經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥療效觀察

沈秀云，周平紅，劉鵬飛，郁心圃

(1.東南大學醫學院附屬江陰市人民醫院消化內科，江蘇 江陰 214400；2.復旦大學附屬上海中山醫院內鏡中心，上海 200032)

經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥療效觀察

沈秀云1，周平紅2，劉鵬飛1，郁心圃1

(1.東南大學醫學院附屬江陰市人民醫院消化內科，江蘇 江陰 214400；2.復旦大學附屬上海中山醫院內鏡中心，上海 200032)

目的 觀察經口內鏡下肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的臨床療效和安全性。方法回顧性分析2012年4月至2015年7月確診為AC并接受POEM治療的12例患者的臨床資料。結果12例患者POEM手術均成功，術后1例出現腹腔游離氣體，1例出現胸腔積液，5例胸骨后疼痛，2例出現發熱，均經保守治療后好轉，未出現嚴重并發癥。術后隨訪1～9個月，12例患者吞咽困難癥狀均明顯改善。結論POEM手術可以及時有效地緩解AC患者的吞咽困難癥狀，且具有一定的安全性。

經口內鏡下肌切開術；賁門失弛緩癥；治療

賁門失弛緩癥(Achalasia of cardia，AC)是一種食管動力障礙性疾病，表現為吞咽后食管不蠕動和下食管括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)不能完全松弛。治療方法主要包括藥物療法、手術治療及內鏡下治療。藥物治療效果有限且短暫，手術治療有效率高但創傷大且術后胃食管反流發生率高。自2010年Inoue等[1]首次報道應用經口內鏡下肌切開術(Peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩癥后，其療效和安全性逐漸得到肯定。現將本內鏡中心近期開展的12例POEM手術總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年4月至2015年7月間，根據臨床癥狀，胃鏡，上消化道造影等檢查確診為賁門失弛緩癥并在本中心接受POEM手術的患者共12例，其中男性5例，女性7例，年齡23～75歲，平均41歲，病程1～20年，平均7.6年。術前均未曾接受過其他治療。患者均住院，術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF-Q260J胃鏡，透明帽，NM-1K注射針，針狀刀，KD-640L TT刀，FD-1U-1熱活檢鉗，HX-510-90、HX-110-135止血夾，ERBE VIO200D工作站。

1.2.2 操作方法 (1)麻醉：患者均行全身麻醉，靜脈滴注第3代頭孢菌素2 g；(2)食管黏膜層切開：胃鏡前端加透明帽，吸凈食管腔內潴留液體，距胃-食管交界處上方8～10 cm處，于食管右后壁黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液。針狀刀縱行切開黏膜層約2 cm顯露黏膜下層；(3)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用TT刀沿食管黏膜下層逐步分離，建立黏膜下“隧道”直至賁門下約3 cm；(4)環形肌切開：用TT刀自黏膜切口下約2 cm縱行切開環形肌至胃食管連接處下方2 cm，期間創面出血予隨時電凝止血；(5)關閉黏膜層切口：切開環形肌后，將“隧道”內和食管腔內液體吸盡，沖洗創面并電凝創面出血點和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾夾閉黏膜層切口。放置胃腸減壓管后退鏡。

1.3 術后治療及隨訪 患者術后當天禁食、補液，靜脈使用質子泵抑制劑，止血藥和抗生素，觀察有無出血、穿孔、氣胸、頸部、胸前皮下氣腫和發熱等。術后第二天查胸部CT明確有無縱隔氣腫和氣胸，若無并發癥，術后第3天可拔除胃管，進食流質。術后第1、2、3個月復查胃鏡觀察食管創面和賁門口狀況，術后3個月行食管造影評估療效。

2 結 果

2.1 手術情況 12例患者均成功完成POEM手術，無手術相關死亡病例。手術時間40～100 min，平均70 min，黏膜下隧道長度9～13 cm，平均10 cm，環形肌切開長度8～11 cm，平均9 cm。

2.2 術后情況 術后1例查CT提示腹腔游離氣體，但量較少且患者無特殊不適，未予特殊處理。1例CT提示右側胸腔少量積液，患者無明顯胸悶胸痛等不適主訴，未予特殊處理，后復查積液吸收。5例訴胸骨后疼痛，對癥處理后緩解。2例出現發熱，經抗感染治療后很快好轉。住院7～13 d，平均9.7 d。

2.3 隨訪 患者出院時均可進食流質，吞咽困難癥狀明顯改善。術后隨訪1～9個月，患者均可順利進食，營養狀況明顯改善。術后2～3個月復查胃鏡見食管創面愈合良好，內鏡可順利通過賁門。食管造影顯示造影劑通過順利，食管腔較前明顯縮小。

3 討 論

POEM作為一種新近應用于治療AC的技術，其近期療效已得到了初步的證實[2-6]。目前討論的熱點主要在于并發癥的防治及手術的一些細節問題，如黏膜下隧道建立的方位，肌層切開長度、深度等。

