從“肺合大腸”探討克羅恩病罕見肺部表現的病因病機理論基礎

王英，李燕村，金延強，張偉

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250014；2.泰安市婦幼保健院，山東泰安271000；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

從“肺合大腸”探討克羅恩病罕見肺部表現的病因病機理論基礎

王英1，李燕村1，金延強2，張偉3

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250014；2.泰安市婦幼保健院，山東泰安271000；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

克羅恩病的發病機制尚不能完全明確，且涉及呼吸系統相對罕見，必要時需借助現代檢查方法加以明確。本研究從中醫學中肺與大腸的生理相關、經絡相連、病理互傳的關系，并參考現代醫學關于肺與大腸在結構和機能方面的相關關系的認識，提出應用中醫“肺合大腸”理論診治克羅恩病罕見肺部表現的可能，以期為加強臨床醫生對該病的中醫認識提供思路。

克羅恩病是一種病因尚不完全明確的胃腸道慢性炎癥性腸病（IBD），其病變可累及胃腸道的各個部位，以末段回腸以及鄰近結腸為主，呈穿壁性炎癥，一般多表現為節段性、非對稱性分布。臨床多表現為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等，腸外表現較為常見，可同時累及全身多個系統，誤診率較高。其發病機制目前尚不完全明確，也無特效治療方法以及藥物，部分文獻顯示其多發性腸外表現與遺傳、免疫等相關[1-2]，Laszlo等[3]報道4.5%的炎癥性腸病患者有多發的腸外表現，關節、口腔、皮膚病變可同時存在，且這種表現多見于克羅恩病患者。在羅優優[4]的研究中，也證實了克羅恩病患者8.0%有一種以上腸外表現，與其他報道的統計數據比較相符[5-6]。克羅恩病除侵犯腸道，引起骨關節、皮膚、眼、口腔、肝膽等病變外，還可引起呼吸系統損害，造成肺間質改變，導致肺臟限制性通氣功能障礙[7]。從中醫學角度出發，克羅恩病可歸屬“腹痛”、“腸癰”、“泄瀉”、“肛瘺”、“肛癰”、“便血”等范疇，一般認為脾虛氣血不足以及脾虛及腎是其最主要的本虛病機，濕、瘀、滯（或熱）是主要標實[8]。以下試從“肺合大腸”理論探討克羅恩病罕見肺部表現的病因病機，以增強臨床醫生對此表現的認識和提高療效。

1 克羅恩病及其罕見肺部表現

現代醫學對于克羅恩病的病因病機認識尚不明確，從目前的研究來看，認為克羅恩病主要與機體免疫異常相關。臨床上常規的藥物治療主要包括糖皮質激素、5-氨基水楊酸制劑（5-ASA）、抗腫瘤壞死因子（TNF）制劑、免疫抑制劑、抗生素等，近幾年，抗粘附分子、抗細胞因子、T細胞標記物等新型生物制劑也逐漸成為治療研究的重點[9]。中國古代中醫文獻無對應克羅恩病這一疾病的記載，一般多根據癥狀從“腹痛”、“腸癰”、“泄瀉”、“肛瘺”、“肛癰”、“便血”等辨治。中醫認為克羅恩病多因飲食不節，復感外邪，情志不舒及病久機體虛弱所致，濕熱內蘊、氣血壅滯、脾腎虧虛是克羅恩病的病機關鍵。該病屬本虛標實，本虛應責之脾、腎二臟氣虛或者陽虛，標實應責之機體濕熱壅滯、肝氣郁結體內或者氣滯血瘀。李德新教授[10]認為脾胃二臟為病變中心，若脾胃氣機升降反作，清濁二氣相混，清氣在下則發為飧泄，脾土虛肝木乘則發為腹痛。王少華[11]認為克羅恩病的病機關鍵應該為“不通”，寒、濕、熱等諸多因素阻滯作用于胃腸，耗傷脾胃氣血津液，日久就會變生積聚、腸癰等疾病。

現代醫學發現，克羅恩病累及呼吸系統疾病時，大多缺乏癥狀而僅僅表現為肺功能異常，有明顯癥狀的案例較為少見。Dierkes等[12]觀察了44例無明顯呼吸系統癥狀的炎癥性腸病患者，發現21%潰瘍性結腸炎和20%克羅恩病有明顯的阻塞性和/或限制性通氣障礙。周波等[7]采用2，4，6-三硝基苯磺酸/無水乙醇法建立大鼠克羅恩病動物模型，從病理形態學改變、肺功能變化探討克羅恩病發生肺損傷的情況，結果顯示克羅恩病大鼠存在肺損傷，主要表現為間質性肺炎等存在限制性通氣障礙的疾病，同時也存在少數肺氣腫、支氣管擴張等病變兼雜出現的表現。Kuzniar等[13]報道1例并同時綜述了9例炎癥性腸病合并呼吸系統癥狀病例，9例中有8例為支氣管炎，2例為喉炎，6例存在氣道阻塞，這些病例中的大多數有上呼吸道累及的臨床表現，有這些癥狀的炎癥性腸病患者經過結腸切除后可發生明顯好轉。

