基于JCI標準的手術患者護理交接單的應用

張坤玲

510007　廣州市　廣州市婦女兒童醫療中心手術室

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基于JCI標準的手術患者護理交接單的應用

張坤玲

510007廣州市廣州市婦女兒童醫療中心手術室

手術室是一個高風險的科室，潛在的不安全因素較多，其中手術患者交接涉及科室多，交接內容繁雜，影響患者安全和護士工作效率，患者的交接包括患者術前從病房到手術室，術后從手術室到復蘇室及從復蘇室再回到病房的整個過程[1-2]。我院通過總結原有的數據，結合現實情況，設計了“手術患者交接護理記錄單”，為降低手術患者交接錯誤率提供了很好的保障。在2012年我院通過了醫療機構評審國際評審委員會(JCI)認證，其中明確要求“醫療機構要設計和實施相應程序來保證醫療服務的連續性”[3]，減少了交接過程中的遺漏，也提高了護理質量[4]，現報道如下。

1手術患者交接護理單的設計

1.1背景及理念

1.1.1背景JCI第4版中關于可及和連續性服務的要求中提到患者從入院、出院或轉科過程中，會有不同的部門、不同的醫務人員參與提供各類服務。在整個治療過程中，患者的需求須與院內與院外的醫療資源相符合。醫院需要利用已建立的標準或制度來規范院內轉科程序。

1.1.2理念交接更關注患者及家屬的心理狀況，真正實現“人”的交接，而不是單純的“物”的交接。

1.2交接單的內容

1.2.1形式交接單采用豎排表格，舊版護理交接單并未使用表格形式，而是簡單的文字版。

1.2.2眉欄信息眉欄信息包括病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號。此欄無需手寫，而是根據患者入院信息系統自動生成打印在專門制作的貼紙上，減少了因手寫導致患者信息的錯誤。

1.2.3新增患者手術后去向欄全麻手術患者復蘇后回病房、局麻手術患者直接回病房、重癥患者轉入ICU，此欄由巡回護士勾選。舊版護理交接單無這一欄，使得未參加手術人員不清楚患者的去向，新增后所有人員只要查看這一欄就知道患者是否經過了復蘇室復蘇環節。

1.2.4身份核對采用手腕帶核對及開放式詢問方式進行，保障了身份核對的有效性及正確率。

1.2.5手術名稱第1行由病房護士填寫計劃術式，如果手術方式有所改變，巡回護士在第2行填寫實際術式。舊版護理記錄單只能填寫計劃術式，如有臨時更改的情況在表單中無法很好地補充進去。基于JCI標準的記錄單通過新增實際術式1行后，病房護士對患者實際實施的手術一目了然，能更清楚的把握患者術后的照護。如腹腔鏡手術中轉開腹術后，術后護理和計劃有很大區別，如病房護士不知道實際手術方式，術后照護就會不足，帶來很大的潛在危險。

1.2.6麻醉方式第1行由病房護士填寫計劃麻醉方式，巡回護士在第2行填寫實際麻醉方式。新增后一行后，交接時病房護士也會重點關注實際麻醉情況，如因病情和手術的需要，術前擬行的腰硬聯合麻醉改為氣管插管麻醉時，術后護理將會有所不同。

1.2.7術前準備皮膚準備、飲食情況、抗生素皮試結果、有無知情同意書、有無各項檢查結果、術前用藥情況。舊版交接單并未要求護士查看知情同意書和檢查結果，新增后護士更有責任和義務，保證了患者可以及時手術，同時也保護了患者的安全。

1.2.8物品及藥品的交接病歷、胸片、CT片、MR片、藥物、患者隨身無法取下的物品。新增內容為患者無法取下的物品需要簽名確認。這樣的設計更具人性化，可以得到患者及其家屬的信任。

