腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊畸形臨床觀察

張紹茂，冉江林

(廣元市第四人民醫院普通外科，四川 廣元 628001)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊畸形臨床觀察

張紹茂，冉江林

(廣元市第四人民醫院普通外科，四川 廣元 628001)

目的 觀察腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊畸形的臨床療效。方法回顧性分析我院普通外科2012年1月至2013年12月治療的41例膽囊畸形患者的臨床資料，所有患者均采用腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，觀察手術時間、術后排氣時間、并發癥發生情況及手術成功率；隨訪期間，觀察術后臨床癥狀改善情況，并檢測膽囊收縮功能。結果手術成功率為100.00%，術后3例發生膽漏，發生率為7.32%；平均手術時間(107.3±19.7)min；平均排氣時間(26.6±3.2)h；平均拔管時間(4.9±1.1)d；平均住院時間(5.4±1.6)d；38例患者隨訪至2015年9月，平均隨訪時間(23.7±4.1)個月，無膽囊切除術后腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發癥，術前癥狀消失，術后膽囊收縮功能為(52.7±10.7)%，較術前的(38.6±8.2)%明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論嚴格篩選手術適應證，采用腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊畸形不僅可保留膽囊，還可提高膽囊功能，改善臨床癥狀，是治療膽囊畸形的有效方法。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊畸形；適應證

膽囊畸形是膽結石形成的重要原因之一。膽囊畸形可導致膽汁淤積，其中的有形成分逐漸沉淀形成結石，同時膽汁淤積還會影響膽囊收縮功能，患者臨床常表現為右上腹痛、膽絞痛等。膽囊畸形的原因主要是先天性發育畸形，此外，病毒感染也會導致膽囊畸形[1]。根據畸形種類可分為折疊畸形和膽囊萎縮，畸形部位多位于底部或低體部，如行膽囊切除術不僅增加醫源性損傷，患者還會因此喪失膽囊，引發腹脹、腹瀉、消化不良、膽總管結石等[2-4]。筆者采用腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊畸形，其不僅保留了膽囊，還使膽囊功能明顯改善，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院普通外科2012年1月至2013年12月收治的41例膽囊畸形患者，其中男性12例，女性29例；年齡23～59歲，平均(42.7±8.9)歲；38例伴有膽囊結石；所有患者均經超聲和腹部CT檢查確診為膽囊畸形；畸形類型分別為折疊畸形24例，構成比為58.53%，膽囊萎縮17例，構成比為41.46%；病變部位分別為底部11例，占26.82%，底體部25例，占60.78%，體部5例，占12.20%。膽囊收縮試驗檢測膽囊收縮功能為31%～49%，平均膽囊收縮功能為(38.6±8.2)%；術前評價膽囊擬保留部分功能基本正常，患者均有保膽愿望并簽署手術同意書；排除糖尿病、凝血機制障礙史、重度高血脂高膽固醇血癥、嚴重心、肝、腎功能不全、膽囊有息肉樣隆起病變、疑似膽囊癌變及膽囊收縮功能＜30%的患者。

1.2 手術方法 所有患者均經超聲、腹部CT檢查，明確畸形類型、病變部位、是否合并結石等，并充分評估，確定擬保留膽囊功能基本正常后，完善各項檢查擇期手術；設備為Stryker腹腔鏡系統(美國)；Pentax EPM-3500纖維膽道鏡系統(日本)。患者均仰臥，頭高足低位，采用氣管插管全身麻醉，臍下戳孔置10 mm Trocar常規CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，進一步明確畸形類型和部位，腹腔鏡監視下分別于右鎖骨中線、劍突下、右腋前線肋緣下2 cm各做一切口，置入Trocar和操作器械，①膽囊畸形處理：用電刀于正常膽囊壁和病變部位交界處向遠端約0.4 cm做一切線標記，盡可能多地保留正常膽囊組織，超聲刀將膽囊萎縮部分或折疊畸形部分切除；②保膽取石：置入膽道鏡，檢查擬保留端膽囊管是否通暢，確定有膽汁流出，無明顯急慢性炎癥和多發憩室，膽囊壁薄彈性好后取石，7例合并膽囊息肉者術中一并切除；4-0可吸收線連續全層縫合膽囊，膽道鏡檢查無異常，擠壓膽囊無滲漏，行漿肌層縫合，沖洗腹腔，置管引流；術后給予抗生素3～5 d，4～6 d拔除引流管出院。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術后排氣時間、拔管時間、住院時間、膽漏等并發癥發生情況；患者隨訪至2015年9月，隨訪內容包括是否出現腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發癥；術前膽絞痛、右下腹疼痛等相關癥狀是否改善，末次隨訪再次行膽囊收縮試驗，比較術前術后膽囊功能。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 近期效果觀察 41例患者行腹腔鏡與膽道鏡聯合手術均獲得成功，成功率為100.00%，術后膽漏3例，發生率為7.32%；手術時間88～139 min，平均手術時間(107.3±19.7)min；術后排氣時間22～31 h，平均排氣時間(26.6±3.2)h；拔管時間4～6 d，平均拔管時間(4.9±1.1)d；住院時間5～7 d，平均住院時間(5.4±1.6)d。

2.2 遠期效果觀察 除3例患者失訪外，其余38例患者均隨訪至2015年9月，平均隨訪時間(23.7±4.1)個月，無一例出現膽囊切除術腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發癥，術前膽絞痛、右下腹疼痛等相關癥狀消失，膽囊功能檢測為(52.7±10.7)%，較術前[(38.6±8.2)%]明顯提高，差異有統計學意義(t=5.816，P＜0.05)。