食管下段血供豐富，因此術中常見出血，手術時應隨時沖洗創面，對于出血點隨時電凝或APC止血，見到粗大的血管熱活檢鉗電凝血管后再行操作。術后出血一旦發生多較為嚴重，因此在術中應盡可能消除出血隱患。本組病例術中注意了上述操作要點，術中術后均未發生大量出血的情況。食管壁薄而缺乏漿膜層，極易穿孔，臨床上主要表現為皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸或氣腹等。因此術中操作應注意輕柔，術后常規行胸部CT平掃，以及時發現穿孔。發生穿孔時，對于生命體征平穩、無明顯呼吸困難或腹脹者，可暫予心電監護、吸氧、禁食、抗感染等保守治療，因隧道入口經金屬夾夾閉，術后沒有氣體繼續進入，氣體一般可自行吸收。如縱膈、皮下氣腫明顯，患者出現呼吸困難，應及時皮下穿刺放氣或胸腔置管引流。腹脹明顯者可在胃腸減壓的同時在左下腹穿刺放氣。由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議術中使用CO2灌注，一旦發生穿孔，CO2可以較快得到吸收，癥狀可以很快得到控制[2]。本組患者有1例出現腹腔少量游離氣體，經保守治療后好轉。結合其他中心的情況[3]，可以看出，雖然POEM術后皮下、縱膈氣腫及氣胸、氣腹發生率較高，但多可通過保守治療獲得痊愈。在術中放置鈦夾時確保完整閉合創面是關鍵。術后感染為嚴重并發癥，多與術前準備不充分、食物殘留較多及術中不注意無菌操作等有關。本組患者有1例出現少量胸腔積液，2例出現低熱，均于抗感染、補液等治療后很快好轉，考慮可能為術后輕微炎癥反應。胸痛術后常見，建議心電圖檢查排除心源性胸痛，一般無需特殊處理，術后2～3 d可緩解。

目前國內術者建立隧道時多采用縱行開口，令狐恩強等[4]對橫開口POEM術進行了嘗試，研究發現，橫開口法下鏡身自由度較好，建立隧道的速度比較快，且更利于氣體溢出，降低了氣體相關的并發癥的發生率。基于操作者的習慣，本次研究的12例患者均采用了縱行開口，1例出現氣腹，可能與縱行開口法中，隧道口邊緣與鏡身貼合較緊，氣體不易排出，隧道內壓力較大有關。在今后的研究中可嘗試橫開口，但橫開口法在鈦夾閉合開口時難度較大，對操作者的要求較高。二者的優劣，在臨床工作中如何選擇，尚需更大樣本的對照研究來明確。

肌層切開的長度及深度目前尚無統一標準。周平紅等[7]推薦肌切開長度常規8～10 cm，尤其是EGJ下方至少應超過2 cm，這也是目前大多數研究所遵循的標準。深度方面目前臨床上多選擇僅切開環形肌，保留縱形肌的完整性，這樣的選擇主要出于對全層切開可能會增加出血、穿孔等并發癥的顧慮，另外目前一些研究結果[8-10]也表明對于大多數患者環形肌切開基本可以達到治療的目的。周平紅等[7]認為連同縱形肌在內的全層肌切開可明顯縮短手術時間，同時并未增加手術相關并發癥。因此對于癥狀嚴重者，推薦全層切開，尤其是EGJ上下5 cm范圍的全層切開。本中心開展POEM術時間較短，出于安全性的考慮，本組研究12例患者均予環形肌切開，切開長度平均9 cm，術中術后未有大量出血的情況發生，術后隨訪顯示近期效果良好，遠期效果尚待后續的隨訪觀察。

綜上所述，POEM術治療AC的近期療效及安全性，但其遠期療效、并發癥、入口切開方式及肌層切開深度等手術細節對其療效和安全性的影響還有待進一步研究及隨訪觀察。

[1]Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(4): 265-271.

[2]周平紅,蔡明琰,姚禮慶,等.經口內鏡下環形肌切開術治療42例賁門失弛癥[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(9):705-708.

[3]任重,鐘蕓詩,周平紅,等.經口內鏡肌切開術治療賁門失弛緩癥并發癥及其防治探討[J].中華消化內鏡雜志,2011,28(11):615-618.

[4]令狐恩強,李惠凱,馮秀雪.橫開口法經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥療效及安全性評價[J].中華消化內鏡雜志,2012,29 (9):483-486.

[5]凌亭生,潘建梅,張曉琦,等.經食管后壁內鏡肌切開術治療賁門失弛緩癥的初步評價[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(6):307-309.

[6]成宏偉,周平紅,周瑞,等.經口內鏡下環形肌切開術治療賁門失弛緩癥的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(11):633-634.

[7]周平紅,李全林,姚禮慶.開展經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的要點[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(11):601-603.

[8]常春霞,韓樹堂,劉順英.經口內鏡下環形肌切開術治療賁門失弛緩的臨床研究[J].微創醫學,2014,9(2):132-135.

[9]賈國法,單紅,張迪,等.經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥7例[J].胃腸病學,2014,19(4):232-234.

[10]何利平,鄭曉玲,梁瑋,等.經口內鏡下肌切除術治療賁門失弛緩癥的臨床療效觀察[J].中華消化內鏡雜志,2012,29(8):449-451.

R768.3

B

1003—6350（2016）07—1158—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.045

2015-09-11)

沈秀云。E-mail：shenxiuyun.2007@163.com