1例手外傷誘發巨噬細胞活化綜合征的護理

劉　丹　初　靜　王　穎

264000　煙臺市　山東省煙臺市毓璜頂醫院重癥醫學科

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1例手外傷誘發巨噬細胞活化綜合征的護理

劉丹初靜王穎

264000煙臺市山東省煙臺市毓璜頂醫院重癥醫學科

巨噬細胞活化綜合征又稱繼發性或反應性噬血性淋巴組織細胞增生癥，是T淋巴細胞和分化良好的巨噬細胞過度活化和增生，進而產生細胞因子風暴，導致機體異常免疫狀態，臨床表現為發熱，肝、脾、淋巴結大，急劇全血細胞減少，嚴重肝損害，凝血障礙以及神經系統受累等多臟器病變，死亡率極高，常并發感染、腫瘤和自身免疫性疾病，多見于兒童，是免疫風濕類疾病的一種嚴重而致死性的并發癥[1-2]。我院收治1例手外傷術后4 d誘發巨噬細胞活化綜合征的成人患者，并以急性腎臟衰竭為首發病變，經過精心的治療與護理，患者好轉。現報道如下。

1病例介紹

患者男，45歲，2014年10月18日因“右環指擠壓傷”于當地醫院行“右環指指端清創、截肢術”。術后3 d出現發熱，體溫最高達43℃，伴畏寒、寒戰，給予降溫及抗感染治療，體溫仍居高不降。術后4 d患者雙眼瞼水腫明顯，尿量急劇下降，出現少尿。為進一步治療于2014年10月27日收入我院腎內科，入科查體示：體溫36.3℃,心率92次/min,呼吸20次/min,血壓64/48 mmHg。急性面容,神志清，雙眼充血，雙眼瞼水腫，雙瞳孔直徑約1 mm，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝腎區無叩擊痛，雙下肢稍Ⅱ°指凹性水腫。右環指末節缺如，切口愈合可，干燥無異常滲出。輔助檢查:血常規：WBC 14.19×109/L，N 84.1%;血Na 128 mmol/L，血Ca175 mmol/L，血Cr 419 μmol/L；尿常規：隱血(+)，尿蛋白(+)，葡萄糖(+)，酸堿度5.0，比重1.020；DIC系列：凝血酶原時間18.0 s，活動度56.6%，國際標準化比值1.55；降鈣素原>100.0 ng/ml。入院診斷：(1)急性腎功能衰竭。(2)感染性休克。(3)肺炎。

手外傷術后，入院第2天患者喘憋嚴重，呼吸急促，血壓難以維持，無尿，遂轉入重癥醫學科繼續治療。轉入后嚴密監測生命體征、監測相關陽性檢驗指標變化情況，并給予氣管插管接呼吸機輔助通氣、維持血流動力學穩定、連續性靜脈血液濾過(CVVH)及血漿分離吸附、抗感染、糾正酸堿平衡及電解質紊亂、輸注血液制品等治療。雖反復調整抗生素治療方案，患者手部切口愈合良好，肺部感染得到控制，但依然持續高熱，降鈣素原無下降趨勢，治療效果不佳。為進一步明確診斷，通過完善相關檢驗指標，結合患者病情特點，總結如下：手外傷起病，咽痛、持續高熱，少尿，凝血功能異常，全身大范圍粟粒樣鮮紅色皮疹，連續腎臟替代療法治療后腎功能得以改善，血紅蛋白及血小板輸注血液制品后升高，凝血功能轉為正常，類風濕因子和抗核抗體陰性，甘油三脂升高，淋巴細胞亞群NK細胞比例明顯降低，白介素6>5000 pg/ml，骨髓涂片見中性粒細胞顆粒變性，鐵蛋白持續明顯升高>3000 ug/L，血培養結果陰性，抗感染治療效果不佳，根據以上內容最終診斷為巨噬細胞活化綜合征。調整治療方案，氫化可的松琥珀酸鈉200 mg，每日1次泵入，經過9 d治療后，患者體溫降至正常，患者生命體征平穩，停用呼吸機拔除氣管插管，腎功能逐漸恢復，尿量每日在2000 ml左右，肝功能正常，凝血功能正常，血紅蛋白上升，血小板正常，降鈣素原，鐵蛋白降至正常，病情平穩。于2014年12月8日轉回腎內科繼續治療，現患者已康復出院。

2護理措施

2.1基礎護理

2.1.1嚴密觀察生命體征變化持續動態的監測患者的生命體征，24 h密切觀察患者神志、心率、血壓的改變，如有變化立即通知醫師，給予相應的處理。該患者入科時血壓低，及時應用血管活性藥物，積極補液，維持患者灌注及血容量。

2.1.2發熱護理該患者持續高熱，每4 h監測患者體溫，超過38.5℃，給予冰袋物理降溫，體溫升至39℃，給予抽取血培養，冰毯降溫，根據患者體溫情況，及時調節冰毯的溫度及降溫的方式，以免造成患者皮膚的損傷。患者高熱導致大量水分丟失，尤其是不顯性失水增多，適當調整補液量[3]。