2 從“肺合大腸”探討克羅恩病及其罕見肺部表現的中醫理論基礎

2.1 生理相關“肺合大腸”即“肺與大腸相表里”，其理論來源于《黃帝內經》。肺屬臟，大腸屬腑，臟與腑的關系，是臟腑陰陽表里配合的關系。臟屬陰而腑屬陽，陰主里而陽主表，一臟一腑，一陰一陽，一表一里，相互配合，體現了陰陽、表里相合的“臟腑相合”關系。《靈樞·本輸》言：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑。”《靈樞·本臟》言：“肺應皮，皮厚者，大腸厚；皮薄者，大腸薄；皮緩，腹里大者，大腸大而長；皮急者，大腸急而短；皮滑者，大腸直；皮肉不相離，大腸結。”《素靈微蘊·卷四》提到“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”。肺居于上焦，大腸居于下焦，肺氣以降為和，大腸以通為用，“通”和“降”互相依存、互為因果。肺氣清肅下降，氣機調暢，并布散津液，促進大腸傳導，利于糟粕排出。《血證論》言：“肺之氣下輸膀胱，轉運大腸，通調津液而主制節，制節下行，則氣順而息安，……大便調。”《醫經精義·下卷》也提到“肺在上，總統五臟，而魄門在下，今五臟之濁物從此而出，故為五臟使。既名魄門，便知為肺所司，既為五臟使，便知肺亦能統五臟也”。《中風論·論藏象》曰：“肺有是魄氣，生津液以敷布周身，而大腸之氣即應之，故大腸之肛門，亦名魄門。”

可見，大腸傳導功能的正常發揮，依賴于肺氣的肅降作用。肺氣下降，大腸才能正常傳遞糟粕，大便才得以通暢無阻。肺主治節，是大腸按正常規律傳導的重要條件；肺主宣發，是大腸得以濡潤的基礎；肺主肅降，是大腸傳導的動力；肺主通調水道，是大腸潤燥的樞紐。大腸傳導正常，糟粕下行，利于肺氣的肅降。兩者相互配合協調，從而使肺主呼吸及大腸傳導功能均歸正常。一旦發生病變，肺腸之病可以相互傳變并累及，惡性循環。

2.2 經絡相連手太陰經屬肺絡大腸，手陽明經屬大腸絡肺，肺與大腸通過經脈的相互絡屬而構成表里關系。《靈樞·經脈》記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”；“手太陰之別，……取之去腕半寸，別走陽明也”；“大腸手陽明之脈，起于大指次指之間，……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸”；“手陽明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別走太陰”。《靈樞·經別》言：“手太陰之正……入走肺，散之太陽，上出缺盆，循喉嚨，復合陽明”；“手陽明之正，從手循膺乳，別于肩髃，入柱骨下，走大腸，屬于肺，上循喉嚨，入缺盆，合于陽明也”。由此可見，手太陰肺經、手陽明大腸經兩經分布區域毗鄰，走向呈相反方向，分別沿橈骨、肱骨的內外兩側呈相逆的平行狀態分布。同時，兩經還通過各自分出的絡脈進一步加強了聯系，從而實現了兩經的第三次、第四次會合。肺與大腸通過經別的出、入、離、合，從而形成了兩經中途聯系的通道，使手太陰肺經、手陽明大腸經兩經聯絡緊密，突出了兩經互為表里的配偶關系。2.3病理互傳肺與大腸在病變時亦可相互影響。肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可引起腑氣不通，腸燥便秘。若大腸實熱，傳導不暢，腑氣阻滯，也可以影響肺的宣發，出現胸滿咳喘。肺與大腸病理相關，在《內經》中早有提及。《素問·咳論》言：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。”王冰注曰：“肺與大腸合，又大腸脈入缺盆張肺，故肺咳不已，大腸受之。大腸為傳送之府，故寒氣入則氣不禁焉。”因此肺久咳不已，可病傳大腸，出現大腸之功能失常。《黃帝內經太素·卷三》亦言：“邪客大腸及手陽明脈，大腸中熱，大便難，肺氣喘爭，時有饗泄也。”《黃帝內經靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺。”《證因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”《嬰童百問·大便不通》提到“小兒大便秘，乃是肺家有熱在里，流入大腸，以致秘結不通乃實熱也……”。肺熱移于大腸，或肺燥津傷，肺氣虛弱，氣不足則肅降無力，津液輸布失司，致腸道津虧失濡，傳導無力，糟粕內結而便秘。《丹溪心法·卷三》：“肺與大腸為表里，故肺藏蘊熱，則肛門閉結；肺藏虛寒，則肛脫出。又有婦人產育用力，小兒久痢皆致此。”《筆花醫鏡·卷二》：“便血者，肺與大腸相表里，火迫血行也”；“大腸者……而與肺金相表里，故肺氣虛則腸若墜，而氣為之陷”；“腸液少，肺亦燥，而鼻為之干，其呼吸甚密邇也。大腸熱者，肺經移熱居多”。肺氣調暢對于津液的化生以及大腸主津有著極為重要的作用，張景岳曾說：“大腸與肺為表里，肺主氣而津液由于氣化，故凡大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也。”肺乃水之上源，肺病則會導致水津液聚，釀痰內蘊，化生痰飲，津液布散不勻就會使腸液減少或者停留，出現便秘諸癥。同樣的道理，大腸的氣機不通，會影響肺臟的氣血津液的生成代謝以及氣機，出現胸滿咳喘等。

