病人體驗在護理質量改進中的應用進展

王成爽，趙梅珍，曾鐵英

?

·科研綜述·

病人體驗在護理質量改進中的應用進展

王成爽，趙梅珍，曾鐵英

摘要：就病人體驗的內涵、在醫(yī)療領域的發(fā)展以及在護理質量改進中的應用進行綜述，并提出其在國內護理質量改進研究中需要注意的事項，以期為構建病人體驗的護理質量標準和護理質量改進策略提供建議。

關鍵詞：病人體驗；服務質量；質量改進；質量標準；注意事項

Application progress on patients experience in nursing quality improvement

Wang Chengshuang,Zhao Meizhen,Zeng Tieying

(Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractIt reviewed the connotation of patients experience,development in medical field and its application in nursing quality improvement.It put forward the precautions in research of nursing quality improvements in China,in order to provide advices for constructing the nursing quality standard of patients experience and improvement strategies of nursing quality.

Key words patients experience;service quality;quality improvement;quality standard;precautions

病人體驗被認為是服務質量的標志，是評價醫(yī)療服務質量和效果的重要指標，已成為照護質量(quality of care)的主題之一[1]，與“以病人為中心”的護理主題相呼應。病人體驗在醫(yī)療照護質量測評和質量改進中的應用越來越廣泛。近年來，美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)將病人體驗作為醫(yī)療機構評審的標準之一[2]；2015年我國衛(wèi)生計劃生育委員會和國家中醫(yī)藥管理局也開展了為期3年的“進一步改善醫(yī)療服務行動”計劃，改善病人就醫(yī)體驗，這就意味著病人體驗在照護質量評價和改進中發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，國內涉及病人體驗對護理質量的預測和改進的研究尚不多見。本文將近年來病人體驗在醫(yī)療護理質量改進中的應用和發(fā)展進行綜述，以期為構建病人體驗的護理質量標準和護理質量改進策略提供建議。

1病人體驗的內涵與發(fā)展

1.1病人體驗的內涵病人體驗這一概念于二十世紀八九十年代提出[3]，迄今為止，國內外學者對病人體驗還沒有統一的定義。新英國國民醫(yī)療服務體系(National Health Service Constitution)將好的病人體驗確定為照護質量的基本要素[4]；Shale[5]認為病人體驗包含生理疾病體驗、服務體驗和疾病的生活體驗三個方面；美國Beryl協會則將病人體驗具體描述為：深受醫(yī)療機構組織文化影響的所有的相互關系使病人產生對整個連續(xù)性照護的一種知覺感受，這其中涵蓋人際互動、組織文化、病人及其家庭感知以及體驗貫穿整個護理過程四方面核心內容[6]。雖然病人體驗內涵的具體內容不一，學者們對病人體驗的看法也眾說紛紜，但多數學者更傾向于認為病人體驗具有以下特征：貫穿整個照護過程、注重病人和家庭的期望、強調以病人為中心原則、注重個體化照護、超越病人滿意度對醫(yī)療服務質量改進的作用[7]。病人體驗是一種多結構、多維度的概念，對改進醫(yī)療服務質量具有重要意義[3]。

1.2病人體驗的發(fā)展在過去的20年里，國外越來越注重病人體驗對照護質量改進的意義，對基于病人體驗的醫(yī)療照護進行質量評價與質量改進做了大量探索，美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine,IOM)[8]、美國Picker機構[9]、歐洲Picker機構[10]、英國國家質量局(National Quality Board，NQB)[11]相繼構建了基于病人體驗的照護質量框架，并制定了相應的質量標準與臨床指導意見[12]，并應用于臨床實踐，為臨床照護質量改進提供指導[13-14]。自20世紀80年代以來，我國衛(wèi)生醫(yī)療機構和相關學者主要開展利用病人滿意度提升照護質量的調查研究，對病人體驗的研究鮮有報道。田常俊等[15]采用SERVQUAL模型構建基于病人體驗的醫(yī)療照護質量的關鍵指標體系，并形成基于病人體驗的醫(yī)療質量評價量表，以事實性問題為導向，包含有形性、可靠性、反應性、保證性、關懷性和連續(xù)性6個維度和50個條目。2015年開展的為期3年的“進一步改善醫(yī)療服務行動”計劃，將提高病人體驗納入醫(yī)療改革日程，病人體驗對照護質量改進的作用日益突出。