2.1.3皮膚護理患者入院13 d后出現全身栗粒樣鮮紅色皮疹，每班觀察記錄皮疹的位置、范圍、程度，做好標記，給予開瑞坦口服、爐甘石涂抹患處，后出現大范圍皮膚剝脫，創面潮紅有滲液，給予酸化水濕敷，無菌紗布覆蓋，保持皮膚清潔。皮膚護理時，動作輕柔，避免創面破損加劇。

2.2專科護理

2.2.1血漿吸附+CVVH治療的護理入科初期此患者處于腎功能衰竭少尿期，Cr 419 μmol/L，藥物治療無效，采用血漿吸附+CVVH治療，血漿吸附是指將患者血液引出體外，經血漿分離器分出血漿，對血漿進行吸附處理(主要是清除致病物質)后再回流至體內，達到治療疾病目的的技術。患者CRRT治療期間，密切監測生命體征變化，為維持血流動力學穩定，采取逐漸增加超濾率的方式，開始超濾率為50 ml/h，逐漸增加至醫囑所要求的超濾量，以免造成患者血壓過低，必要時補入生理鹽水或使用升壓藥物，嚴格記錄每小時出入量，及時調整血流速度和輸液量，維持血液循環的穩定。管路的管理，正確連接并緊實各管路，防止接口脫落及空氣進入管路。保證血流通暢，防止管路扭曲、打折、牽拉、貼壁等，協助患者保持血流通暢且舒適的體位；嚴格執行無菌操作原則,患者病情重，抵抗力低下，極易引起感染，護理人員在進行各項操作時須及時更換留置導管處敷貼，保持局部干燥。監測檢驗指標，行血漿膽紅素吸附治療前后，監測膽紅素指標，觀察治療效果。每2 h監測患者血氣分析，根據電解質變化，調整治療方案，必要時重復膽紅素吸附治療，確保治療效果。患者存在凝血異常，每班嚴密觀察患者的皮膚、口腔黏膜、胃腸道、尿量的情況，發現出血征象及時處理，為減少因護理操作造成患者出血，所有護理操作應輕柔，靜脈穿刺時盡量一次成功。經過嚴密的監測與積極的治療，患者腎功能得到明顯改善。

2.2.2預防感染患者應用激素、免疫抑制劑治療，可以降低患者的機體抵抗力，易造成感染，給予患者保護性隔離，單間隔離，進出穿隔離衣，同時操作中嚴格遵守消毒隔離以及手衛生規范，定時通風，每日應用酸化水進行消毒，擦拭地面、桌面等物體，每日通風2次，每次30 min，限制探視人員，ICU內無陪護，以減少院內感染概率。持續經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，為避免呼吸機相關性肺炎的發生，每4 h監測氣囊壓力，每日3次口腔護理，取半臥位。每日會陰護理2次，保持尿道口清潔，防止泌尿系感染。患者有深靜脈置管、單針雙腔管，予以每周消毒換藥，有污染隨時更換，使用時注意無菌操作。

2.2.3觀察藥物的不良反應患者長期激素治療可能會出現消化道出血，每日觀察大便的性質及顏色，定期做大便常規及大便潛血試驗。患者長期應用免疫球蛋白，在應用中可出現肝、腎功能、血液、神經系統的損害，所以在靜脈輸液時，應注意觀察有無過敏反應。

2.2.4糾正貧血患者出現血紅蛋白減少，凝血異常，遵醫囑給予輸血，注意輸血操作規范及病情觀察，避免輸血不良反應的發生。

2.2.5飲食護理持續高溫狀態，大量消耗身體能量，我科給予腸內能全力鼻飼、腸外卡文泵入相結合的治療方案，給予充足的高營養、高能量支持。

2.2.6心理護理該病人病情進展快、病情危重，患者及家屬對此病認知缺乏，病情初期不穩定時，患者存在焦慮情緒，護理人員應耐心疏導，同時盡量避免在患者面前討論病情，使患者保持愉悅的心情。

3小結

巨噬細胞活化綜合征，臨床以持續高熱、皮疹及關節炎為主要表現。此患者伴有全血細胞降低、嚴重腎臟損害、血管內凝血的表現，該病發病急，進展快，死亡率高，所以在臨床上要早期診斷及時治療[4]。護理人員對本病的掌握，有利于對疾病的觀察，同時有效的醫護溝通，能很好地實施有效的治療，根據疾病及治療特點。總之，實施全面、細致的護理，可促進患者早日康復。

參考文獻

[1]屠志強，曹蘭芳.2013年美國風濕病學會關于幼年特發性關節炎治療建議(2011年版)[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(21):1678-1680.

[2]馬慧慧，錢小青，俞海國，等.以重癥肝炎為首發癥狀的巨噬細胞活化綜合征6例臨床分析及回顧[J].中國免疫學雜志，2012,28(10)：945-946.

[3]王捷，薛海燕.1例幼年特發性關節炎全身型合并巨噬細胞活化綜合征患兒的護理[J].護理研究，2011,25(12)：3304-3305.

[4]吳莉,秦黎.巨噬細胞活化綜合征臨床分析[J].中國醫學工程，2010,18(1)：174-175.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-04)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.077

通信作者：初靜

劉丹:女，本科，護師