院前急救職業暴露的防范與管理

劉艷敏　成　丹

441021　湖北省襄陽市急救中心調度科(劉艷敏)，湖北省襄陽市結核病防治院(成丹)

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院前急救職業暴露的防范與管理

劉艷敏成丹

441021湖北省襄陽市急救中心調度科(劉艷敏)，湖北省襄陽市結核病防治院(成丹)

職業暴露是指由于職業關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況[1]。醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露[2]，醫務人員職業暴露可分為感染性職業暴露、放射性職業暴露、化學性(如消毒劑、某些化學藥品)職業暴露，及其他職業暴露[3]。目前各急救中心開展的現場急救是急診醫療體系的最前沿，急救中心也是醫療機構的窗口行業，但院前醫療急救在急診醫療服務體系中是最薄弱的環節[4]。急救因工作的特殊性，與普通醫療衛生服務相比，其職業暴露風險不容忽視。

1院前急救中職業暴露風險的特點

1.1消殺防護資源不足急救車輛是院前急救的主要載體,但因車輛空間限制及部分院前急救醫療機構資金限制，救護車上只配備了一些碘伏、酒精、口罩、快速手消毒劑等簡單的消殺防護物資，物資種類和數量無法像院內那樣充足，這些導致了急救車成為發生院前急救職業暴露的關鍵場所,對救護車醫療艙的空間資源進行重新整合[5]成為重點難點。

1.2急救人員認知不齊院前急救中接觸患者的一線工作人員類別有4種，包括有醫師、護士、司機、擔架員(部分急救中心尚未配備擔架員)，但因工作性質及知識結構不同，各類人員對職業暴露的認識有所不同，特別是司機、擔架員因沒有系統地學習過醫學基礎理論知識，對職業暴露發生的原因、途徑、后果認識不到位，風險意識不足，防護意識不夠。

1.3急救現場情況復雜日常的醫療工作及急診搶救工作場所均在醫院，而醫院在職業暴露的防范方面根據國家相關標準及日常經驗，無論是空間布局設置，還是防護用品配置或是防護流程設置方面都有固定的工作流程和工作模式，但院前急救工作，急救現場卻千差萬別，任何環境下都有可能發生意外，所以工地、馬路、郊外、家屬院、廁所等，任何場所都有可能成為急救現場，每個急救現場的情況又都各不相同，所以急救現場的復雜性及不確定性使職業暴露的風險大大增加。

1.4急救患者病情多樣院外急救呼救患者多數病情急劇、危重、復雜,且病種多樣[6]。這些患者的病情包括兩部分，一是顯性疾病，即患者當時表現出來的疾病，如頭暈、嘔吐、外傷、昏迷等；二是潛在的疾病，即患者的既往病史，以及已經存在體內而尚未發現的疾病。院前急救的時間有限，很多情況下對顯性疾病無法在短時間做出明確診斷，潛在疾病的診斷更難，況且一些高職業暴露風險的疾病如艾滋病、乙肝等診斷必須依靠血液化驗、影像檢查等。一般情況下急救人員出診時的防護都是基礎防護，除非有特別的交代和安排，否則無法做到每次出診都高級別防護和隔離，因此患者病情的復雜性和不確定性是院前急救職業暴露高風險的關鍵所在。

1.5急救車輛空間有限受城市交通、建筑物條件限制[7],急救車在空間設置上不大，更不可能在急救車內設置相應的消毒間、緩沖間等，一般都只設置了駕駛室和急救倉的兩個空間，患者、家屬、急救人員都擠在了急救倉有限的空間內，限制了相應消殺及防護工作的開展。

1.6車禍外傷患者居多據統計，2013年1～8月我市急救中心交通意外的患者2579例，外傷的患者為912例，這兩項就占據急救中心救治總人數的 29.7%，車禍及外傷是本區域院前急救的重點，在救治此類患者時，急救人員是與患者直接接觸的人群[8]，接觸到患者體液和血液的機會幾乎是90%以上。

1.7存在患者攻擊行為院前急救工作中經常會接觸到一些特殊的患者，如醉酒患者、精神病患者、吸毒患者、狂犬病患者等，這類患者由于疾病、情緒等的影響，已發生攻擊行為，攻擊行為包括語言攻擊、軀體攻擊、還有自身攻擊[9]。

2防范及管理措施

隨著院前急救工作的不斷深入發展，急救中心的急救范圍、急救數量、服務人群都不斷攀升，院前急救職業暴露的問題也日漸凸顯，如何有效地保護院前急救工作人員，以降低醫務人員職業暴露的風險[10]，是急救中心管理層應該重視和關系的問題。

2.1做好各類人員培訓院前醫療機構要做好對急救人員，特別是司機、擔架員的職業暴露安全防護知識培訓，培訓內容包括院前急救工作中可能存在職業暴露的主要環節以及相關的防護措施培訓。例如洗手知識培訓，洗手是最直接、最簡單、最有效的預防措施[11]；急救人員手有破潰傷口時，上班應注意做好哪些防護；面對特殊病患應提前做好哪些防護等，培訓要從崗前培訓、日常考核，典型案例分析三個方面循序漸進進行。

