一例腦挫裂傷并發雙眼復視患者的護理綜述

馬慧珍 邢亞軍 申志霞

張掖市甘州區人民醫院二門診 甘肅張掖 734000

一例腦挫裂傷并發雙眼復視患者的護理綜述

馬慧珍 邢亞軍 申志霞

張掖市甘州區人民醫院二門診 甘肅張掖 734000

目的：總結腦挫裂傷并雙眼復視的護理措施。方法：陳述腦挫裂傷并發雙眼復視的臨床資料。結果：患者腦挫裂傷恢復，兩年半后雙眼復視消失。結論：嚴密觀察病情，積極的治療、護理、康復訓練措施是關鍵。

腦挫裂傷；雙眼復視；護理綜述

顱腦損傷是常見的原發性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷。前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。由于兩者同時存在，合稱為腦挫裂傷[1]。腦挫裂傷時頭部外傷后，腦組織發生了器質性損傷，有直接損傷和間接損傷。直接損傷包括擊傷和對沖傷。擊傷指運動著的物體撞擊頭部，使靜止狀態的頭顱在瞬間發生極大速度的運動而造成的損傷，又稱“加速性損傷”，此時腦損傷大多發生在直接受力部位；對沖指運動著的頭部撞擊在靜止的硬物上，引起頭顱瞬間減速運動而造成的損傷，又稱“減速性損傷”。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院患者，男，46歲。機械性顱腦損傷，入院前患者惡心，非噴射性嘔吐，嘔吐物為無咖啡渣樣胃內容物，入院時昏迷、躁動不安，左眼瘀血腫脹。查 CT，MRI后，示顱頂骨折，顱腦多處挫裂傷，蛛網膜下腔出血，左顳枕部頭皮下血腫，左眼球向鼻側移位，眼科會診結果：腦挫裂傷并雙側外展神經麻痹，雙眼復視。經腦外科營養神經等藥物治療和眼科滴眼液治療三月余，患者腦挫裂傷基本恢復，雙眼視物時復視距離逐漸縮短，尊醫囑出院，出院后康復治療。

1.2 疾病相關的護理評估和診斷

腦挫裂傷的主要病理改變是在挫裂傷部位的腦皮層表面或深層發生散在的出血點，軟腦膜或腦皮質血管斷裂出血，可形成硬腦膜下血腫或腦內血腫。腦挫裂傷的臨床表現因致傷因素和損傷部位的不同而各異懸殊甚大。輕者可沒有原發性意識障礙，重者可致深度昏迷，嚴重功能損傷甚至死亡。

1.2.1 疾病相關的護理評估

護理的目的是為病人的腦功能和結構恢復創造基本條件，預防和治療并發癥。包括基本情況評估、各種癥狀與體征評估、心理狀況評估。

1.2.2 疾病相關護理診斷

包括1.意識模糊與腦挫裂傷顱內壓增高有關；2.走路失衡與并發雙眼復視有關；3.清理呼吸道無效與腦挫裂傷后意識不清有關；4.壓瘡風險與長期臥床有關；5.跌床風險與腦挫裂傷后顱內壓增高呼吸不暢引發患者躁動或原發傷及術后傷疼痛致使患者躁動不安；6.營養失調與昏迷患者禁食，急性期限制鈉鹽和液體量及患者高熱有關；7.有廢用綜合征的危險與腦挫裂傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關；8.潛在并發癥：顱內壓增高，腦疝及癲癇發作。

1.3 疾病相關護理措施

病情觀察:腦挫裂傷患者病情變化快且多較危重，應嚴密觀察并詳細記錄，每15-30分鐘觀察一次。

1.3.1 觀察意識：意識變化提示腦損傷的程度及病情演變的情況。根據格拉斯哥昏迷評分法連續、動態的觀察病人的意識變化。格拉斯哥昏迷評分法從患者的睜眼、語言、運動三項反映情況給予記分。總分15分，14-12分為輕度損傷；11-9分為中度損傷；8-4分為重度損傷且預后極差；3分以下罕有生存。因此動態觀察意識變化，為患者腦功能恢復創造良好條件，預防和減少并發癥至關重要。如:給深昏迷患者口腔護理時患者出現吞咽反射提示病情好轉，而清醒患者出現煩躁不安或嗜睡提示病情惡化，有可能顱內壓增高。顱腦術后病人清醒后再出現意識障礙或引流袋內引出鮮紅色液體要考慮顱內出血或傷口活動性出血的可能等。

1.3.2 觀察瞳孔：觀察雙側瞳孔大小形態是否對等，對光反應是否靈敏，兩側瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂等。

1.3.3 監測生命體征：應 15-30分鐘測量一次。為避免患者躁動影響結果的準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫或腦疝發生。

1.3.4 肢體活動：注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓的程度。傷后立即出現偏癱，多為原發性腦損傷。若傷后一段時間出現一側肢體癱瘓或原有癱瘓加重，多為繼發性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體對側。

1.3.5 頭痛、嘔吐：劇烈頭痛，頻繁嘔吐是急性顱內壓增高的表現，應警惕腦疝發生。

1.4 護理方法：

1.4.1 體位：深昏迷患者取側臥位或側俯臥位以利口腔內分泌物排出；休克或術后麻醉未清醒者取平臥位，保持頭與脊柱在同一直線上，頭部過伸或過曲均會影響呼吸道通暢及靜脈回流，不利降低顱內壓[2]。重癥腦損傷如無休克取頭高臥位，即抬高床頭15-30度，以利靜脈回流減輕腦水腫。

