椎體成形術在下腰椎體壓縮性骨折根性痛中的應用

王大壽 賀純靜 吳黔鳴 陳艷 張亮 羅金玉 孫文陽名 康興國

(1.貴州省骨科醫院疼痛科，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州省人民醫院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

?

椎體成形術在下腰椎體壓縮性骨折根性痛中的應用

王大壽1賀純靜2△吳黔鳴1陳艷1張亮1羅金玉1孫文陽名1康興國2

(1.貴州省骨科醫院疼痛科，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州省人民醫院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

骨質疏松癥； L3～5椎體壓縮性骨折； 根性痛； 椎體成形術； VAS； ODI

椎體成形術能有效地緩解骨質疏松椎體壓縮性骨折所致腰背痛1-5,提高患者的生活質量，對于L3～4，L5椎體壓縮性骨折，由于L3～5椎間盤和L5S1椎間盤在這3個節段是椎間盤膨出、突出的好發部位，導致根性疼痛，故對這類患者行椎體成形術往往較慎重,我們對部分此類患者行椎體成形術療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2008年12月至2015年12月收治骨質疏松癥椎體壓縮性骨折下肢根性痛25例患者，共37椎體。男13例，女12例，L3椎體單一壓縮骨折8例，L4椎體單一壓縮性骨折4例，L5椎體壓縮性骨折1例，L3、L5同時骨折3例，L4、L5同時骨折1例，L3、L4椎體骨折8例，年齡63～90歲，平均75歲。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準:經雙能X線查骨密度T<-2.5，心功能Ⅱ級，肺功能中度氣道阻塞，Child-pughB級以下，腎功能肌酐200 μmol/L以下，俯臥時間>30 min。排除標準:繼發骨質疏松、腫瘤骨轉移、心肝肺腎功能不能滿足上訴條件者，俯臥時間<30 min。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物及器械 阿侖膦酸鈉，利多卡因注射液，維生素B12注射液，復方當歸注射液，伊痛舒注射液，龍冠椎體成形術系統，聚甲基丙烯酸甲酯，C型臂X光機。

1.3.2 常規治療方法 阿侖膦酸鈉 70 mg 每周1次，腰大肌間溝阻滯，每日1次(0.5利多卡因注射液+0.5 mg維生素B12注射液+4 mL復方當歸注射液+4 mL伊痛舒注射液共20 mL)

1.3.3 手術方法 L3～4椎體成形術：患者取俯臥位，在C臂透視引導下雙側經椎弓根穿刺。予1%利多卡因注射液5 mL行椎弓根外側為穿刺點局部麻醉， 持2.5 mm椎體斜面穿刺針沿穿刺點進入椎弓根， 穿刺針保持正位約75～80°，側位在剛進入椎體后緣進針延長線能較好的通過椎體狹窄部位到達椎體前中1/3部位或最狹窄的部位。正位穿刺針投影剛到達椎弓根內側緣，反復正側位透視到達理想穿刺部位后，正位兩穿刺針達到或接近棘突中點位置。將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥調和至拉絲期以1 mL環柄注射器注入，在持續側位透視下加壓注射，當骨水泥影接近椎體后緣時停止注射。如注射過程中出現外溢則立即停止，緩慢插入針芯后拔針后局部壓迫。局部以無菌敷貼覆蓋。觀察患者無下肢癥狀及呼吸不適癥狀后返回病房。術后臥床6 h。

L5椎體成形術：患者俯臥位，C型臂透視下選椎弓根投影外上方為穿刺點，予1%利多卡因注射液5 mL行穿刺點局部麻醉， 持2.5 mm椎體斜面穿刺針沿穿刺點進入椎弓根， 穿刺針保持正位約70～75° ，側位在剛進入椎體后緣進針延長線能較好的通過椎體狹窄部位到達椎體前中1/3部位或最狹窄的部位。正位穿刺針投影剛到達椎弓根內側緣。反復正側位透視到達理想穿刺部位后，正位兩穿刺針接近棘突中點位置。按L3～4椎體注射骨水泥。

1.3.4 術后處理 術后2 h內監護SpO2，BP及ECG，2 h后護腰下床活動，術后第1天予七葉皂苷鈉10 mg每天1次，減輕術后炎癥水腫。術后第2天繼續行腰大肌間溝阻滯，觀察1周病情穩定后出院。

1.4 觀察指標

住院天數、出院時VAS評分，隨訪3、6個月患椎體的高度、鄰近椎體壓縮的發生率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件統計，統計學數值以平均值±標準差表示。配對t檢驗評估術前與術后VAS和ODI改變情況，A組與B組的比較采用獨立樣本t檢驗。P<0．05為差異有統計學意義 。

2 結 果

25例患者手術成功率100%，術后疼痛緩解率100%，注射骨水泥4～6 mL，平均4.8 mL。骨水泥沿最胖靜脈滲漏1例，椎間盤滲漏2例。無椎管內骨水泥滲漏的發生。骨水泥滲漏發生率12%。平均住院時間為(10±2.5) d，術前、術后1周及1個月VAS評分為(7.2±1.2)，(2±1.5)，(1.5±1.2)分，與術前相比，差異有統計學意義(P<0.01)，術前ODI、術后7 d、1個月、6個月分別為(78.5±12.2),(35.2±7.6),(16.2±4.3)分,術后各時點較術前明顯降低，差異有統計學意(P<0.01)。3個月隨訪椎體高度無改變，無鄰近椎體壓縮性骨折，6個月隨訪椎體高度仍無改變。