3 從“肺合大腸”探討克羅恩病及其罕見肺部表現的現代醫學機制

現代組織胚胎學很早就發現，肺和大腸的結構來源是相同的，呼吸道與消化道的上皮組織皆來自于原腸胚之內胚層[3-4]，二者對某些刺激物具有相同的敏感性。因此，這可能是肺與大腸相合的發生學基礎，并可以作為解釋肺與大腸相表里的結構基礎。一些實驗室注意到內臟間存在著一種“crossorgan（器官交互影響）”，這些器官間會進行“cross-talk（交互作用）”[14-15]。內臟間的“crosstalk”比較典型的即是“肺與大腸”。

其實在中醫古籍中，對于胚胎發育過程也有較為準確的描述，元·李鵬飛《三元參贊延壽書》提到“九七日耳鼻口及下二穴大小便處九種相現；十七日有風名普門，吹令堅實及生五臟；十一七日上下氣通；十二七日大小腸生；十三七日漸知饑渴，飲食滋味皆從臍入”。人胚胎在9、10周齡時臟腑肢節初具雛形，13周齡時臟腑具備部分初步的生理機能。初級生理機能的形成可以從某些功能聯系角度為研究肺和大腸關系提供依據。劉聲等[16]研究觀察人胚胎發育不同時期肺與腸上皮的形態，結果表明肺與回腸、結腸在胚胎組織發生上有著時相上的同步性，可以為胚胎早期“肺”與“回腸、結腸”同源發生提供一定的依據，“肺與大腸相表里”二者的相關性可能與其原始的同源性相關。秦慶廣等[17]的研究表明，刺激肺經經脈與大腸經經脈對心肺交感神經有激活作用，對直結腸的運動有促進作用。若發生直結腸傷害性擴張刺激，這些刺激能抑制電針肺經經脈對心肺交感神經的激活作用。說明肺和直結腸存在相互對應的關系。

腸道屬消化系統，也是人體第三大排毒器官，是人體重要的吸收營養和免疫的器官。若大腸實熱積滯，可以導致腸腔內的細菌與毒素大量繁殖，破壞腸道屏障的功能，腸源性內毒素經血液循環到達肺臟，就能引起肺部病變。同時腸道氣體排出的主要途徑是經腸壁毛細血管吸收進入血液，然后經血液循環達肺部，最后由肺的呼吸作用排出。若肺系疾病出現肺通氣或者換氣功能障礙時，血液中的氣體分壓就會升高，導致腸道內的氣體經腸壁毛細血管吸收發生障礙，腸道氣體的排泄受阻，導致腸道發生功能紊亂，可以表現為腹瀉或者便秘。

針對克羅恩病造成的肺部損傷，楊舒等[18]應用從肺論治方（黃芪桔梗湯）、從腸論治方（黃芪黃連湯）和西藥柳氮磺胺吡啶（SASP）進行大鼠對照實驗研究，結果表明中西藥物均能下調克羅恩病的肺和腸組織以及血清中過度表達的轉化生長因子-β1（TGF-β1），起到抗炎、促修復以及預防纖維化的作用。

綜上，克羅恩病是一種不只局限于腸道的全身性系統疾病，已經有越來越多的案例提示與克羅恩病相關的肺部疾病的存在。雖然克羅恩病涉及呼吸系統相對罕見，但也存在潛在傷害。當出現診斷混淆不清的問題時需要進行復雜的體格檢查，如胸部X線、肺功能測試、纖維支氣管鏡以及胸腔鏡等。采用中醫學的“肺合大腸”、“肺與大腸相表里”，可在一定程度上解釋克羅恩病的腸外肺部表現的病因病機，為臨床醫生進一步加強對該病的診治提供了理論指導，具有一定意義。

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【責任編輯：賀小英】

R574；R256.3

A

1007-3213（2016）06-0877-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.028

2016-04-06

王英（1989-），女，碩士研究生；E－mail：450839952@qq.com

張偉（1963-），男，主任醫師，教授，博士研究生導師；E-mail：huxizhijia@126.com

山東省人民政府“泰山學者”建設工程專項經費資助（編號：ts20110819）

關鍵詞：肺合大腸；克羅恩病；慢性炎癥性腸病（IBD）；肺部表現；病因病機