13例胸壁膿腫臨床診治經驗

袁洪志，唐莉鴻，廉亮亮

(1.首都醫科大學良鄉教學醫院胸心血管外科，北京 102401; 2.首都醫科大學血管外科學系，北京 102401；3.首都醫科大學良鄉教學醫院婦產科，北京 102401)

13例胸壁膿腫臨床診治經驗

袁洪志1，2，唐莉鴻3，廉亮亮1，2

(1.首都醫科大學良鄉教學醫院胸心血管外科，北京 102401; 2.首都醫科大學血管外科學系，北京 102401；3.首都醫科大學良鄉教學醫院婦產科，北京 102401)

目的 總結外傷性遲發性胸壁膿腫的臨床診治經驗。方法選取我院2012年1月至2015年1月收治的13例胸壁外傷后遲發性胸壁膿腫患者，通過病史、查體、輔助檢查及局部穿刺明確診斷后盡早行胸壁膿腫清除術，術中留置兩根引流管，進行渦流式負壓引流，根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素進行積極有效抗感染治療。結果經手術證實，診斷準確率為100%，無一誤診，術后恢復順利，均痊愈出院。結論針對外傷性遲發性胸壁膿腫一經診斷，應盡早手術清除病灶，術后規范抗炎及傷口引流，治愈率可達100%，痊愈出院后應注意隨訪，防止感染復發。

外傷性；遲發性；胸壁膿腫；金黃色葡萄球菌；渦流式負壓引流；外科治療

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.045

胸壁膿腫以結核性胸壁膿腫為多見，繼發于胸壁外傷后遲發性形成胸壁膿腫的病例尚少見，我院自2012年1月至2015年1月共收治胸壁外傷后遲發性胸壁膿腫13例，一經明確診斷后予以外科手術治療，均治愈后出院。本文就其臨床診治經驗進行總結，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例中男性9例，女性4例，年齡61～79歲，平均68.5歲，均有吸煙史，外傷前吸煙量每日大于20支者10例，傷后均未遵醫囑戒煙。該13例病例均存在胸壁外傷病史，其中胸壁皮膚挫傷3例，皮膚裂傷1例，胸壁軟組織損傷但無皮膚破損9例。外傷后均經過有效治療2～3周后痊愈出院。出院時傷側胸壁皮膚破損處已完全痊愈，胸壁壓痛不明顯或無壓痛。本組13例胸壁膿腫發病時間在胸外傷痊愈后1～3個月不等，均為2型糖尿病，且傷后不注重控制血糖，血糖控制欠佳，當以胸壁膿腫入院時血糖均在20 mmol/L以上，最高可達31 mmol/L。胸壁膿腫位于右側胸壁9例，左側胸壁4例。

1.2 癥狀和體征 本組13例病例中均為胸外傷痊愈后1～3個月出現發熱，患側胸壁疼痛，且呈進行性加重趨勢，體溫早期為38.5℃以上，之后可上升至39℃以上，13例中均無低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，無結核病病史。發病早期未予重視，在家中經過口服或靜點抗生素治療無效，體溫無法控制，食欲減退，精神減弱，甚至精神萎靡。入院時查體：13例體溫均大于39℃，精神弱，其中2例神志淡漠，3例血壓低于90/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(考慮為感染中毒性休克)，患側胸壁飽滿，局部皮溫升高，皮膚紅腫，但無皮膚破損、水皰，壓痛明顯，范圍最小者10 cm×13 cm，最大者約45 cm×90 cm。