3 討 論

椎體壓縮性骨折引起疼痛的原因：(1)脊柱的穩定性破壞導致脊柱兩側的肌肉攣縮,局部血供障礙，致痛物質堆積。(2)骨折的椎體承重能力下降，不能承載椎體的重量。(3)骨折后局部出血、水腫和骨折刺激分布于椎體的神經,其中椎體后緣以竇椎神經為主，椎體前脊神經后支為主，導致腰背疼痛，體位改變明顯，甚至出現痙攣痛、抽搐痛。下腰椎的下半部分參與了椎間孔的組成，輕微及上半部分椎體壓縮性骨折一般不累積椎間隙，不導致椎間孔的狹窄，故對脊神經前支無直接影響；下半部及嚴重椎體壓縮性骨折將影響椎間孔的高度。由于老年人群的下腰椎退變較為明顯，嚴重退變的椎間盤導致椎間隙狹窄，這就出現了椎間孔潛在狹窄，如這時發生下位腰椎椎體壓縮性骨折，勢必加重椎間孔的狹窄，導致根性下肢疼痛。再有椎體壓縮性骨折后刺激竇椎神經和脊神經后支，反射性引起脊神經前支痛，椎體壓縮性骨折引起根性疼痛的確切原因不清楚7-8。從本研究可以看出，椎體成形術可較好的緩解患者的根性下肢痛癥狀，且維持到術后6個月仍穩定，這與國內在胸腰椎椎體成形術的療效一致。在下腰椎，由于椎體也有一部分維持了椎間孔的高度，尤其是椎體下部，在椎體成形術后，一方面保持甚至部分恢復了椎體的高度，尤其是新鮮椎體壓縮性骨折，恢復的可能性更大，椎間孔的高度有一定恢復，對神經根的刺激作用呈幾何放大。另一方面，骨水泥注入后，在椎體內發熱，對與骨水泥直接接觸的神經起到破壞作用，對骨水泥周圍的組織起到熱療的作用，對神經起到調理作用，阻斷了反射性的脊神經前支痛，也緩解了椎體壓縮性骨折所致的根性痛。但由于老年患者骨質疏松椎體壓縮性骨折的同時多合并有椎間盤膨(突)出，黃韌帶肥厚所致的椎管狹窄，這與椎體壓縮性骨折所致根性疼痛有疊加，甚至區分困難，我們必須嚴格區分，否則可能會增加手術風險增加患者痛苦。

筆記認為可從以下幾方面鑒別：(1)疼痛發生的時間：椎體壓縮性骨折引起疼痛往往較急，有外傷史，椎管狹窄是間斷、慢性疼痛。(2)疼痛的程度：骨折引起的疼痛較重，與體位改變有關，椎管狹窄引起的疼痛與行走有關，臥床體位改變影響不大。(3)體查：骨折部位有叩痛、壓痛、翻身拾物試驗陽性，椎管狹窄體征較少。(4)影像學：MRI顯示骨折部分有水腫，椎管狹窄相對較輕，部分老年患者甚至無狹窄。由于下腰椎較寬大，椎弓根定位清晰，并發癥相對較少，骨水泥滲漏的發生率也較文獻9-10報道低。

總之，嚴格區分椎體壓縮性骨折與椎管狹窄所致根性痛，掌握適應證，椎體成形術可較好的緩解骨質疏松并L3～5椎體壓縮性骨折所致根性疼痛，且較安全。由于本組例數較少，觀察時間短，一些潛在的問題可能未發現，需要增加觀察例數和時間明確。

[1] Sang Sik Choi MD, WonSeok Hur MD, JaeJin Lee MD,et al.Repeat Vertebroplasty for the Subsequent Refracture of Procedured Vertebra. Korean J Pain，2013，26(1): 94-97.

[2] Casey Young，Peter L，Munk Manraj K，et al.Treatment of severe vertebral body compression fractures with percutaneous vertebroplasty.Skeletal Radiol,2011,40:1531-1536.

[3] Chia-Wei Yu, Ming-Kai Hsieh, Lih-Huei Chen, et al.Percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures.BMC Surgery,2014, 14:3.

[4] Kim DJ, Kim TW, Park KH,et al.The proper volume and distribution of cement augmentation on percutaneous vertebroplasty. J Korean Neurosurg Soc,2010,48: 125-128,7-8.

[5] Marc J,Nieuwenhuijse MD,Arian R,et al.Percutaneous Vertebroplasty in very severe osteoporotic vertebral compression fractures:feasible and beneficial.J Vasc Interv Radiol,2011,22:1017-1023.

[6] 陳孝平.外科學(下).北京：人民衛生出版社，2011：1042-1048.

[7] Larry T， Nickell MD, William G，et al.Kummell disease.Proc (Bayl Univ Med Cent),2013,26(3):300-301.

[8] 馬海強，盧俊范，譚磊,等.椎體成形術研究最新進展.中國矯形外科雜志, 2013, 21：1841-1843.

[9] 鄭召民.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術災難性并發癥-骨水泥滲漏及其預防. 中華醫學雜志，2006，86：3027-3030.

[10] 何仕誠， 牛煥章， 鄧鋼,等.經皮椎體成形術和后凸成形術并發癥的對比分析, 介入放射學雜志，2005，14(3)：317-320.

衛生部醫藥衛生科技發展中心基金資助項目(w2014zt341)

R683

B

1000-744X(2016)10-1054-02

2016-08-30)

△通信作者，E-mail：hcj777330@163.com