脊柱內固定術后傷口深部感染12例處理體會

時愔

(黔西南州中醫院時愔脊柱外科，貴州 興義 562400)

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脊柱內固定術后傷口深部感染12例處理體會

時愔

(黔西南州中醫院時愔脊柱外科，貴州 興義 562400)

脊柱內固定； 切口深部感染； 治療體會

術后感染是脊柱手術常見并發癥之一，研究報道約為3.2%～50.5%。有報道[1]在脊柱后路手術中，應用脊柱內固定裝置后，手術傷口感染發生概率高達6.9%。由于感染部位較深，且局部有固定裝置，感染常常難以控制，一旦波及蛛網膜下腔，可能引起腦膜炎、敗血癥，甚至導致患者死亡等嚴重后果， 嚴重的術后感染最終會導致內固定手術的失敗，加重患者的經濟負擔，同時也給醫療組帶來極大的心理壓力。因此，對脊柱術后感染后早期診斷、及時治療至關重要。本院自 2009年2月至2015年12月共處理脊柱內固定手術中并發感染12例，術后恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例12例，其中男10例，女l例；年齡28～77歲，平均61.2歲，脊柱骨折合并脊髓損傷急診行減壓、內固定術8例(C6椎體骨折脫位1例、C7椎體骨折脫位1例、T11～12椎體骨折脫位1例、T12椎體骨折脫位1例、L2L4椎體骨折2例、L4椎體骨折脫位1例、L5椎體骨折脫位1例；腰椎滑落內固定手術后4例(其中2例并腦脊液漏)。

1.2 臨床表現及實驗室檢查 12例均有術后傷口紅腫、壓痛、持續分泌物，6例體溫均正常，5例出現低燒(體溫監測未超過38 ℃)；1例術后第2天由ICU轉回病房后出現持續高燒(體溫39 ℃以上)，血培養為鮑曼不動桿菌(與ICU空氣監測病菌一致)；其余11例分泌物培養陰性。12例白細胞計數、中性粒細胞、血沉、C反應蛋白不同程度升高。

1.3 手術方法 俯臥位，后路原手術切口入路，分離皮膚、皮下組織，分離過程中逐層清創，清創徹底后，再往深層分離、清創，逐層清除殘留手術縫線、膿液，切除壞死組織，并逐層采用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗直至分離椎旁肌，顯露內同定。刮勺刮除植骨骨粒，刮除失活椎板、棘突骨組織直至新鮮出血。徹底清除椎管及椎間隙周圍感染炎性壞死組織、殘留椎間盤[2]。椎間融合器取出后改用自體髂骨，2例術中發現硬膜因炎癥侵蝕后破裂無法直接縫合而采用帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋修補，碘伏鹽水傷口浸泡15 min后，所有手術人員更換手套，更換器械，在原有輔料上再重新鋪上無菌輔料，再次大量生理鹽水沖洗(4 000 mL以上)，術后放置負壓引流，在椎管、椎間隙內、螺釘周圍、肌肉、筋膜、皮下逐層放置萬古霉素，逐層嚴密縫合創口。合并硬膜破裂的術后頭低位降低局部腦脊液壓力，應用廣譜抗生素預防感染，術后24 h常壓引流，24 h后改為負壓引流，觀察引流液澄清、引流量明顯減少后拔除引流管(1周左右)。抗生素治療：選擇廣譜抗生素進行抗感染治療；體溫正常后復查白細胞計數、中性粒細胞均正常，ESR、CRP均明顯下降致正常或接近正常停用抗生素，改用口服抗生素1個月。

2 結 果

11例患者最終切口均甲級愈合，1例乙級愈合(術后出現皮緣壞死延期拆線)，經6～24個月，平均10個月術后隨訪未見感染復發。內固定優8例， 良3例，差1例(術后6個月出現內固定松動)，優良率91.6%，12例均無內固定斷裂；12例患者經相應治療后感染得到控制，除1例術后出現皮緣壞死延期拆線外，其余切口、引流口均愈合良好，無再次感染、腦脊液滲漏。

