國醫大師朱良春辨治咳喘病思路

霍莉莉

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海200082）

·名醫傳承·

國醫大師朱良春辨治咳喘病思路

霍莉莉

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海200082）

國醫大師朱良春先生不僅擅長采用蟲類藥治療頑痹、腫瘤，對于各種咳喘病亦有豐富的經驗。通過跟師學習并結合研讀朱良春先生的著作和相關文獻，探討其診治咳喘病的思路。朱良春先生治療咳喘病強調病證結合、階段施治、宣肅同用、肺胃同調、注重預防、妙用蟲藥、常用藥對及鼻藥。認為辨病是前提，辨證是手段；咳喘病的病情分期不同，每一階段的主要矛盾也不同，故需在整體觀基礎上進行分期分證論治；肺的任何生理功能都是通過肺氣的宣發和肅降相互為用完成，治療咳喘病應圍繞恢復肺的宣降功能這一核心病機進行；肺氣肅降與胃氣通降相須為用，肺降能防止肝升太過克伐胃土，胃降能助脾升清而助肺的宣降暢通，故需肺胃同調；治療咳喘病時，需防疾病之變、藥邪致變、外因致變；妙用蟬蛻、僵蠶、地龍、蛤蚧、蜒蚰、蜈蚣、蜂房等蟲藥；采用植物藥與植物藥配對，或植物藥與動物藥、礦物藥配對，升降相宜，散斂結合，動靜配合，收效甚佳；將適量巴豆霜和生姜汁拌調為丸，用藥棉調和包裹留頭，塞于鼻內可使喘逆漸平。朱老治療咳喘病的實踐為臨床治病提供了較完整的思路和用藥指導。

咳喘病；病證結合；階段施治；宣肅同用；肺胃同調；國醫大師；朱良春

國醫大師朱良春先生（1917-2015）數十年來潛心研究蟲類藥，1978年出版我國第一部蟲類藥專著《蟲類藥的應用》，提出蟲類藥為血肉有情之品，具有蠕動之性，飛靈走竄，可以起沉疴、療頑疾；對其炮制、服法、減毒增效之配伍等均做了詳盡闡述。朱老不僅擅長采用蟲類藥治療頑痹、腫瘤，對于難治的各種咳喘病亦有豐富的經驗。筆者通過跟師學習并結合研讀朱老的著作和相關文獻，現將其診治思路總結如下。

1 病證結合

朱老指出，辨病是前提，辨證是手段。辨證是基于疾病核心病機的分類和細化。脫離了辨病，單靠辨證就會割舍疾病的總體特征[1]。辨病與辨證相結合研究疾病的證候關系，探索臨床診治的規律，方能相得益彰，從而拓寬思路，觸類旁通[2-3]。因此，朱老強調“辨證是絕對的，辨病是相對的”，可以借助各種先進的檢測手段辨病，同時在疾病的不同階段，結合辨證進行治療。故不可一提到炎癥，即清熱解毒；一說到病毒，就是板藍根、大青葉。辛溫散寒、宣肺祛痰、發汗等法也有消炎之功。

具體到咳喘病的診治，即須先“辨病”。借助現代檢查手段，明確疾病是肺炎、支氣管炎或是肺心病等，病因是由支原體、病毒還是細菌等引起，以了解疾病的輕重及可能的并發癥，預測風險及預后，并且相應采用一些特異性方藥。例如呼吸道合胞病毒（RSV）感染，可以采用具有特異性抗RSV的柴胡。還要通過詳細詢問病史，充分了解咳嗽的性質、持續時間、音色、晝夜節律、頻度、程度以及伴隨的癥狀等，即進行“辨證”，方能辨清證候、辨明病機。通過病證結合進行及時治療，方能預防危證、重證發生。

