血清降鈣素原監測對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的診斷價值

呂麗燕，李劍鋒，潘麗

(深圳市羅湖區人民醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518001)

血清降鈣素原監測對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的診斷價值

呂麗燕，李劍鋒，潘麗

(深圳市羅湖區人民醫院重癥醫學科，廣東 深圳 518001)

目的探討血清降鈣素原(PCT)在診斷機械通氣患者呼吸機相關性肺炎(VAP)中的應用價值。方法選擇2014年1月至2015年3月我院重癥監護病房收治的30例臨床確診VAP患者納入VAP組，同時選擇30例同期接受機械通氣治療、未合并VAP患者納入非VAP組，比較兩組患者機械通氣治療前后的血清PCT及簡化臨床肺部感染評分(CPIS)水平；根據VAP患者療效將其分為病情好轉組及惡化組，比較兩組患者血清PCT水平的變化。結果VAP組患者血清PCT水平及簡化CPIS評分在機械通氣治療后較治療前明顯升高，并且血清PCT陽性檢出率明顯增高，且上述指標均高于非VAP組水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)，非VAP組上述指標無明顯變化(P＞0.05)；VAP病情好轉組患者血清PCT水平較治療前明顯下降，而病情惡化組患者明顯上升，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論血清PCT水平及簡化CPIS評分升高對診斷VAP具有重要價值，并且監測血清PCT的變化可用于VAP的預后判斷。

降鈣素原；呼吸機相關性肺炎；機械通氣；臨床肺部感染評分

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥監護病房機械通氣治療患者中一種常見的特殊醫院內獲得性肺炎。國外有報道指出VAP在重癥監護病房的發生率為9%～27%，且其病死率可高達20%～71%[1]。由于VAP的發病率、死亡率高，因此早期診斷并給予有效的抗生素治療對改善患者的預后具有重要意義。目前對于VAP尚缺乏特異性的診斷指標，支氣管肺泡灌洗液的微生物定量培養是較精確的VAP診斷方法，但是因該技術為侵入性操作未能獲得廣泛使用。近年來，因降鈣素原(Procalcitonin，PCT)可敏感反映機體細菌感染的情況而在臨床獲得了廣泛應用[2]。本研究旨在探討PCT在機械通氣患者呼吸機相關性肺炎診斷及預后判斷中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月我院重癥監護病房收治的30例臨床確診VAP患者，將其納入VAP組，同時選擇同期接受機械通氣治療、未合并VAP及其他感染性疾病處于穩定期的30例患者納入非VAP組。VAP診斷標準[3]：①機械通氣超過48 h后出現不明原因發熱即體溫在38.5℃以上；②白細胞計數＞10×109/L；③胸部X線片提示肺部有新的浸潤性病變出現；④呼吸道出現大量膿性分泌物與膿性痰；⑤支氣管深部痰培養致病菌生長≥1種。滿足以上4個條件者則診斷為VAP。排除存在入院24 h內死亡的患者以及既往感染或肺外器官感染(如尿路、腹腔感染等)的患者。VAP組患者中男性20例，女性10例，年齡平均(59.2±12.4)歲，急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(23.2±4.3)分；非VAP組中男性23例，女性7例，年齡平均(58.4±13.5)歲，APACHEⅡ評分為(22.5±3.5)分，兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標與檢測方法 ①比較兩組患者機械通氣前及機械通氣治療48 h后血清PCT水平，其中血清PCT檢測采用ELISA法(陽性標準為PCT＞0.5μg/L)，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，操作步驟均嚴格按試劑盒說明書進行，并根據Luna等[4]制定的簡化臨床肺部感染評分(CPIS)標準計算簡化CPIS評分；②對VAP患者予抗生素治療7 d后進行療效判斷，比較不同療效VAP患者血清PCT與簡化CPIS評分的差別。

