論透邪法在溫病治療中的應用

2016-03-09 11:44:43吳智兵

廣州中醫藥大學學報 2016年6期

吳智兵

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

論透邪法在溫病治療中的應用

吳智兵

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

對透邪法的含義、透邪法適用的病邪及其使用原則進行詳細的論述。透邪法指運用輕清透達之品，甚至辛溫走竄之品，亦或刮痧放血等手段使邪氣按營血分—氣分—衛表的途徑逐步達表或從血分直接外透。透邪法主要適用于治療外感之邪，其中尤其適用于風邪、熱邪，而對濕邪則相對較難。透邪法在臨床運用中當遵循以下原則：抓住時機、盡早透邪，開門放賊、暢通道路，驅托搜引、分進合擊等。即透邪法是疾病早期的主要治法；邪氣透解，必須打開門戶，透邪多采用使邪氣由深出淺、由里出表從衛表“前門”外透之法，有時也可采用放血和刮痧等方法，以開放血絡使邪從血分“后門”透出；對開放門戶后仍不能祛除的溫邪，還需采取驅、托、搜、引等措施，使邪氣透解出去。

透邪法；溫病；衛表；營血；透解

八法之中并無透法，但透邪法卻廣泛應用于溫病治療，如“泄衛透表”、“透熱轉氣”、“宣透膜原”、“透風于熱外”等。許多醫家或溫病學者[1-9]從不同的角度對這一議題做過精彩論述。那么，透邪法的含義是什么？什么邪氣適合透解？如何透邪？以下對該類問題做一探討，以就正于同道。

1 透邪法的含義

《中醫大辭典》[10]對“透邪”的解釋為“透達表邪的治法”；《中醫名詞術語選釋》[11]的釋義為“熱性病初起，出現風熱表證，采用辛涼解表一類治法，使病邪往外透達”。上述兩種解釋顯然過于狹義，不能涵蓋溫病治療中的多種透邪法。劉鐵鋼等[1]引余達等[9]的解釋，認為是“指通過使用輕清透達（散、發）之品，使邪氣由表而解或由里達外、由深出淺而解的一種治法”，這一表述雖不盡完善，但對透邪法的手段、途徑、目的等做了說明，是目前比較全面、合理的解釋。

從上述定義可以看出，“透邪”的“透”是做動詞用，如果“透”后面跟的是邪氣名稱如“透風”、“透熱”，其意為使風邪或熱邪“由表而解或由里達外、由深出淺”；如果“透”后面跟的是部位名稱如“透表”、“透膜原”，其意為使邪氣出表或達于膜原之外。對于溫病治療中的“透斑”、“透疹”法，雖然在具體治療時要用到透邪法，但從字義來解釋，該處的“透”不做動詞用，而是程度副詞“充分”、“徹底”的意思，意指使“斑”和“疹”出得充分徹底。這提示邪氣外透路徑不一定是由營血分—氣分—半表半里—衛表這樣由深出淺逐步外透，也可以從血分或血絡直接外透，透邪的手段也不僅僅限于使用“輕清透達（散、發）之品”，還可用放血或刮痧等方法使邪外透。

2 透邪法適用的病邪

溫邪是溫病的致病因素。溫邪一般指外感病邪中具有溫熱性質的一類病邪，包括風熱、燥熱、暑熱、溫熱、暑濕、濕熱以及溫毒和具有溫熱性質的癘氣等。按現在流行的證素分析法來分，溫邪實際包含了外感六淫中除寒邪以外的風、暑、濕、燥、火（熱）五淫；除此之外，病變過程中，還會出現痰、濕、瘀、燥糞、宿食等內生有形病邪。上述兩類病邪，顯然是外邪更適合透解，內生之邪不太適合透解。即使是內生的濕邪，雖然也可透解，但還是重在通過調節臟腑功能和全身機能狀態而化解，如脾虛濕困則重在健脾化濕，熱蒸濕動則重在清熱化濕。