2病人體驗在護理質量改進中的應用

2.1病人體驗與護理質量的關系1990年美國IOM對護理質量給出定義：護理質量是健康照護機構利用現有的專業(yè)知識為個人或人群提供連續(xù)的服務，提高其期望的健康結局可能性的程度[16]。國內護理學者普遍認為護理質量是指護理人員為病人提供護理技術服務的效果及滿足病人對護理服務的一切合理需要的綜合。2012年衛(wèi)生部倡導的優(yōu)質護理服務強調一切護理活動應“以病人為中心”進行開展。病人是護理工作的主要活動對象，以上定義和政策都體現了護理質量的改進也應以病人需求和期望為導向。但是如果單純收集病人的需求期望是一種事前調查，可能會使結果范圍過大，病人可能提出超過護理范圍的不合理需求和期望，使護理質量改進無從下手。而病人體驗是一種事后調查，是在正常的護理活動過后調查病人需求期望的滿足情況，可使病人的需求和期望體現得更為合理。病人體驗不僅可以反映病人的自我認知，也可反映目前社會醫(yī)療環(huán)境決定的“行為場”的構建，不僅可以了解病人的關注點，也可以暴露護理活動過程中的不足之處，還可以對正在進行中的改善項目進行監(jiān)督、督促和效果評價。護理質量的改進需要病人體驗。

2.2病人體驗在護理質量改進中的研究現狀在發(fā)展病人體驗對醫(yī)療質量改革進行指導的同時，關于細化病人護理體驗的研究也逐漸顯現，內容涉及多個護理專科領域。護理學者大多通過對病人質性訪談的方法，記錄病人對護理相關活動的體驗和看法，對影響病人護理體驗和護理質量的因素不斷歸納和擴充，將環(huán)境、護士特質、與護士相處的時間、病人參與、信息供給、溝通技巧、信息反饋速度、同理心、尊重親朋好友和能意識到病人的需求等作為病人好的護理體驗的預測因素[17-21]。Rantz等[22 -23]基于老年居住者看法構建了護理院護理質量評估工具(OIQ)，具體包括工作人員特征、照護氛圍、家庭成員參與、溝通、家的感受和環(huán)境。Nakrem等[24]針對護患互動的關懷性對Rantz的結論進行補充。Holmberg等[25]則對病人家居護理體驗進行探索，提煉出信任、被作為人對待和自尊3個病人關于護理體驗最為深刻的主題。Pemberton等[26]則成功地將科學的研究成果和臨床實踐聯系起來，根據病人體驗的主題構建護理質量改進模式，成功改善病人的護理體驗，提升醫(yī)院的醫(yī)療質量。病人體驗在國外護理各個領域的質量改進均有探索和應用。

國內學者也一直在為基于病人觀點的護理質量改進不懈努力，臺灣學者楊嘉玲等[27]基于病人觀點對護理院照護質量指標進行構建，提煉出環(huán)境、護理專業(yè)能力、品質管理、基本人權、照護者的態(tài)度、社會互動和需求滿足者七大類質量指標。還有學者主要針對綜合醫(yī)院病人期望和感知對護理質量改進意義進行探索，利用雙因素理論和SERVQUAL模型結合制定感知護理服務質量評價量表[28]，探索病人對護理行為的期望和感知之間的差距，預測[ 29-30]和測量護理服務質量[31]。另外也有學者借鑒國外“以病人為中心”構建的質量框架對醫(yī)院護理質量進行測評，如常立陽等[32]則以IOM提出的護理質量管理與評價標準為框架，構建住院病人護理滿意度測評表，包含11個維度47個條目，測評表采用事實性問題，要求應答者回答關于事實的問題，以此來檢驗護理活動。但國內關于對病人的護理體驗的質性研究相對較少，質量主題提煉和歸納的研究不多，且研究領域不廣，多涉及醫(yī)院護理質量，而對養(yǎng)老機構和社區(qū)的研究相對較少。另外，將研究結果應用于臨床護理質量改進成果的報道也較少，基于病人體驗對護理質量改進意義的探索還有待進一步加強。