2 階段施治

朱老診治疾病重視在整體觀基礎上進行分期分證論治。分期分證反映了疾病每一階段的主要矛盾。了解病情進退，綜合分析各期病情特點可揭示病機演變規律。如虛寒型哮喘患者臨床表現為咳喘短氣、呼多吸少、動則喘息尤甚，咳痰清稀、或痰白成泡沫狀，口不渴，或見自汗乏力，或見腰膝酸軟，大便軟或不成形，舌苔薄白、脈滑或弱等，其基本病機為腎不納氣。《類證治裁·喘癥》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉。”[4]朱老治療虛寒型哮喘者，采用溫腎固本、納氣平喘治法。但該類患者合并感染階段，需先用清肺降逆之品調治；待感染已愈，方采用溫腎培本的參蛤散（每日2次）口服平喘；待喘平后，每日或間日服1次以鞏固療效[5]。臨證隨著病情的發展變化和階段性特點而隨機應變，以求得最佳臨床效果。

3 宣肅同用

朱老指出，肺的任何生理功能都是通過肺氣的宣發和肅降相互為用完成的。治療咳喘病，應處處圍繞恢復肺的宣降功能這一核心病機。宣肅同用，宣發在肺在表之邪，清肅上逆之肺氣，使肺氣暢達，升降有序，咳逆遂止。正如吳鞠通所說的“欲升先降，欲降先升”，方能氣機調暢。對于如何做到宣肅同用，朱老自創“清肺定咳湯”。該方中的金蕎麥、魚腥草祛痰，天漿殼、炙枇杷葉鎮咳，體現了章次公所說“祛痰古稱宣肺，鎮咳古稱肅肺”的思想。而肺失宣肅，并非等量齊觀，臨證應分清主次，選藥不致雜亂，效果當可預期。此外，由于肺為嬌臟，在運用宣降之法時，當遵循“宣肺應溫清有度，肅肺須通降毋過”的原則[6]。

4 肺胃同調

朱老指出，肺氣肅降與胃氣通降相須為用，肺降能防止肝升太過克伐胃土，胃降能助脾升清而致肺的宣降暢通。隨著生活方式改變，今人多飲食不節，肺胃同病逐漸多見，或以脾胃之癥為主，或以肺系之癥為主。對于肺系咳喘為主，伴見惡心、嘔吐之癥者，可在治肺同時，兼顧治胃，或者通過治胃而治肺。降胃即可降肺，從而使逆者不逆，咳者不咳，嘔者不嘔。其在治療咳喘病時，常用炙枇杷葉、旋復花等兼有降逆止嘔作用的中藥，充分體現了朱老肺胃同治思想[5]。

5 注重預防

朱老常說，辨證論治的核心之一體現了動態觀，也就是防微杜漸，見微知著的預防思想。作為醫者，處方用藥要做到防范在先，防止導致疾病從一個極端走向另一個極端。正如《靈樞·論疾診尺》云：“四時之變，寒暑之勝，重陰必陽，重陽必陰，故陰之寒，陽之熱。故寒甚則熱，熱甚則寒，故曰寒生熱，熱生寒，此乃陰陽之變也。”因此，朱老在治療咳喘病時，注重三防。

一者，防疾病之變。對于急性發作的咳喘病，朱老提出“先發制病”的主張。在病情發展前，采用汗、下、清等法，控制病情發展，達到縮短療程，提高療效的目的。朱老采用“清泄法”治療痰熱咳喘（癥見咳嗽痰稠難咯，胸中煩熱，口渴喜冷飲，尿赤，大便或秘，苔黃膩，脈滑數者），投以自擬清肺定咳湯（金蕎麥、魚腥草、白花蛇舌草、蒼耳子、天漿殼、炙枇杷葉、化橘紅、生甘草）治療，清法祛除熱邪，泄法使邪有去路。避免單用清法，防冰伏邪實；單用泄法，邪未盡除，則正氣已傷[6-7]。