1.3 療效判斷標準[5]患者治療后體溫、白細胞計數較治療前明顯改善，胸部X線片提示示炎性浸潤影減少甚至消失者為好轉，否則為病情惡化。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血清PCT及簡化CPIS評分比較 VAP組患者機械通氣治療后血清PCT水平及簡化CPIS評分明顯升高，PCT陽性率明顯增高，且均高于非VAP組水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)，非VAP組上述指標無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清PCT及簡化CPIS評分比較(±s)

表1 兩組患者血清PCT及簡化CPIS評分比較(±s)

注：與非VAP組比較，at/χ2值分別為4.525、23.254、5.458，P＜0.05。

組別VAP組(n=30) t/χ2值P值非VAP組(n=30) t/χ2值P值簡化CPIS(分) 4.49±1.05 7.24±1.36a8.767＜0.05 4.52±1.12 5.14±1.61 1.732＞0.05時間機械通氣前機械通氣后機械通氣前機械通氣后PCT(μg/L) 0.47±0.27 1.34±0.99a4.634＜0.05 0.45±0.25 0.49±0.28 0.584＞0.05 PCT陽性率[例(%)]8(26.67) 28(93.33)a27.78＜0.05 7(23.33) 10(33.33) 0.739＞0.05

2.2 不同預后VAP患者血清PCT水平比較 30例VAP患者中有18例患者經抗生素等治療后病情好轉，12例患者病情惡化，病情好轉組患者血清PCT水平較治療前明顯下降，而病情惡化組患者明顯上升，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同預后VAP患者血清PCT水平比較(μg/L，±s)

表2 不同預后VAP患者血清PCT水平比較(μg/L，±s)

預后 治療前 治療后t值P值好轉(n=18)惡化(n=12) t值P值1.28±0.51 1.21±0.65 0.330＞0.05 0.45±0.27 1.98±1.09 5.743＜0.05 6.102 2.102＜0.05＜0.05

3 討 論

呼吸機相關性肺炎的發病原因復雜，一般認為本病的發生與多種危險因素有關，主要包括高齡、原發基礎病重、免疫力降低、存在慢性肺病史，患者有意識障礙、鎮靜過度、排痰困難、住ICU時間長、氣管切開、接觸或使用污染設備，以及機械通氣時間長、濫用抗生素、長期使用質子泵抑制劑等因素[6-7]。VAP的病原菌多耐藥，且因常常合并其他疾病而使診斷、治療存在較大的難度。VAP一旦發生則容易造成患者脫機困難、住院時間延長，是引起重癥患者病死率增高的獨立危險因素。目前臨床上尚缺乏統一的VAP診斷標準，現在一般認為VAP為患者在氣管插管機械通氣治療48 h后發生的肺部炎癥改變。肺組織微生物學檢查聯合病理學檢查是目前診斷VAP最為合理的診斷方法，但是這種檢查方法最主要不足為有創性，因為需要取得感染肺組織，臨床上近年來多不主張采用[8]。

降鈣素原是一種無激素活性的降鈣素的前肽，其在正常人血清中濃度極低(＜0.1μg/L)，但在患者出現嚴重細菌感染時可明顯升高，最早可在病程的前2～3 h可檢測到血清濃度的升高，并且其濃度與感染嚴重程度密切相關，其在臨床上也被廣泛應用于早期診斷急性感染[9]。并且PCT與傳統的生物標志物相比較具有半衰期長、其濃度不受激素、腎功能影響的獨特的生物學特點。Delevanx等[10]研究證明PCT＞0.5μg/L是診斷細菌感染的一個敏感性及特異性均較好的指標，且PCT診斷細菌感染的價值明顯高于白細胞計數及血清C反應蛋白[11]。因而，本研究主要觀察PCT在VAP的診斷及預后判斷中的價值，同時也觀察了簡化CPIS評分的變化。臨床肺部感染評分最初由Pugin在1991年提出，這是一項評估肺部感染嚴重程度、指導抗生素使用、療效及預后預測的評分系統，其綜合了臨床、影像和微生物學等標準，后來去除了對痰培養結果的要求即簡化CPIS[10]。本研究結果顯示，VAP組患者機械通氣治療48 h后血清PCT水平及簡化CPIS評分明顯升高，PCT陽性率明顯增高，且均高于非VAP組水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)，非VAP組上述指標無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)；應用抗生素治療7 d后，病情好轉組患者血清PCT水平較治療前明顯下降，而病情惡化組患者明顯上升，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明發生VAP的機械通氣治療的患者其血清PCT水平及陽性率明顯增高，且簡化CPIS評分也明顯升高，并且血清PCT的變化對VAP預后的判斷具有重要價值。