3病人體驗在護理質量改進中的注意事項

3.1不應以病人滿意度代替病人體驗長期以來，病人體驗一直與病人滿意度混淆，甚至認為病人滿意度等同于病人體驗，但事實是病人體驗的涵義遠遠超過病人滿意度[33]。滿意度多以感受性問題探究質量問題，而此種方式的缺陷也已在上文中陳述，對病人滿意度的測量只知道病人滿意與否，掩蓋了病人對細節(jié)的要求，忽略了病人的需求和預期，對到底什么造成了病人不滿意，怎樣做病人才會滿意，都不能從滿意度調查報告中體現出來。而病人體驗則以事實陳述為基礎，是病人關于所經歷的照護行為的看法[34]，有助于深入挖掘護理人員對病人的照護過程的不足之處，根據病人提供真實經歷和感受進行結果分析，追溯病人所接觸到的護理服務質量缺陷所在，明確病人照護體驗的影響因素[21]，有利于護理管理者對護理質量改進的整體把握。

3.2基于病人體驗的護理質量改進資料搜集方法目前，為探索病人體驗的本質和主要內容，找全基于病人體驗的護理質量方向，主要采取的研究方法有量性研究和質性研究。量性研究的問卷多采用自行設計的方式采用事實性問題(是/否/不需要，或事實陳述)對病人進行調查，并采用相關統計學方法進行數據統計分析[35]。而質性研究主要采取焦點小組訪談、個人訪談等方法[17,19]。運用量性研究方法得到的結果分析簡單，研究結果具有可推廣性，但是其問題條目大多基于質性研究結果，很少能夠提供深層次的數據資料，探索出關于病人體驗的新的關鍵性主題的可能性也比較小；而質性研究方法則能夠挖掘病人的訪談資料，獲得更具深度的數據，但研究結果具有區(qū)域性，研究過程也相對繁瑣[36]。在護理質量改進的研究中，護理研究者可結合兩種研究方法的特點，采取質性研究和量性研究相結合的方式，通過質性訪談獲取基于病人體驗的護理質量內涵主題，結合文獻分析設計調查問卷，通過量性研究搜尋護理質量缺陷或評價護理質量改進措施效果。

3.3注意病人體驗反饋的時間獲取病人對照護體驗的最好的反饋時間區(qū)段目前還沒有確切的定論。一般來說，測量時間不能過長，最好是在病人經歷某一照護行為之后立即進行搜集，但是這樣容易出現因其他原因導致一時的情感波動對結果產生干擾。延遲性答復可以幫助病人區(qū)分是否真切經歷了好或不好的照護行為，但是如果資料收集延遲時間過長，容易造成回憶偏倚，隨著時間的流逝，體驗會慢慢被遺忘[37]。考慮到以上問題和病人對照護連續(xù)性的體驗，需要將資料搜集時間區(qū)段適當延長，但關于“適當”這一詞也不好把握。Edwards等[38]將關于病人體驗研究的資料收集時間定為病人出院后2周內，醫(yī)院消費者保健計劃評估調查(The Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS)的資料收集時間則是在病人入院后48 h至出院42 d[39]。為了提高研究成果的可信度，獲得更加可靠、有效的病人體驗資料，資料收集時間的確定是必須要考慮的問題。

3.4根據研究結果創(chuàng)建護理質量改進和監(jiān)管策略目前很多研究主要著重于病人滿意度、護理行為感知和病人體驗測評工具的開發(fā)[15,28]，但是在護理質量改進這個巨大工程中，除了需要得到更加精確的質量測量和評價工具，更需要創(chuàng)建合適的質量改進和監(jiān)管策略提升病人體驗。圍繞病人體驗主題，創(chuàng)建管理策略貫穿整個照護過程，為“以病人為中心”的護理理念提供具體的實踐方向，科學切實地將理論應用于實際，這樣更能體現出護理質量管理的價值。同時，還需要意識到好的病人體驗護理質量改進和監(jiān)管策略不僅需要病人的參與，更需要廣大護理工作者的積極參與[26]，這不僅能讓病人獲得極致的護理體驗，也能讓護理工作者得到角色的實現，不斷推動護理質量改進。