二者，防藥邪致變。在治療咳喘病時，朱老時時注意肺守中和之性，及肺有惡寒喜溫、畏火喜清的特點[6]。《內經》云“形寒飲冷則傷肺”；《理虛元鑒·虛火伏火論》謂“金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火”[8]。溫肺當以熱藥，但不宜大熱，以免熱耗肺陰；治其熱當以寒藥，但不可過寒，以免寒傷肺氣；虛證不宜峻補，峻則壅滯滿中；實證不宜猛瀉，猛則克削傷正；治實慎防轉虛，治虛謹慮成實。

三者，防外因致變。朱老特別注意疾病平時的調護，指導患者避免冷空氣刺激、劇烈運動和情緒激動等易引起咳喘的誘因。囑患者日常適當鍛煉以增強機體免疫功能，對與過敏因素有關的咳喘患者，提醒其盡量避免接觸過敏原。

6 擅用蟲藥

朱老常言，蟲類藥為血肉之品，有情之物，又與人類體質比較接近，容易吸收和利用，其效用可靠，乃草木、礦石之類所不能比擬。另一方面，蟲類藥含有蛋白質、微量元素等豐富的營養物質，為高蛋白、高能量之品，是具有一定增強體質作用的補藥。此外，部分蟲類藥作為祛邪藥，其祛風化瘀、鉆透剔邪、開瘀散結的作用能松弛氣道，舒展肺絡，改善循環，促進炎癥的吸收。蟲類藥寓攻、寓補、攻補兼施于一體，非一般植物藥所能及。常用在咳喘病中的蟲類藥主要有13種，其中以蟬蛻、僵蠶、地龍、蛤蚧、蜒蚰以及蜈蚣、蜂房等使用的頻率較高[9-10]。

朱老[9-10]認為，蟬蛻擅解外感風熱，并有定驚解痙作用，安全范圍很大，但表虛多汗者忌用。僵蠶氣味俱薄，體輕而浮升，可發散諸熱，且有化頑痰之功，與蟬衣2∶1配比同研粉，可以治療流感發熱及風熱型傷風感冒，尤對長年痼疾夾有痰瘀者甚效。單味僵蠶粉，每服3～5 g，每日2次，對哮喘之輕者有緩解作用，可解痙定喘、化痰止咳、散風泄熱，但虛喘、寒喘勿用。地龍性寒而下行，能解諸熱疾，平喘通絡，凡脈虛弱而便溏者慎用；其毒性組分半衰期短，所以多次連續給藥不易造成蓄積中毒，比較安全；入藥生品腥味太重，一般需經炒制，宜炙至藍色，并放出一種奇臭時離火。蛤蚧稟屬純陽，其性主守，能溫腎陽、補肺氣、寧喘咳，臨床常用于慢性支氣管炎、哮喘等出現咳嗽喘促等屬于虛寒證者。蜒蚰對各種發作性哮喘均有助益（除腎不納氣者外），多數病例服后喘促減緩，咯痰爽利，癥狀改善，連續服用，輔以培本之品，可以逐步治愈。朱老擅長用蜂房內服治病，謂其合蟬衣能脫敏；與補益劑合用取效相得益彰；且小量常服，能強壯益腎，對于慢性支氣管炎，可以起到標本兼治的作用。歷代本草均謂蜂房有小毒，有報道蜂房中的揮發油對實驗動物有相當毒性，可引起急性腎炎等損害。但朱老從臨床實踐觀察到雖服大量亦未發現毒性反應。蜈蚣有平喘解痙功效，作丸散內服，比湯劑的功效強，一日量散劑不超過4 g，孕婦須慎用。臨床推薦蜈蚣和甘草同用，治療陣發性、痙攣性咳嗽。

7 常用藥對

朱老在總結前人用藥經驗基礎上，結合自己多年臨床實踐，總結了諸多藥對用于治療咳喘病。這些藥對有植物藥與動物藥配對，有植物藥與礦物藥配對，也有植物藥與植物藥配對，升降相宜，散斂結合，動靜配合，收效甚佳。常用的如麻黃與杏仁、紫蘇子與葶藶子、桃仁與冬瓜仁、旋覆花與代赭石、遠志與酸棗仁、酸棗仁與磁石、百部與橘紅、車前草與甘草、金銀花與白薇、黃芩與魚腥草、浙貝母與南沙參、地龍與玉蝴蝶、仙茅與仙靈脾（淫羊藿）、山藥與枸杞子、紫河車與甘草等[5]。

