兇險性前置胎盤并發產后大出血患者的子宮切除時機研究

劉秀麗，謝佳，李馳花，劉芳，馬玥，唐媛

(攀枝花市中心醫院婦產科，四川 攀枝花 617067)

兇險性前置胎盤并發產后大出血患者的子宮切除時機研究

劉秀麗，謝佳，李馳花，劉芳，馬玥，唐媛

(攀枝花市中心醫院婦產科，四川 攀枝花 617067)

目的 探討兇險性前置胎盤并發產后大出血患者的子宮切除時機。方法選取2013年3月至2015年3月在我院接受治療的兇險性前置胎盤并發產后大出血后行子宮切除術的患者70例，其中以剖宮產后立即切除子宮的32例作為對照組，38例在進行保守治療失敗后再切除子宮的患者作為觀察組。比較兩組患者的出血情況、手術時間及術后情況。結果觀察組患者的出血量為(5 966.5±467.6)ml，大于對照組的(5 432.7±523.8)ml，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后下床活動時間為(3.78±0.97)d，少于對照組的(4.58±1.06)d，但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的住院天數[(7.23±3.55)d]與對照組[(7.86±2.91)d]比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的抗生素應用時間、發生并發癥患者數和病死率分別與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論兇險性前置胎盤并發產后大出血患者剖宮產后先進行保守治療，保守治療失敗后再進行子宮切除，不會增加孕產婦的風險。

兇險性前置胎盤；產后大出血；子宮切除

兇險性前置胎盤是最為兇險的產科急重癥之一，在臨床上比較常見，患者有剖宮產史，再次妊娠時原子宮切口的位置附著有胎盤，其兇險性主要表現在高胎盤植入率與產后大出血兩個方面，極易導致孕產婦的死亡[1-2]。若患者在分娩胎兒后24 h內陰道內血流量多于1 500 ml，則稱其突發產后大出血。產后大出血是產科常見并發癥之一，十分嚴重，發病率較高，應予以著重研究[3]。當兇險性前置胎盤患者并發產后大出血時，患者急切要求保留其生育能力，因此許多研究者主張保守治療，而不是直接進行子宮切除。但有研究者擔憂孕產婦的最佳治療時機會被先行保守治療所延誤，增加其死亡率。所以研究兇險性前置胎盤并發產后大出血患者的子宮切除時機對提高治療效果、幫助患者盡快康復和增加患者滿意度方面有著重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年3月在我院產科進行分娩的70例兇險性前置胎盤并發產后大出血患者。根據患者進行子宮切除的時機將其分為觀察組38例和對照組32例，對照組患者經行剖宮產手術后立即切除子宮，觀察組患者剖宮產后先進行保守治療，若出血量大于1 000 ml，保守治療失敗后再進行子宮切除。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料和預后情況，比較兩組患者的出血情況、抗生素注射時間、發生并發癥患者數、病死率、術后下床活動時間和住院天數。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 觀察組患者術后下床活動時間和住院天數均少于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較(d，±s)

表2 兩組患者的手術情況比較(d，±s)

組別觀察組(n=38)對照組(n=32) t值P值術后下床活動時間3.78±0.97 4.58±1.06 1.357 0.141住院天數7.23±3.55 7.86±2.91 1.194 0.160

2.2 出血量比較 觀察組患者的出血量大于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者出血量比較(ml，±s)

表3 兩組患者出血量比較(ml，±s)

組別觀察組(n=38)對照組(n=32) t值P值切除前出血量2805.8±621.7 2542.9±678.6 2.193 0.039總出血量5966.5±467.6 5432.7±523.8 2.439 0.019

2.3 抗生素應用時間、并發癥發生率及病死率比較 觀察組患者的抗生素應用時間、發生并發癥患者數和病死率分別與對照組比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的抗生素應用時間、并發癥發生率及病死率比較(±s)

表4 兩組患者的抗生素應用時間、并發癥發生率及病死率比較(±s)

組別 抗生素應用時間(d)并發癥[例(%)]死亡[例(%)觀察組(n=38)對照組(n=32) t/χ2值P值6.9±1.7 7.3±2.4 0.79 1.273 9(23.68) 6(18.75) 2.748 0.152 ]2(5.2) 1(3.1) 3.218 0.094

3 討 論

兇險性前置胎盤是最為兇險的產科急重癥之一，主要表現為高胎盤植入率與產后大出血，極易導致孕產婦死亡[4-5]。根據大量研究顯示，當兇險性前置胎盤患者并發產后大出血時，若想采取最安全的手段治療產后大出血，子宮切除術是最好的選擇[6]。傳統觀點主張及早對孕產婦進行子宮切除術以降低其死亡率，但這也會使其生育能力徹底喪失，造成孕產婦無法逆轉的生理和心理創傷，因此孕產婦及其家人對直接進行子宮切除術有很大的抵觸，而選擇保守治療。而保守治療對術者的手術技術等客觀條件要求較高，手術不及時也有可能會增加孕產婦患者的死亡率。因此，有研究人員主張在患者產后大出血后先進行保守治療，保守治療失敗后再進行子宮切除[7]。為研究子宮切除術的手術時機，本研究比較了兩組患者間的失血情況、手術時間、術后情況和滿意度，發現研究兇險性前置胎盤并發產后大出血患者的子宮切除時機對提高治療效果，使患者盡快康復和增加患者滿意度有重要作用。