外感之溫邪原則上都適合透解，但是不同邪氣外透的難易程度不同。根據一般的自然現象，無形之邪容易外透，而有形之濕邪相對較難，這也是濕熱類溫病纏綿難愈的原因之一。其他無形之邪中，風邪最易外透，因為風邪“善行”，所以葉天士有“透風于熱外”之說，說明風邪比熱邪更容易外透。燥邪雖可外透，但針對燥邪很少提到透法，因為有的透邪措施有傷津助燥之虞。暑為熱之極，熱為暑之漸，故暑與熱有很多相似之處。但暑性開泄，所以暑邪自身有外泄之機，所謂暑邪容易直中于里，一方面與暑性酷烈有關，另一方面與暑邪在表之時很容易因其開泄之性隨汗外透，僅表現傷津耗液的結果，故單純暑邪很難滯留于表為患，并非暑邪不會傷表。

3 如何透邪

3.1 抓住時機，盡早透邪透邪的目的是“使邪氣由表而解或由里達外、由深出淺而解”，故透邪首先要抓住疾病早期，此時病位多偏外偏淺，在邪氣容易透出時使用，透邪法往往是此期主要的治法。如風熱犯衛只需辛涼泄衛透表，到了陽明經熱則需辛涼重劑達熱出表。“入營猶可透熱轉氣”，所謂“猶可”就是“還可以”的意思，從語氣上看葉天士認為此時透邪只是輔助手段，但主要治法還是“如犀角玄參羚羊角等物”清解營熱。若邪氣“深伏陰分、混處氣血之中”，還需配合“入絡搜邪”之品，也就是說還要先找到邪氣，然后才能領其外透。

其次要在病邪較單純且尚未與內生的有形之邪結合時使用。如果溫邪已與有形之邪結合了，多數情況下要以解決有形之邪為主。此時透邪法可適當配合使用，如對陽明腑實，先要攻逐燥糞、釜底抽薪，則無形邪熱容易消散或透解。

3.2 開門放賊，暢通道路正如劉鐵鋼等[1]所述，透邪法的“作用在于通暢氣機、疏通表里……，使邪氣有外達之機”，也就是說要使邪氣透解，必須打開門戶，使外透的道路通達。

肺衛之表是溫邪出入的主要門戶。若邪氣在表導致肺氣不宣、腠理閉塞，門戶不開則邪氣不能外透，治療當宣通肺氣、辛散表郁，才能令“邪與汗并，熱達腠開”而外透，如桑菊飲證、桑杏湯證、藿樸夏苓湯證等，均有一定程度的表郁，方中也都相應使用了宣肺辛散之品。若表郁較甚或肺衛之表為陰寒之邪所郁，則不惜使用辛溫之品，如銀翹散和新加香薷飲等（兩方皆含辛溫之品，可發散表郁）。若閉阻心包，則要使用開竅之品，如安宮牛黃丸、蘇合香丸之用麝香、冰片，菖蒲郁金湯之用石菖蒲、郁金，重在開竅閉，使邪外出而非針對邪氣本身。

一般情況下，透邪的途徑多采用使邪氣由深出淺、由里出表從衛表“前門”外透之法；若邪氣深入到營血中，且邪勢較盛，也可以從血分或血絡直接外透，如有時也可采用放血和刮痧等方法，以開放血絡使邪從血分“后門”透出。

內生有形之邪常會阻滯氣機，導致邪氣外透不暢。此時當如上節提到的第2種情況，先解決有形之邪為主。濕邪比較特殊，類似自然界的水氣和霧氣，有觸目之形而無礙手之質，既有形又無形，不像燥糞、瘀血等有形之邪難以外透。無論是外感還是內傷之濕皆有外透之機，所以對于濕邪或兼濕之邪，一開始就要宣上、暢中、滲下多法并舉，既使其外透又不使其阻滯氣機。另外，對于濕熱之邪的祛除需注意不可過于寒涼，適度溫散也有利于透邪。

3.3 驅托搜引，分進合擊通過開通門戶，暢通道路一般即可透邪外出。但有時邪氣不一定會自動外出，還需采取驅、托、搜、引等措施，才能將邪氣透解出來。

所謂驅就是驅趕之意，即采用能走善行之品，驅逐邪氣，達邪外出。邪氣盤踞于里，必須使其動起來才有外透之機。如吳又可的達原飲中就采用“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”，可見檳榔、厚樸、草果就有祛邪之用。

