P16、Ki-67在宮頸癌前病變分層管理中的作用

董麗杰 王莉

(河南省腫瘤醫院 河南 鄭州 450008)

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·綜 述·

P16、Ki-67在宮頸癌前病變分層管理中的作用

董麗杰 王莉

(河南省腫瘤醫院 河南 鄭州 450008)

P16；Ki-67；P16/Ki-67雙染色；宮頸癌前病變

持續的高危人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是導致宮頸癌的主要原因。HPV基因序列整合到宿主基因組中是宮頸癌發生發展的重要進程，它通過病毒DNA中E1/E2基因裂解位點的基因裂解實現，E1/E2基因裂解導致E2基因及其相鄰區域的E4、E5、L2基因缺失[1]，從而使E2的轉錄抑制作用消失，導致E6、E7兩種病毒致癌蛋白過表達。E6和E7分別與腫瘤抑制蛋白p53和視網膜母細胞瘤蛋白pRb結合，使這兩種抑癌基因失活。

p53是腫瘤抑制蛋白，參與細胞周期G1期的抑制，促進細胞凋亡和DNA修復，從而抑制腫瘤的發生。HPV E6蛋白與野生型p53具有高度親和性，二者結合使p53降解，阻礙細胞DNA損傷修復，逐漸產生基因惡變[2]。pRb可抑制細胞從G0/G1期進入S期。HPV E7蛋白可與pRb結合，影響Rb與細胞轉錄因子E2F的結合，E2F與Rb分離有激活轉錄的功能[3]，從而導致上皮細胞的生長失調控，引起包括Ki-67、p16蛋白在內的原本正常的細胞增殖蛋白出現異常表達。

目前，常用的宮頸癌篩查方法為細胞學檢查聯合/不聯合hrHPV檢測，但細胞學檢查較低的敏感性及HPV檢測較低的特異性使宮頸癌篩查存在一定的漏診及過度治療。尤其是對不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS)和低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)患者分流處理一直是宮頸病變診治中的難點和爭論點。其數量大，且發展或轉歸方向不明。在美國，ASCUS和LSIL發生率達1.6%～7.7%，其中15%～30%為CIN 2/3，可見這是個不容忽視的問題。所以，如何優化宮頸癌篩查，精確癌前病變分層管理以及準確分流ASCUS、LSIL成為研究的熱點。本文主要討論P16、Ki-67在這方面的作用。

1 P16在CINs分層管理中的作用

1.1 P16蛋白在宮頸上皮細胞中過表達機制P16基因又稱多重腫瘤抑制基因或CDK4 I(CDK4 inhibitor)，是一個周期素依賴性激酶(CDK)的抑制基因。P16可與細胞周期蛋白D1(cyclin D1)競爭，特異性地結合CDK4/CDK6或與cyclin D1-CDK4/CDK6復合物結合，直接抑制CDK4/CDK6的活性，阻止細胞從G期至S期的轉變和DNA合成的啟動，從而控制和調節細胞增殖[4-5]。HPV E7蛋白與pRB結合并使其失活，導致p16蛋白的過度表達。

1.2 P16可能是宮頸癌前病變的標志 研究發現，宮頸上皮細胞被HPV16永生化后，可觀察到P16 RNA水平的急劇增加，且在隨后的永生化過程中能觀察到P16蛋白的表達[6]。但是細胞惡變后，P16 RNA及蛋白水平沒有改變。這些結果表明，在惡變期間不會發生P16-CDK-Rb串聯體的失活，但在隱藏有HPV16的惡變前期(癌前期)損傷組織的永生化期間則會出現P16-CDK-Rb串聯體的失活。因此，有學者認為p16蛋白是高危型HPV存在的標志，可能是HPV病毒具有轉錄活性即真正具有致瘤作用的標志。也有人認為P16可能是hrHPV陽性的宮頸病變發生癌變的獨立相關因子[8-9]。

1.3 P16可提高CIN 2+的診出率 一項Meta分析發現，P16聯合HC2檢測在ASCUS分流中對CIN 2的診斷準確性更高，在LSIL分流中比HC2的特異性高，但敏感性較低。另有研究指出，P16有作為CIN 2+標記物的可能，尤其是在細胞學和組織學結果不一致的情況下。這項研究中有8例患者的首次組織學活檢結果為陰性或CIN 1(細胞學結果為P16+的ASC-H和HSIL)，實際上為4例CIN 2、4例CIN 3[7]。