1.2.9轉運途中情況新增這一欄是患者連續性交接的體現，護士可以關注到患者在轉運過程中的每個節點，實現無縫式服務及照護。

1.2.10接診情況生命體征、清醒程度、四肢活動度、皮膚情況、傷口情況、留置管道、輸液情況。

1.2.11簽名設置有交接時間、轉出和轉入護士確認簽名3欄。

2手術患者交接護理單的使用

2.1使用時機凡手術患者必須填寫手術患者交接記錄單，包括不需要麻醉的手術。2.2使用者病區護士、手術室護士、復蘇室護士、ICU護士。

2.3使用規則由病區責任護士打印眉欄基本信息。病區護士、手術室護士、復蘇室護士、ICU護士根據實際情況在相應的欄內填寫代碼，并簽名確認，實時記錄。病房護士在第1個空白列填寫，和手術室護士雙向確認后雙方簽名；手術室護士負責填寫第2列，并根據患者實際情況和復蘇室或ICU護士交接確認后雙方簽名。第三列則由復蘇室護士送患者回病房時和病房護士確認后相互簽名確認。

2.4創新點

2.4.1跨科合作體現同一張單，由至少3個部門填寫。此單不僅試用于所有的手術患者，其模式及設計理念也可以用于轉科患者交接中。

2.4.2連貫性服務的體現表單上新增加很多內容，圍繞患者從出病房到進入手術室，最后回到病房的整個過程，體現了無縫、連續關注及護理服務。

2.4.3關注對患者的交接傳統的交接往往只有對病歷、藥品的交接，患者本身的交接方面也僅限于身份核對、生命體征、皮膚、神志等，很少關注對患者及家屬心理。

2.5保存護理交接單是醫療事故中的法律依據及重要憑證，此單作為醫療文書納入病案歸檔，并作為護理質量檢查內容之一，每月進行檢查。

3運用手術交接單的效果評價

3.1規范了交接內容和流程以往的手術護理交接單缺乏對患者詳細全面的評估，護理人員往往重視對患者手術、麻醉、生命體征的評估，卻忽視了患者皮膚、管道的情況[5]，尤其是患者及家屬心理、情緒狀況，未體現人性化護理服務。基于JCI標準的“手術患者護理交接單”使用后，通過表單上清晰詳細的交接項目，使得護理人員評估患者的時候可以更加全面關注到麻醉、手術、藥物、生命體征、皮膚、管道、傷口等情況。哪個環節出錯，可以責任到人，同時能對交接工作進行環節、細節上的質量控制，進一步保證了患者安全，減少不良事件的發生，提高了護理質量。

3.2縮短患者交接時間，提高了工作效率我院年均手術兩萬余臺，手術患者評估內容繁多，護理人員在交接過程中花費的時間比較長，還經常出現遺漏情況。應用新護理交接單后，護理人員對需交接和評估的內容一目了然，交接記錄單填寫簡單且實用，交接記錄填寫由原來的4～6 min縮短到現在2～3 min，明顯地減少了護士交接時間，提高了效率和正確率。

3.3提高了患者滿意度手術患者交接標準化程序的建立有了可依循的標準，護士都按照這個標準進行交接，患者得到更多關懷和重視，增強了患者及家屬對醫院的信任感，從而提高了患者滿意度。

4小結

基于JCI標準的“手術患者護理交接單”的應用，通過跨科、連續性護理服務的實施，可以預防護士忙中遺忘核對現象，有效避免了工作中的遺漏，減少不良事件的發生，保證了患者的安全。另外，新交接單的使用明顯地縮短了交接的時間，使護士可以有更多時間與患者及家屬溝通，了解他們的社會心理狀況，患者滿意度得到提高。護理工作有章可循，有據可查，在持續改進中穩步發展。

參考文獻

[1]吳明慧.手術室護理中潛在的不安全因素與管理對策[J].護理學雜志，2010，25(4)：65-66.

[2]徐雙燕，王慧琴，唐碧云，等.手術患者交接標準作業程序的建立[J].中華護理雜志，2012，47(5)：422-424.

[3]陳同鑒，王羽，周簡.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準[M].北京:國協和醫科大學出版社，2008:44-45.

[4]LeBlanc J，Donnon T，Hutchison C，et al.development of an orthopedic surgery trauma patient handover[J].Can J Surg,2014,57(1):8-14.

[5]Milby A,Bohmer A,Gerbershagen MU,et al.Quality of post-operative patient handover in the post-anaesthesia care unit: a prospective analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand,201458(2):192-197.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-07-05)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.049

張坤玲:女，本科,護師