邪在氣分多采用味辛之品祛邪，若邪入血分，則應“散血”祛邪。入血就恐“動血”，但葉天士為何還要用“散血”之法？多數醫家從動血會導致出血而致瘀血這個角度來解釋，認為這只是散血作用的次要方面。如果單從動血會導致出血而致瘀血這方面考慮，那么動血階段應該以涼血安血為首務，因為血熱得涼則安而不至動血，況且血熱妄行損傷血絡，再用散血必致出血更甚，且熱入血分并不一定就致出血成瘀。葉天士強調散血并非主要針對瘀血，應當還有如下三方面的作用：一是通過散血防止熱與血結，二是驅動血分之熱使之有外透之機，三是若出現動血傷絡、斑疹顯露，可通過散血使斑疹出透，邪從血分外透。

祛邪外出不僅可以通過上述外加因素達到目的，也可通過扶正祛邪外出，這種方法通常稱為“托”。溫病最容易受到損傷的正氣就是陰津，所以多數時候用藥要顧護陰津。如葉天士對于胃津亡而邪不透者以甘寒之品助透邪，兼腎陰不足者于甘寒之中加入咸寒之品托邪外透；溫病后期陰傷而邪伏陰分者，則以生地黃、鱉甲養陰托邪等。溫病也容易傷氣，一方面壯火食氣，另一方面氣隨液脫，所以傷氣并不少見，如白虎加人參湯、東垣清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、竹葉石膏湯、薛氏生脈湯等，其方均有補氣之品，其證皆有邪氣，其用皆可透邪。若變化成為虛寒之證，則溫陽透邪也是當用之法。

如果邪氣深伏于里，則應先搜取邪氣方可使邪氣外透，如青蒿鱉甲湯證邪伏于陰分，以鱉甲搜邪；三甲散證主客交混，以鱉甲搜厥陰之邪，以穿山甲搜絡中之邪等。

如果邪氣雖在里，但尚未盤結深伏，或雖深伏于里但有搜剔之品配合，此時不一定要使用辛雄走竄之品祛邪，只需使用輕清靈動、芳香升浮之品引邪外出。如邪熱初入營分，應使用銀花、連翹、竹葉之屬輕清引領透轉氣分；青蒿鱉甲湯以青蒿之芳香領邪外出；三甲散以柴胡之升散領邪出表，以僵蠶之靈動領邪出絡等。

綜上所述，透邪的正途是由深出淺、由里出表而透，特殊情況也有直接從血分外透的異途；一般多用輕清透達之品，必要時（尤其是兼有陰寒之邪時）也可使用辛溫發散之品，或刺絡放血等法；開、驅、托、搜、引等措施可分別應用，也可根據辨證合舉并擊。當然，除邪在表以外，多數情況下透邪法只是溫病治療中的輔助措施，還應重視清解等其他祛邪外出的方法，但透邪法運用得當則能事半功倍。

［1］劉鐵鋼，張望，袁淳濃，等.透邪法在溫病中的臨床應用［J］.北京中醫藥大學學報，2012，35（11）：778.

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［3］陸為民.《溫病條辨》透邪16法［J］.遼寧中醫雜志，1998，25（2）：63.

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［7］尹標.《溫病條辨》中透邪法運用淺析［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16（19）：2662.

［8］汪紅，張耀奇.論透邪法在《溫病條辨》中的運用［J］.國醫論壇，2000，15（1）：21.

［9］余達，楊坤.雷少逸《時病論》透邪思想淺析［J］.江西中醫學院學報，2009，21（2）：6.

［10］《中醫大辭典》編集委員會.中醫大辭典·基礎理論分冊［M］.北京：人民衛生出版社，1982.

［11］中醫研究院、廣東中醫學院.中醫名詞術語選［M］.北京：人民衛生出版社，1973.

【責任編輯：賀小英】