4小結

護理工作者一直在為護理質量的改進而奮斗，為了更好地滿足社會對護理質量提出的要求，繼而產出了一系列護理質量敏感指標[40]，但是這種專業(yè)化的指標并不能完全反映護理質量，還需要基于病人體驗進行補充。然而，目前國內對病人護理體驗的研究還不是很深入，病人護理體驗的本質和內涵的研究也尚未見報道。因此，為進一步改進護理質量，還需要廣大護理工作者為提升病人護理體驗做出努力，把研究結果切實應用到臨床實踐中，真正實現“以病人為中心”。

參考文獻

[1]Department of Health.High quality care for all:NHS next stage review final report[EB/OL].[2015-08-15].https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/228836/7432.pdf.

[2]Joint Commission International.Joint commission international accreditation:getting started[M].2th ed.Oakbrook Terrace,USA:Joint Commission Resources,2010:1.

[3]Zastowny TR,Stramann WC,Adams EH,etal.Patient satisfaction and experience with health services and quality of care[J].Qual Manag Health Care,1995,3(3):50.

[4]Department of Health.The NHS Constitution for England[EB/OL].[2015-08-15].http://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/170656/NHS_Constitution.pdf.

[5]Shale S.Patient experience as an indicator of clinical quality in emergency care[J].Clinical Governance:An International Journal，2013,18(4):285-292.

[6]The Beryl Institute Website.Defining patient experience[EB/OL].[2015-08-15].http://www.theberylinstitute.org/?page=DefiningPatientExp.

[7]Wolf JA,Niederhauser V,Marshburn D,etal.Defining patient experience[J/OL].Patient Experience Journal,2014,1(1):7-19.http://www.pxjournal.org/cgi/viewcontent.cgi?article=1004&context=journal.

[8]Institute of Medicine.Crossing the quality chasm:a new health system for the 21st century[M].Washington DC:National Academic Press,2001:1.

[9]Picker Institute Website.Principles of patient-centered care[EB/OL].[2015-08-15].http://www.pickerinstitute.org/about/picker-principles/.

[10]Picker Institute Europe Website.Principles of patient centred care[EB/OL].[2015-08-15].http://www.pickereurope.org/about-us/principles-of-patient-centred-care/.

[11]Department of Health.NHS patient experience framework[EB/OL].[2015-08-15].http://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215159/dh_132788.pdf.

[12]O’Flynn N,Staniszewska S.Improving the experience of care for people using NHS services:summary of NICE guidance[J].Br Med J,2012,344:d6422.

[13]The Beryl Institute Website.Patient experience case studies[EB/OL].[2015-08-15].http://www.theberylinstitute.org.

[14]The NHS Institute for Innovation and Improvement website.Transforming patient experience: the essential guide[EB/OL].[2015-08-15].http://www.institute.nhs.uk/patient_experience/guide/home_page.html.

[15]田常俊,張亮.基于患者體驗的醫(yī)療服務質量關鍵指標體系構建[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(6):54-56.

[16]Institute of Medicine.Medicare:a strategy for quality assurance[M].Washington DC:National Academic Press,1990:1.

[17]Larsson IE,Sahlsten MJ,Sj?str?m B,etal.Patient participation in nursing care from a patient perspective:a grounded theory study[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences,2007,21(3):313-320.

[18]Kieft RA,de Brouwer BB,Francke AL,etal.How nurses and their work environment affect patient experiences of the quality of care:a qualitative study[J].BMC Health Serv Res,2014,14:249.

[19]Newell S,Jordan Z.The patient experience of patient-centered communication with nurses in the hospital setting:a qualitative systematic review protocol[J].JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Report,2015,13(1):76-87.