3 討 論

本組病例在二次手術中采用逐層清創、雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗，在徹底清創后用碘伏鹽水浸泡，再次大量生理鹽水沖洗后，逐層放置萬古霉素方法對控制感染取得了一定的效果。文海等[3]發現局部應用萬古霉素能顯著降低脊柱常規手術后感染風險，術中局部應用萬古霉素能夠降低脊柱常規手術和脊柱內固定手術的術后感染風險，并能有效預防術后深部切口感染。李柘黃等[4]在脊柱手術關閉切口前使用稀碘伏溶液浸泡術野是一種有效、簡單、廉價、值得推薦的能降低術后切口感染風險的方法。但其更確切的效果及最佳的標準化操作方法有待更大規模、證據等級更高的研究予以揭示[5]。

8例脊柱骨折合并脊髓損傷病例中均需要急診手術搶救脊髓，其中2例頸椎骨折脫位脊髓損傷的患者、1例L5椎體骨折脊髓損傷患者均為老年患者，術前均有不同程度低蛋白、2例合并糖尿病，術后蛋白持續低下；5例胸腰椎骨折患者為青壯年，受傷胸腰背部皮膚、軟組織有不同程度損傷，術后1周內即出現切口感染。4例腰椎滑脫患者均為老年患者，除1例術后第2天由ICU轉回病房后出現持續高燒(體溫39 ℃以上)，血培養為鮑曼不動桿菌(與ICU空氣監測病菌一致)考慮為醫源性外，其余3例術后因飲食差、低蛋白未及時糾正，其中2例術中發現硬膜因炎癥侵蝕后破裂無法直接縫合而采用帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋修補等處理。所有病例術后除抗感染、靜脈營養外，均給予人血白蛋白40 g/d，直至復查蛋白正常。需要急診搶救脊髓損傷患者，術前準備不充分；外傷患者、特別是合并受傷部位皮膚、軟組織損傷的患者，組織抵抗力低下，是本組病例感染原因之一，術中無菌操作、組織保護不夠也是感染原因[6]。糖尿病及營養不良患者，蛋白質合成顯著減少，免疫功能明顯降低，在手術應激等情況下，即可發生感染。 因此，對于術前伴有糖尿病及低蛋白血癥的患者，應積極治療原發病，有效控制血糖及改善圍手術期營養狀況，這對降低腰椎融合內固定術后切口感染的發生有積極意義[7]。造成術后切口感染的影響因素與手術時間與術中出血量大小有關，手術時間越長，術中出血越多，感染機會越大，對腰骶部肌肉變性，棘突旁脂肪組織填充的患者過多使用電刀，可能造成感染概率增加。電刀對深部變性的肌肉組織及脂肪組織造成較大破壞，術后脂肪液化，局部血腫形成增加感染概率[8]。圍手術期中使用激素也會抑制自身免疫能力，造成術后感染。此外其它部位感染術前未有效控制也是術后切口感染的原因。術后引流不暢、創口內積血給細菌生長創造條件也是感染原因。

[1] Kim Ji，Suh KT，Kim SJ，et al.Implant removal for the management Of infection after instrumented Spinal fusiOn[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(4)：258-265.

[2] 王萬春，王躍，康意軍，等.脊柱椎弓根螺釘系統內固定術后遲發生性感染的處理[J].臨床骨科雜志，2001，4(3)：184-186.

[3] 文海，呂國華.局部應用萬古霉素預防脊柱手術部位感染的Meta分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2016，26(1)：62-63.

[4] 李柘黃，韋峰，許南方，等，稀碘伏溶液浸泡術野對降低術后脊柱手術切口感染風險的效果[J].中國脊柱脊髓雜志,2016，26(3)：244-245

[5] 繆錦浩，陳德玉.脊柱手術后切口感染的危險因素[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3)：246-249.

[6] 朱軍，殷翔.柱內固定術后感染的危險因素分析及對策[J].局解手術學雜志，2014，23(5)：492-493.

[7] 李宏偉，馬遠征，鮑達，等.脊柱后路椎弓根螺釘系統內固定術后感染臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13(21)：1645-1646.

[8] 周慶，劉樹平.胸腰椎后路手術后早期感染的分析與治療策略[J].中國實用骨科雜志，2015，21(1)：70-71.

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