3 討 論

隨著生物醫學研究的深入，膽囊除消化功能外的諸多功能，如免疫、化學功能等[5]受到臨床的關注。因此越來越多的觀點認為膽囊切除術治療膽囊結石或膽囊畸形有待商榷，甚至是得不償失。由于膽囊被切除，膽囊的功能也隨之喪失，雖然可避免了發生膽囊癌的可能，但切除膽囊并不能阻止結石的產生，反而會導致膽總管結石。同時膽囊切除后的并發癥影響也被多項研究證實，有研究跟蹤了100例老年膽囊切除術患者，發現其結腸癌發病率明顯高于未行膽囊切除術患者，差異有統計學意義[6]；另據報道，膽囊切除術后患者腹脹、腹瀉、消化不良、食管炎、膽汁反流性胃炎等的發生率明顯高于未行膽囊切除術患者，差異有統計學意義；同時在膽囊切除術中，醫源性損傷也明顯增加[7-8]。

本研究對41例膽囊畸形患者于腹腔鏡下切除病變部分，對功能正常的膽囊予以保留，再通過膽道鏡檢查取石，所有患者手術均獲得成功，除3例發生膽漏外，無其他并發癥，患者平均手術時間(107.3±19.7)min，平均住院時間(5.4±1.6)d；隨訪38例患者，評價術后膽囊功能顯示，術后膽囊收縮功能為(52.7±10.7)%，較術前明顯提高，差異有統計學意義；無一例出現腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發癥，術前膽絞痛、右下腹疼痛等相關癥狀消失，說明腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊畸形不僅可保留膽囊，還可提高膽囊功能，改善臨床癥狀，是治療膽囊畸形的有效方法。

本組41例患者膽囊畸形多發生在膽囊底部或底體部，這與膽囊的解剖結構有關。膽囊動脈是膽囊的主要血供，起自肝右動脈，分為前后兩支，分別附著于肝臟臟面和沿膽囊游離面走行。膽囊底部位置在突向前下方的盲端，有一無血管區，由于血供少，又是神經末稍部位，導致收縮功能差；再加之底部或底體部位置低，膽汁長期聚集和刺激性，使這一部位出現萎縮、形成結石和慢性炎癥。我們在術前嚴格選擇適應證，通過影像及相關檢查，充分評估膽囊正常部分功能后擇期手術，近期效果和遠期效果均較滿意。

綜上所述，筆者認為，嚴格篩選手術適應證，采用腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊畸形不僅可保留膽囊，還可提高膽囊功能，改善臨床癥狀，是治療膽囊畸形的有效方法。但術中精細操作，把握技術細節，特別是膽囊縫合基本功要扎實，方可確保成功。

[1]梁法生,蘭云霞,丁潔,等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊部分切除術治療膽囊畸形(附14例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):177-179.

[2]梁法生,沈慧琳,韓愛萍,等.腹腔鏡膽囊部分切除術保膽治療膽囊畸形[J].肝膽外科雜志,2013,21(5):348-351.

[3]梁法生,沈慧琳,丁潔,等.腹腔鏡膽囊部分切除術保膽治療膽囊畸形(附36例報告)[J].中國內鏡雜志,2014,20(1):59-63.

[4]付文廣,黎靖,溫劍等.十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石的診治[J].海南醫學,2015,26(6):870-872.

[5]曾天才,蔡慶和,陳先祥,等.腹腔鏡切除雙膽囊畸形一例[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(13):6178-6178.

[6]吳寶強,江勇.腹腔鏡下行雙膽囊管畸形膽囊切除術一例[J].中華全科醫師雜志,2014,13(2):156-157.

[7]朱晟,喻強,楊浩華,等.腹腔鏡膽囊切除術中先天性肝外膽管變異的處理[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(4):325-326.

[8]冒立萍,王玉萍,康艷紅,等.超聲診斷雙膽囊畸形1例[J].中國超聲醫學雜志,2013,29(10):941.

Clinicalobservation oflaparoscopycombined with choledochoscopyin thetreatmentofgallbladder abnormalities.

ZHANG Shao-mao,RAN Jiang-lin.Department of General Surgery,the Fourth People's Hospital of Guangyuan City,Guangyuan 628001,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of laparoscopic combined with choledochoscope in the treatment of gallbladder abnormalities.MethodsThe clinical data of 41 patients with gallbladder abnormalities in Department of General Surgery from January 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed,which were all treated by laparoscopy combined with choledochoscopy.The operation duration,anal exhaust time,complications,and success rate of surgery were observed.During the follow-up,the improvement of postoperative clinical symptoms and gallbladder contractive function were detected.ResultsThe success rate of surgery was 100.00%,and the incidence of postoperative bile leakage was 7.32%.The average operation duration,anal exhaust time,extubation time,length of hospital stay were(107.3±19.7)min,(26.6±3.2)h,(4.9±1.1)d,(5.4±1.6)d,respectively.Thirty-eight patients were followed up to September 2015,with the average follow-up of(23.7±4.1)months.No complications such as abdominal distension,abdominal pain,diarrhea,indigestion were observed after cholecystectomy,and preoperative symptoms disappeared.The postoperative gallbladder contractive function was(52.7±10.7)%,which was significantly increased compared with the preoperative(38.6±8.2)%,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionStrict screening of operative indication,applying laparoscopy combined with choledochoscopy for treating gallbladder abnormalities can not only keep the gallbladder,but also improve the gallbladder function,improve clinical symptoms,which is one of the effective methods to treat gallbladder abnormalities.

Laparoscopy;Choledochoscopy;Gallbladder abnormalities;Indication

R657.4

A

1003—6350（2016）07—1150—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.041

2015-10-20)

張紹茂。E-mail：443115000@qq.com