，臟腑的升降浮沉，是中醫的經典理論。中藥五味理論包含了藥性的升降浮沉，契合了疾病引起人體臟腑氣機升降出入的病機，應用五味理論調節臟腑氣機，順其性而治，氣機得調疾病自愈。

[1] 朱斐. 本草綱目[M]. 南昌:二十一世紀出版社, 2015：13.

[2] 李小慶,劉金星.淺談張元素的藥物四氣五味理論[J].四川中醫，2015,33(10):5-6.

[3] 景東旸.嵩崖尊生[M].北京:中國醫藥科技出版社,2012：206-207.

[4] 馮文戰,彭素嵐.外感咳嗽的辨證論治經驗[J].光明中醫，2014,29(8):1729-1731.

[5] 王國辰. 難經神農本草經[M]. 北京:中國中醫藥出版社, 2011：72-73.

花椒飲片

炮制：花椒 除去椒目、果柄等雜質。

炒花椒 取凈花椒，照清炒法(附錄ⅡD)炒至有香氣。

性味：辛，溫。

歸經：歸脾、胃、腎經。

功能與主治：溫中止痛，殺蟲止癢。用于脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，蟲積腹痛；外治濕疹，陰癢。

用法與用量：3～6g。外用適量，煎湯熏洗。

貯藏：置通風干燥處。

——《中華人民共和國藥典》2010版一部

The Clinical Application of Five Flavours Theory of Traditional Chinese Medicine

FENG Wenzhan LI Guangxia ZHANG Lin GAO Li LIU Daiqun LI Tao PENG Yan

(General Practice of the Affiliated Hospital of TCM, Southwest Medical University, Sichuan, Luzhou 646000, China)

Four properties and five flavours theory of traditional Chinese medicine is an important part of medicinal properties of traditional Chinese medicine. From Shennong Bencao Jing to later generations of medical book, there are discussions on four properties and five flavours of traditional Chinese medicine. In Neijing, there are many chapters contain the combination of traditional Chinese medicine theory and clinical treatment, and five flavours are functionalized and are used to guide clinical treatment. The five flavours theory of traditional Chinese medicine in the later clinical use failed to get the system summary and development. In this paper, five flavours of traditional Chinese medicine was combined with zang-fu organs ascending and descending theory, which was used to guide treatment of internal diseases medicine, and the effect was remarkable. The clinical application of five flavours of traditional Chinese medicine was discussed from the theoretical sources and clinical application. Some medical cases are as follows.

Four properties and five flavours of traditional Chinese medicine; ascending-descending and floating-sinking; Traditional Chinese medicine therapy; Clinical chinese pharmacy; TCM foundation theory

四川省瀘州市西南醫科大學附屬中醫醫院全科醫學科(瀘州 646000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.011

1003-8914(2016)-19-2783-03

?云東

2016-03-09)