1.4.2 保持呼吸道通暢

（1）及時清除呼吸道分泌物及其它血性物:腦挫裂傷昏迷者因嘔吐、舌根后墜及咳嗽反射減弱，呼吸道阻塞，加重缺氧和腦水腫，應及時吸出口腔及氣道分泌物，用舌鉗將舌牽出，嘔吐時將頭偏向一側，以免誤吸。

（2）深昏迷患者應抬起下頜或放置口咽通氣管或氣管插管，必要時氣管切開或呼吸機輔助呼吸，并保持室內適宜的溫度和濕度，避免呼吸道分泌物粘稠不宜咳出。

1.4.3 維持營養及體液平衡：嘔吐頻繁或昏迷患者禁食，由靜脈輸液維持營養和電解質平衡，對昏迷時間較長者可鼻飼。

1.4.4 心理護理：腦挫傷患者大多有錐體束征，生活需要他人照顧，且有些后遺癥為永久性。因此應與患者保持近距離，關心體貼患者，消除緊張顧慮恐懼等心理障礙，減少神經官能后遺癥，樹立戰勝疾病的信心，正確看待腦挫傷殘障，提高生活適應能力和生活質量。

1.4.5 對癥護理：昏迷者按昏迷常規護理。眼瞼不能閉合者涂眼膏保持角膜濕潤。顱底骨折腦脊液耳鼻漏者，應保持耳道和鼻孔清潔，禁忌填塞、沖洗或滴入藥液并禁忌腰椎穿刺。尿潴留或尿失禁者留置導尿。便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，忌用大量液體灌腸。加強口腔皮膚護理，防止口腔、肺部、褥瘡并發癥。

1.4.6 高壓氧護理：嚴格掌握高壓氧治療的適應癥及禁忌癥，入艙前向患者做好宣教工作，消除緊張心理并自覺遵守入艙醫療安全規則和做好入艙前準備。教會患者預防氣壓傷的方法及正確佩戴面罩法。告知患者升壓時可飲水或嚼糖果，減壓時不可屏氣等注意事項。加壓吸氧過程中嚴密觀察患者病情，確保護理安全服務。

1.4.7 恢復期護理：患者神志清醒病情好轉后應抓緊訓練語言、肢體活動等功能并配合理療、針刺等措施，促使功能恢復。

1.5 腦挫裂傷的康復措施

顱腦損傷的康復是長期的，損傷后軀體方面的障礙在一年內大多已穩定，但認知、行為、社會和心理方面的問題往往持續很長時間。因此應制定長期康復目標。如果患者同時有行為、情緒和認知方面障礙，必須首先處理，否則患者可能抗拒、抵制和消極對待康復治療或因注意力和記憶力差而使許多再訓練的方法不能生效。因此認知的康復是長期要堅持的[3]。

1.5.1.制定康復目標:促醒、預防各類并發癥改善運動功能障礙、加強代償功能、提高認知能力，使患者認識到大腦損傷是不可逆性的、后遺癥是永久性的，康復僅以提高生活質量為最高目標]。

1.5.2 綜合康復措施:肢體的被動運動、床上良姿位的擺放、聲音刺激、視覺刺激、氣味刺激、低頻電刺激、調制中頻電療法、超聲波刺激、動態核刺激、針灸、高壓氧、強烈疼痛刺激、冰水刺激、毛巾熱敷刺激，半側忽略，注意力、記憶力、思維語言、吞咽、日常生活能力和職業指導訓練，心理輔導等。

1.5.3 腦挫裂傷并發雙眼復視的康復措施

口服營養神經的藥物，如奧拉西坦、哈伯因、甲鈷胺及B族維生素等。作業療法包括：

（1)鐘擺式眼球訓練法：患者仰臥，眼睛上方懸掛一乒乓球大小的綠色小球，左右擺動小球二三十下，讓患者眼球隨小球左右轉動。每天至少訓練十次。

(2)夾豆子眼球訓練法：將一碗腰豆撒落于患者眼前，讓患者用筷子將腰豆全部撿入碗內，每天堅持做二三遍。

(3)堅持做眼操:每天睡前睡后順時針、逆時針轉動眼球五十圈左右，每天按摩眼球周圍，熱敷眼部。

(4)指令性眼球轉動法：患者仰臥位或坐位，保持頭部不動，協助者在患者眼前方鼻正中舉起一手食指分別向患者左側、上方、下方和右側、上方、下方移動。先蒙上患者右眼，左眼隨協助者食指轉至最左側、上方和下方，重復十次，休息二三十秒；再蒙上患者左眼，右眼隨協助者食指轉至最右側、上方和下方，重復十次。每天做兩三遍。

(5)高壓氧療：高壓氧療是腦挫裂傷患者康復的重要措施之一，入艙前半小時口服尼莫地平20mg、維生素C片200mg,以增加氧氣在血液中的彌散度。

(6)中醫治療法:針灸、理療對復視康復有協助作用。針刺或按摩兩足底第二三趾根部。每天熱水泡腳，按摩十個腳指尖及趾根部。

2 結果

經院內積極治療、精心護理和出院后堅持不懈的康復訓練，患者腦挫裂傷恢復，兩年半后雙眼復視消失。

3 結論

及早積極治療、細心耐心護理并協助患者堅持康復訓練是本例患者恢復健康的關鍵。

[1]黃小燕.1例呼吸窘迫綜合征的護理[J].護理研究.2003,（S1）:98-99

[2]胡淑君.10例骨折合并呼吸窘迫綜合征的搶救及護理[J].南華大學學報(醫學版).2001,29(1):102-103

[3]施學華.重癥乙腦合并呼吸窘迫綜合征護理體會[J].鐵道醫學.1996,（03）:121-122

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1672-5018（2016）10-309-02