1.4 P16可預測宮頸癌前病變的預后 P16還可能是早期宮頸病變預后的預測因子。研究顯示P16在CIN 1組及CIN 2/3組中的表達不同，表明無論是單獨或聯合HPV檢測，P16提高了對早期宮頸病變進展的預測效果，從而可對這部分患者進行密切監測及早期治療。另有研究發現，P16過表達與CIN 1～2相關，被認為是可以預測CIN 1～2結局的很有價值的標記物。然而，Quint等[10]發現LSIL進展或持續的風險更高不是因為P16過表達，而是年齡因素，認為超過30歲的患者病變進展的風險更高。還有研究發現，HPV基因分型可以預測LSIL的預后，而包括P16在內的標記物則不能。P16陰性不能完全排除宮頸高危病變的可能性，P16的免疫組化檢測結果可以作為宮頸癌早期診斷的輔助參考。

2 Ki-67蛋白與hrHPV感染及CIN程度相關

Ki-67蛋白是一種與細胞增殖相關的核蛋白，在細胞周期(G1、S、G2/M)的各階段表達，由MKI67基因編碼。已有研究證明，E2F轉錄因子(HPV E7介導的)的釋放使宮頸上皮細胞中Ki-67高表達，被認為是基底細胞、中間層及表淺鱗狀細胞增殖的標記物，與不同級別的CIN及HPV感染均有關[11-13]。Mimica等[14]研究發現，Ki-67檢測可預測hrHPV感染，且Ki-67蛋白與CIN程度相關，在CIN 2/3中的表達更高，說明Ki-67檢測是使CIN分類更準確的輔助方法。

3 P16/Ki-67雙染檢測優化CIN診斷

基于P16及Ki-67在宮頸癌篩查中的作用，有人對P16/Ki-67雙染色在宮頸癌篩查中的作用進行了研究。一種商業試劑盒(CINtecPLUS檢測)已在研究中得到應用。有研究評估了CINtecPLUS對CIN的診斷價值，發現在細胞學及組織學檢查中P16/Ki-67陽性指數隨病變程度明顯增加，且與CIN 2+的關聯性高[15-16]。

P16/Ki-67在HPV+ASCUS和LSIL分流中的作用正在研究。Wentzensen等[16]發現P16/Ki-67在ASCUS和LSIL分流中對CIN 2+診斷的敏感性與HPV檢測相似，特異性更高；與目前hrHPV陽性的ASCUS和LSIL篩查現狀相比，P16/Ki-67可能使陰道鏡的使用減少一半。

為了建立P16/Ki-67與hrHPV感染間的聯系，Don等[15]研究發現P16/Ki-67與HPV16/18之間的關聯度是其他hrHPV的兩倍。此外，Rokita等[17]發現，與巴氏試驗相比，P16/Ki-67在ASCUS和HSIL中診斷出CIN的準確度更高。這些研究證實了P16/Ki-67雙染在宮頸癌篩查中的重要性。一些未采用P16/Ki-67 CINtecPLUS的研究也發現P16/Ki-67雙染可能提高細胞學篩查的敏感性及HPV檢測的特異性[18-20]。需要指出的是，臨床工作中尚無統一的雙染方法。

此外，一項多國家、多中心的前瞻性研究PALMS(Primary ASCUS LSIL Marker Study)對超過27 000名婦女進行篩查。試驗期間對所有婦女進行傳統的細胞學(巴氏涂片)、p16/Ki-67雙染(CINtec PLUS)及HC2 HPV檢測，并以活檢確認CIN 2+為檢測標準。研究證實，與傳統細胞學檢查相比，CINtec PLUS檢測在不影響特異性的前提下，對CIN 2+的敏感性提高18%(86.7%比68.5%，P<0.05)[21]。

4 小結

目前，我國宮頸癌篩查面臨著細胞學檢測敏感度較低(50%～70%)、觀察者間重復性差、質量控制不足、技術人員缺乏等問題，在這種篩查現狀下，有人提出宮頸癌腫瘤標記物的概念，并對包括P16、Ki-67、P53、pRb、miRNA等在內的宿主基因及其蛋白進行了研究。本文僅探討了P16及Ki-67的研究現狀，發現p16在宮頸上皮細胞中的過表達可提示其進入癌前病變階段，并能提高CIN 2+的診出率，預測CIN的預后；Ki-67檢測可預測hrHPV感染和CIN程度；P16/Ki-67雙染的應用有效改善了細胞學分流檢測，確保臨床對患者進行更合理的分流管理。

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R 737.33

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.10.026

2014年度河南省醫學科技攻關計劃項目(201404067)。

2016-03-18)