此外，朱老治療咳喘病，除喜用蟲類藥外，還喜用穿山龍、鬼箭羽和烏賊骨。朱老認為，穿山龍既能化痰又能通絡，有腎上腺皮質激素樣作用，卻無激素樣的副反應；配合鬼箭羽的活血化瘀，能明顯緩解咳痰、氣短等癥狀。烏賊骨不僅能斂肺，而且可以溶痰，可以用于治療咳喘。但是，咳喘初期，表證較重者需慎用，同時應配合宣肺開表之品，方能無弊。

8 妙用鼻藥

朱老臨證不只限于湯藥，也常使用鼻藥療法治療外感時邪、哮喘等疾患，豐富了給藥手段。朱老根據《靈樞》“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其宗氣上出于鼻而為臭”，指出“鼻藥療法不但能治愈局部病變，如鼻淵、鼻息肉等疾患，而且能治愈多種周身性或遠離臟器的疾病”。臨床上，朱老將巴豆去兩層硬殼后搗爛或碾爛，用7～10層棉紙寬松包裹，然后用手動帶螺桿的壓機擠壓，或夾在兩硬木板中放大型鉗工常用的臺虎鉗上，螺桿扳手加套管緩緩用力擠壓，制成巴豆霜，放密封瓶備用。每遇哮喘證屬寒痰者，將適量巴豆霜和生姜汁拌調為丸如棗核大，用藥棉包裹好后留頭，塞入后鼻內有熱灼感，而喘逆漸平，喘平后即將藥取去，每收佳效[11-13]。

［1］朱良春.辨證與辨病相結合，提高臨床療效［J］.中醫藥通報，2011，10（1）：1.

［2］邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療頑痹使用對藥經驗［J］.遼寧中醫雜志，2000，27（6）：247.

［3］朱良春.醫學微言［M］.北京：人民衛生出版社，1996.

［4］清·林珮琴.類證治裁［M］.太原：山西出版集團，2010.

［5］朱步先，何紹奇，朱勝華，等.朱良春用藥經驗集（增訂本）［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1998.

［6］朱建平，馬旋卿，強剛，等.朱良春精方治驗實錄［M］.北京：人民軍醫出版社，2010.

［7］許正錦，陳進春，邱明山.國醫大師朱良春應用“清泄法”的經驗［J］.中華中醫藥雜志，2011，26（7）：1526.

［8］汪綺石.理虛元鑒［M］.北京：人民衛生出版社，2005.

［9］朱劍萍.蟲類藥在風濕病中的應用淺析——學習運用朱良春老師經驗體會［J］.上海中醫藥雜志，2008，42（10）：13.

［10］朱良春.蟲類藥的應用（增訂本）［M］.太原：山西科學技術出版社，1994.

［11］朱良春.中國百年百名中醫臨床叢書·國醫大師卷·朱良春［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2011.

［12］邱志濟，朱建平.朱良春鼻藥療法臨床經驗和用藥特色［J］.遼寧中醫雜志，2001，28（6）：333.

［13］邱志濟，朱建平.朱良春用控涎丹治療雜病急癥的經驗［J］.遼寧中醫雜志，2001，28（1）：16.

【責任編輯：賀小英】

R256.1

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1007-3213（2016）06-0887-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.031

2016-05-04

霍莉莉（1972-），女，主任醫師，碩士研究生導師；E-mail：1062927797@qq.com

國家中醫藥管理局·中醫大師傳承人才培養項目（國中醫藥函[2008]185）；上海市中醫藥事業發展三年行動計劃·中醫藥專門人才計劃（編號：ZY3-RCPY-3-1010）