1.3 治療 首先應用廣譜抗生素哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)抗炎治療，積極補液，合并感染中毒性休克者積極抗休克治療。穿刺膿液做菌培養+藥敏試驗，體溫大于39℃時行血培養+藥敏試驗，且同時留取雙上肢靜脈血血樣送檢。盡快完善術前檢查后在全麻下行膿腫清除術。我院采取側胸壁縱形切口，位于膿腫中央區，切口長度為膿腔直徑的1/2，術中探查病灶均累及肌層，胸壁肌肉不同程度的壞死。幸運的是本組13例病例肋間肌和肋骨骨膜尚完整，均未破入胸腔，予以徹底清除膿液及壞死組織，清除膿液最多者達1 200 ml。13例均為灰白色黏稠膿液，均未見干酪樣壞死組織，其中5例伴惡臭，分別以雙氧水、碘伏浸泡膿腔，再以生理鹽水加壓沖洗。徹底止血后分別于切口的上極和下極各留置帶側孔的引流管一根，上極引流管頭端要達膿腔下極，下極引流管頭端達膿腔上極，而且引流管分別置于膿腔的左右兩側，切口行全層垂直褥式縫合。術后上極引流管接無菌生理鹽水持續沖洗，下極接墻壁負壓持續負壓吸引，引流沖洗液，沖洗期間監護室護士每隔1 h協助患者家屬擠壓切口周圍膿腔區域一次，以促進殘留的膿液和壞死組織的排出。持續沖洗5～7 d，觀察膿液和壞死組織的排出情況，若無明顯膿液或壞死組織排出，可停止沖洗，兩根引流管分別接球形負壓引流裝置持續負壓引流。隨著引流量的減少，可先拔除上極引流管，而下極引流管應在每日引流量低于5 ml時方可拔除。最終拔除引流管時間為術后10～14 d，切口應每天換藥一次，觀察切緣是否存在缺血壞死。13例病例中8例為一期愈合，4例切口有1～2 cm未完全愈合，裂開0.1～0.4 cm，皮緣未壞死，以泡沫敷料(滲液吸收貼)換藥，一周后愈合；1例切口約有2 cm×1 cm皮緣壞死，于術后14 d切除壞死皮緣再次縫合，以泡沫敷料換藥，10 d后愈合。在入院3～5 d后，根據膿液的藥敏試驗選擇有效抗生素抗炎治療，本組13例均為金黃色葡萄菌感染，均對哌拉西林鈉舒巴坦鈉敏感，故未更換抗生素。因考慮合并厭氧菌感染，加用奧硝唑聯合抗炎治療。奧硝唑使用時間為7 d，在切口無紅腫，無壓痛，引流管均已拔除，血像、體溫正常后可停止應用抗生素。治療期間囑患者進高蛋白飲食，監測白蛋白和血糖，必須戒煙，甚至應避免被動吸煙。

2 結 果

本組13例最終均治愈出院，住院時間3～6周。平均4.5周。出院后一周、兩周、一個月、兩個月、三個月堅持門診復查，均未見復發。

3 討 論

正常人類的皮膚可以檢出葡萄球菌，為條件致病菌，當皮膚破損或淺表軟組織損傷時，該菌屬可侵入皮膚、皮下組織，如果合并糖尿病，且不注重血糖控制，又有年老體弱、長期吸煙史等因素，即可引起皮膚、皮下組織感染。本組13例病例雖在前期治療時由于局部皮膚的消毒，抗生素的使用，皮膚表面的損傷已治愈，但難免有葡萄球菌殘留于皮膚、皮下組織。13例病例均存在軟組織損傷，軟組織損傷后抗感染能力相對下降，加之年老體弱，不注重控制血糖，長期吸煙使外周毛細血管痙攣收縮，局部血運相對較差，綜合以上因素導致局部感染的復發。因此，外傷患者有效控制血糖、戒煙(包括避免被動吸煙)都是治療過程中必須得到重視的。臨床上對于胸壁膿腫，若無外源性感染途徑，要考慮來源于胸腔內的可能性，應盡可能行胸部CT檢查，明確與其胸腔的關系，做好充分手術準備[1]。