綜上所述，血清PCT水平及簡化CPIS評分升高對診斷VAP具有重要價值，并且監測血清PCT的變化可用于VAP的預后判斷。

[1]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4)∶388-416.

[2]苑文雯,朱劍功,洪偉,等.血清降鈣素原與血液細菌培養對菌血癥的診斷價值[J].海南醫學,2013,24(22)∶3339-3341.

[3]譚菲,劉超.呼吸機相關性肺炎的診斷研究進展[J].國際呼吸雜志, 2013,33(6)∶437-442.

[4]Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia∶prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J]. Crit Care Med,2003,31(3)∶676-682.

[5]楊軍輝,喻莉,武曉靈,等.大劑量鹽酸氨溴索治療老年呼吸機相關性肺炎患者的療效觀察[J].中華老年醫學雜志,2012,31(2)∶125-127.

[6]蔣彩芬.呼吸機相關性肺炎危險因素的研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(7)∶1353-1354.

[7]李紅梅.呼吸機相關性肺炎危險因素臨床分析[J].臨床肺科雜志, 2012,17(9)∶1584-1586.

[8]陳濤.呼吸機相關性肺炎的診斷及治療探討[J].四川醫學,2013,34 (1)∶169-171.

[9]周良玉,李紅鵬.重癥細菌性感染患者血清降鈣素原檢測及意義[J].中國基層醫藥,2012,19(11)∶1671-1672.

[10]Delevanx I,Andre M,Colombier M,et al.Can procalcitonin measurement help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes[J].Ann Rheum Dis,2003,62(4)∶337-340.

[11]黃杰,吳梅泉,鄒偉輝.簡化臨床肺部感染評分評估無創通氣治療AECOPD呼吸衰竭療效的價值[J].海南醫學,2014,25(24)∶3619-3621.

Diagnosis value of serum procalcitonin in ventilator-associated pneumonia in patients treated with mechanical ventilation.

LV Li-yan,LI Jian-feng,PAN Li.Department of Critical Care Medicine,People's Hospital Luohu District of Shenzhen,Shenzhen 518001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of serum procalcitonin(PCT)in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia(VAP)in patients treated with mechanical ventilation.MethodsThirty VAP patients in the ICU of our hospital from January 2014 to March 2015 were included into the VAP group,and 30 patients receiving mechanical ventilation and without VAP were included into the non-VAP group.The serum PCT and simplified clinical pulmonary infection score(sCPIS)were compared before and after mechanical ventilation.The VAP patients were divided into the improved group and deteriorated group according to the treatment outcome,and serum PCT level was compared between the two groups.ResultsThe serum PCT and sCPIS level,and PCT positive rate in the VAP group were significantly increased after mechanical ventilation,while the indexes showed no statistically significant change in the non-VAP group(P＞0.05).The indexes after mechanical ventilation were significantly higher in the VAP group than the non-VAP group(P＜0.05).The serum PCT level in the improved group was significantly decreased compared with before treatment,and the level was increased significantly in the deteriorated group(P＜0.05).ConclusionThe increase of serum PCT level and CPIS is of great value in the diagnosis of VAP,and PCT change can determine the prognosis of VAP.

Procalcitonin;Ventilator associated pneumonia;Mechanical ventilation;Clinical pulmonary infection score

R563.1

A

1003—6350（2016）03—0415—03

2015-07-23)

呂麗燕。E-mail：75088615@qq.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.025