兩組患者子宮切除后前出血量以及總出血量的比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。由于現代醫療水平發展迅速，突飛猛進，許多有效的治療措施被應用到保守治療中，很大程度的改善了保守治療的效果，例如利用相關藥物和手術治療產后大出血等都取得了很好的效果，有效地降低了孕產婦患者的子宮切除率[8]。兩組患者切除前出血量以及總出血量的比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明先進行保守治療再切除患者子宮會使患者的失血量有一定程度的增加，是由于患者的出血時間在剖宮產后立即切除子宮會得到縮短，從而減少了出血量。術中雖然積極地對觀察組患者進行了止血治療，但仍然有一些患者由于個人體質等原因導致了止血效果不盡人意，從而導致了出血量的增加。對兩組患者進行手術時間、術后下床活動時間和平均住院天數比較可以發現，兩組患者的手術時間差異具有統計學意義，是由于對照組患者手術連續性更強，而觀察組患者患處切開與縫合需進行兩次導致手術時間增加。但是患者的術后情況差異并不具有統計學意義，這是因為隨著現代醫學的進步，醫院的醫療技術和安全意識得到了很大程度上的增強，醫院的環境也得到很大程度上的改善，患者同時積極配合醫院采取的及時止血、輸血等保守治療措施，顯著降低了術后并發癥的發生，所以患者的術后下床活動時間和住院時間并不會明顯增加[9]。比較兩組患者的滿意度可以發現差異具有統計學意義，這是保守治療失敗后再進行子宮切除手術可以在一定程度上減少孕產婦患者徹底喪失生育能力的可能性[10]。同時，隨著醫療技術的突飛猛進，保守治療的成功性越來越高，很多患者都更傾向于這種能在一定程度上避免其永久喪失生育能力的治療方法。

綜上所述，先行保守治療不會增加產后出血患者的風險，如果保守治療成功可以避免患者受到進一步的傷害，所以建議對產后出血患者先行保守治療，密切關注患者的出血量，如果出血量過多則進行子宮切除術。

[1]黃劍珍,黃修治,許波.兇險性前置胎盤并發產后大出血患者行圍生期急癥子宮切除術的手術時機[J].廣東醫學,2015,2(36)∶432-434.

[2]路思思,鄒麗.兇險性前置胎盤致產后大出血的防范[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,30(4)∶256-259.

[3]李英女,王婉婷.產后大出血的臨床急救與護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(11)∶33-34.

[4]陶真蘭,關紅瓊,林志東,等.介入治療在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用效果分析[J].海南醫學,2014,25(13)∶1991-1993.

[5]楊紅兵,舒丹,張利,等.兇險型前置胎盤剖宮產28例臨床分析[J].海南醫學,2014,25(16)∶2373-2375.

[6]陶曉琴,袁慧琴,史玲美.兇險性前置胎盤的觀察及護理[J].護士進修雜志,2013,28(2)∶145-147.

[7]胡群英,王延洲,王琳,等.產科子宮切除的臨床分析[J].重慶醫學, 2009,38(6)∶651-652.

[8]唐金玲,李琳,孫華.產后大出血的原因分析及護理[J].昆明醫科大學學報,2013,(11)∶155-156.

[9]李雅岑,葉彩眉,梁崢,等.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2011,46(5)∶455-466.

[10]嚴小麗,陳誠,常青,等.兇險性前置胎盤20例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2013,29(9)∶704-707.

Timing of hysterectomy in patients with placenta previa complicated with postpartum hemorrhage.

LIU Xiu-li, XIE Jia,LI Chi-hua,LIU Fang,MA Yue,TANG Yuan.Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Panzhihua City,Panzhihua 617067,Sichuan,CHINA

Objective To study the timing of performing hysterectomy in patients with placenta previa complicated with postpartum hemorrhage.MethodsSeventy patients of pernicious placenta previa complicated with postpartum hemorrhage who underwent hysterectomy in our hospital from Mar.2013 to Mar.2015 were selected,including 32 patients receiving hysterectomy immediately after cesarean section(control group)and 38 patients receiving hysterectomy after failure of conservative treatment(observation group).The bleeding conditions,operation duration and postoperative conditions of the two groups were compared.ResultsThe amount of bleeding in the observation group was (5 966.5±467.6)ml,significantly higher than(5 432.7±523.8)ml in the control group(P＜0.05).The time of getting out of the bed after surgery in the observation group[(3.78±0.97)d]was less than that in the control group[(4.58±1.06)d], but the difference had no statistical significance(P＞0.05).The length of hospital stay showed no statistically significant difference between the observation group and the control group[(7.23±3.55)d vs(7.86±2.91)d,P＞0.05].The time of applying antibiotics,the number of patients with complications,and the mortality rate also showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionFor patients of pernicious placenta previa complicated with postpartum hemorrhage,performing hysterectomy after failure of conservative treatment would not increase the maternal risk,compared with immediately after cesarean section.

Placenta previa;Postpartum hemorrhage;Hysterectomy

R714.56

A

1003—6350（2016）03—0473—03

2015-07-07)

劉秀麗。E-mail：58981283@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.047