因此除了胸壁外傷病史及胸壁查體，胸部彩超和胸部CT的檢查是必要的。胸部彩超可確定病灶范圍及區分囊實性病變。胸壁腫瘤和腫瘤樣病變種類較多，均須與胸壁結核進行鑒別診斷[2]。胸部CT能清楚顯示病灶的位置、范圍和內部結構，對鑒別診斷和指導治療具有重要的實用價值[3]。胸壁軟組織感染屬于外科感染，可分為特異性感染和非特異性感染，細菌性感染屬于非特異性感染，結合感染屬于特異性感染[4]。胸壁軟組織細菌感染有急性炎癥特征，紅、腫、熱、痛、功能障礙；胸壁結核無急性炎癥表現，但有寒性膿腫[5]。胸壁膿腫以結核性為多見，接診患者時應詳細詢問病史，是否存在結核病史或結核中毒癥狀。當患者3個月內存在胸部外傷史，應重點考慮細菌感染。穿刺抽出膿液即可確診。菌培養結果回報前應用青霉素類廣譜抗生素，結果一經回報應參考藥敏試驗結果及時更換敏感抗生素。膿液的菌培養+藥敏試驗對治療成功十分重要。隨著抗生素的廣泛應用，特別是普遍基層醫院或鄉村醫生不根據藥敏試驗結果的濫用抗生素現象，金葡菌感染表現為社區和醫院內感染增多及耐藥菌株逐年增多[6]，特別是耐甲氧西林金葡菌(Methicilly resistant staphgloccus aereus，MRSA)在臨床感染中治療困難，局部感染經久不愈，全身感染病死率高，萬古霉素能有效殺滅MRSA，臨床已廣泛應用，但萬古霉素的腎毒性不容忽視，而且長期應用會導致機體菌群失調，二重感染，繼發更加嚴重的感染，故應慎重使用。針對膿腫，傳統治療方式為膿腫切開引流術，但胸壁膿腫膿腔范圍大，若單純行切開引流，將無法徹底清除壞死組織，而且術后膿腔滲出量巨大，每天至少換藥兩次，每次換藥必是疼痛萬分，給患者帶來巨大痛苦，即使堅持換藥，痊愈的概率也是渺茫，病程長，需應用大劑量抗生素以控制感染，但長期使用大劑量抗生素可能導致菌群失調，繼發更加嚴重的感染。本組13例病例我院均采取早期在全麻下膿腫清除術，選擇側胸壁縱向膿腔中央區切口，徹底清除膿腔內膿液及壞死組織后采用上下極雙側分置側孔引流管，一期全層縫合切口，術后上極引流管連接沖洗液，下極連接持續墻壁負壓持續吸引(墻壁負壓可提供足夠大的負壓，一般維持在40～60 kPa之間，持續而穩定)，通過此種引流方式，膿腔內沖洗液可形成渦流(我稱之為渦流式負壓吸引)，更有效的持續沖洗膿腔，使膿腔內殘留的膿液和壞死組織更好、更早的引出。術中切口應縫合緊密，防止經切口處漏氣或滲液，影響術后殘腔內負壓形成，更會影響切口的愈合。術后應注意觀察注入沖洗液量和引流量，應維持基本平衡，若引流量明顯小于沖洗量，則應除外病灶與胸腔相通，是否向胸腔滲漏，應及時做出相應處理。

術后5～7 d，當引流管無明顯膿液或壞死組織引出時，可停止沖洗，但應持續負壓吸引，以促進消除殘腔，促進皮膚與胸壁粘連，可先拔除上極引流管。但拔除下極引流管時應達到以下指標：引流量低于5 ml，換藥見切口愈合良好，皮下殘腔已基本消失，與胸壁粘連好，未觸及波動感，彩超未見殘腔。過早拔除引流管可能導致病灶感染死烣復燃。術后在積極抗炎、引流的同時，應控制血糖，戒煙。痊愈出院后應堅持做至少為期3個月的隨訪，以防止病灶的復發，即使有復發趨勢，也可以將感染控制在早期，及時做相應治療，以最大限度的減輕患者的痛苦及經濟負擔。

[1]袁亮,孫利忠.穿透胸壁寒性膿腫1例[J].總裝備部醫學學報, 2013,15(4)∶246-246.

[2]孫紅,白友賢,蔡祖龍,等.胸壁腫瘤及腫瘤樣病變的平片與CT診斷[J].中華放射學雜志,1996,30(8)∶524-527.

[3]Jeung MY,Gangi A,Gasser B,et al.Imaging of chest wall disorders [J].Radiographics,1999,19(3)∶617-637.

[4]胡琳.胸壁軟組織感染的臨床分析[J].基層醫學論壇,2013,17 (22)∶2953-2953.

[5]裘法祖,孟成偉.外科學[M].4版.北京∶人民衛生出版社,1998∶338-339.

[6]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京∶人民衛生出版社,2004∶1651.

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1003—6350（2016）03—0469—02

2015-07-13)

袁洪志。E-mail：Yuanhongzhi1980@sohu.com