[20]Bramley L,Matiti M.How does it really feel to be in my shoes? Patients’experiences of compassion within nursing care and their perceptions of developing compassionate nurses[J].Journal of Clinical Nursing,2014,23(19/20):2790-2799.

[21]Ahmad MM,Alasad JA.Predictors of patients’experiences of nursing care in medical-surgical wards[J].International Journal of Nursing Practice,2004,10(5):235-241.

[22]Rantz MJ,Zwygart-Stauffacher M,Flesner M.Advances in measuring quality of care in nursing homes:a new tool for providers,consumers,regulators,and researchers[J].J Nurs Care Qual,2005,20(4):293-296.

[23]Rantz MJ,Zwygart-Stauffacher M,Popejoy L,etal.Nursing home care quality:a multidimensional theoretical model integrating the views of consumers and providers[J].J Nurs Care Qual,1999,14(1):16-37.

[24]Nakrem S,Vinsnes AG,Seim A.Residents’experiences of interpersonal factors in nursing home care:a qualitative study[J].Int J Nurs Stud,2011,48(11):1357-1366.

[25]Holmberg M,Valmari G,Lundgren SM.Patients’experiences of homecare nursing:balancing the duality between obtaining care and to maintain dignity and self-determination[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences,2012,26(4):705-712.

[26]Pemberton S,Richards H.A vision of the future for patient experience[J].Nursing Times,2013,109(33-34):19-21.

[27]楊嘉玲,徐亞瑛.護理之家照護品質指標-以老年住民的觀點探討[J].護理研究,2001,9(1)：53-64.

[28]趙璧,閻成美,潘多,等.住院患者感知護理服務質量評價量表的信效度分析[J].護理管理雜志,2009,9(10):13-15.

[29]劉翔宇,諶永毅,周鈺娟,等.住院患者護理服務滿意度評價指標體系的構建[J].中華護理雜志,2015,50(1):18-21.

[30]Chen Y,Liu J,Xiao S,etal.Model construction of nursing service satisfaction in hospitalized tumor patients[J].International Journal of Clinical and Experimental Medicine,2014,7(10):3621.

[31]李東瑞,張培莉.以服務質量差距模型分析縣級醫(yī)院護理服務質量現狀[J].護理學雜志,2011,26(9):46-48.

[32]常立陽,馮志仙,邵榮雅,等.住院患者護理滿意度測評量表的構建[J].中華護理雜志,2012,47(5):454-456.

[33]Livingstone L.What counts cannot be counted and what is counted often doesn’t count:is the NHS making effective use of patient experience data?[J].International Journal of Therapy & Rehabilitation,2015,22(3):108-109.

[34]Beattie M,Lauder W,Atherton I,etal.Instruments to measure patient experience of health care quality in hospitals:a systematic review protocol[J].Syst Rev,2014,3:4.

[35]Hewitson P,Skew A,Graham C,etal.People with limiting long-term conditions report poorer experiences and more problems with hospital care [J].BMC Health Serv Res,2014,14:33.

[36]Staniszewska S,Boardman F,Gunn L,etal.The warwick patient experiences framework:patient-based evidence in clinical guidelines[J].Int J Qual Health Care,2014,26(2):151-157.

[37]Black N,Jenkinson C.Measuring patients’experiences and outcomes[J].BMJ,2009,339：b2495.

[38]Edwards KJ,Duff J,Walker K.What really matters?A multi-view perspective of one patient's hospital experience[J].Contemporary Nurse,2014,49:122-136.

[39]Boulding W,Glickman SW,Manary MP,etal.Relationship between patient satisfaction with inpatient care and hospital readmission within 30 days [J].Am J Manag Care,2011,17(1):41-48.

[40]李智英,成守珍,呂林華,等.護理質量敏感指標在優(yōu)質護理評價及持續(xù)改進中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(10):1168-1171.

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-02-23)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.001

文章編號：1009-6493(2016)04C-1409-04

作者簡介王成爽，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院(護理學系)；趙梅珍、曾鐵英(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

基金項目國家自然科學基金面上項目，編號：71573097。