2.2補充急救防護物資對醫護人員而言，不管對象是已知或未知血液或體液感染的患者，都應采取屏障隔離措施。一是急救人員要按照院前急救要求按三類防護標準做好日常防護。二是急救車上還按統一規定配備相應的消毒防護物資，有條件的急救中心應在救護車上配備負氧離子消毒機，救護車上要盡量設置水源。三是急救物資倉庫儲備做到種類完善、物資充足。如必須儲備隔離衣、防生化服、防毒面罩等，以備不時之需。資金是醫療急救中心的運行和發展命脈[12]，急救中心管理層應積極開發上級領導層，爭取上級及政府部門支持，配足急救車及急救物資倉庫的防護物資。

2.3建立相應工作預案制定一個完整、系統、科學的工作預案，是完成一項工作的重要保證[13]，院前急救醫療機構應結合工作實際及其職業暴露的特點，建立綜合型職業暴露應急處置預案、專業型職業暴露應急處置預案以及職業暴露的分級管理預案。如可制定銳器損傷應急處置預案、急救人員被患者抓傷及咬傷應急處置預案，血液濺入急救人員眼睛應急處置預案等，并經常針對預案進行演練和抽查。

2.4建立標準化管理制度標準化管理制度是院前醫療急救質量控制的基礎和前提，院前急救醫療機構要建立標準化管理制度體系[14]，并加大督導力度，將職業暴露防護工作納入急救站的考核范圍，并根據考核情況及職業暴露的發生情況，定期進行分析，查找職業暴露的原因，并針對原因及時對現有的工作流程進行整改，提高職業防護依從性，降低職業暴露的發生率[15]。

2.5做好高風險患者跟蹤由于院前急救具有風險大、可救治時間短等特點[16]，無法在短時間內對患者的病情做出詳細和準確診斷，因此急救人員被患者咬傷、抓傷等職業暴露風險因素發生后，院前急救醫療機構一定要對相關患者進行相應的跟蹤調查和跟蹤檢查，以確定職業暴露的發生幾率，并按照預案采取相關措施，短期內無法對患者進行明確診斷的，應根據預案進行職業暴露風險評估，必要時采取預防性用藥。

2.6完善登記報告制度建立職業暴露監測報告系統[17]，當職業暴露發生后院前急救醫療機構要按照預案，將暴露情況及時進行登記和報告。登記和報告的內容包括；職業暴露發生的時間，地點和經過，暴露方式，暴露的具體部位和損傷程度，暴露源種類和患者姓名、性別、年齡、詳細通訊地址、包括親屬的姓名、聯系方式和詳細通訊地址，暴露處理方法和處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況，定期檢測和隨訪情況。

2.7做好車輛消殺工作急救車作為接送患者的交通工具，為患者解決搶救和治療運輸上的困難，給患者及其家屬提供方便，為救治患者贏得時間。救護車在運送患者中，有一件事應引起重視，就是消毒和滅菌管理[18]。院前急救要求從救護車交叉感染管理入手[19]，建立救護車消毒和管理制度[20]，一次任務一消毒，其中包括救護車內空氣和物體表面的消毒[21]、急救人員手消毒、每周由專班消毒[22]等，降低職業暴露風險。但由于院前急救工作量大、急救人員和車輛配置不足、急救高峰期急救需求爆增等原因，救護車頻繁奔忙于運送患者途中，使消毒管理工作存在困難[23]。

2.8開展人員心理疏導院前急救人員對職業暴露的危害，特別是救治吸毒、酗酒、精神病患者時，急救人員都會存在不同程度的厭惡、焦慮、恐懼等負面情緒。因此應對院前急救人員進行了心理健康評估[24]，有針對性地開展心理疏導課程培訓，對比如合理的應用語言疏導[25]，緩解急救人員的不良情緒，引導急救人員正確對待各類患者。

2.9建議定期組織體檢有條件的院前急救醫療機構可定期組織急救人員開展院前急救職業暴露高風險疾病項目體檢，了解急救人員健康狀況,以便采取針對性干預措施[26]，但定期體檢發現的疾病，是否與院前急救工作有直接關系，有時難以做出準確判斷，而且會因此引發職工和院前急救醫療機構之間的勞務糾紛，建議醫療機構謹慎采取。

參考文獻

[1]范文韜.護理人員血源性職業暴露探討與防護[J].山西醫藥雜志(下半月版),2012,41(10):540-542.

[2]王麗娟,王秀軍,鄭春芳，等.北京市傳染病醫院醫務人員職業暴露情況調查[J].中華醫院管理雜志,2015,30(10):767-769.

[3]馬金一.醫務人員血液采集、檢驗中意外暴露的預防及后處理[J].中外健康文摘,2013,10(29):136.

[4]肖力屏,徐家相.院前醫療急救質量控制的重點環節[J].中華急診醫學雜志,2012，21(9):939-940.

[5]曹陽.基于救護車車載氧氣瓶柜的優化安裝設計[J].醫療衛生裝備,2014,35(4):47-49.

[6]孫琴芳.預見性護理在院外救護中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2013,8(3):291-292.

[7]胡玉蘭,戴瓊.多功能小型救護車集裝柜的研制與應用[J].中國美容醫學,2012,21(14):686.

[8]冉利群.醫務人員手衛生依從性與醫院感染[J].醫學信息,2014,9(29):99.

[9]張仁凱,付學凱,王建利，等.對住院精神病患者攻擊行為的分析與改善[C].第十三屆全國中西醫結合精神疾病學術會議論文集，2014:88-89.

[10]龔捷文.標準預防措施對醫務人員職業暴露的重要性[J].醫藥前沿,2013(7):376-377.

[11]楊立霞,曹力,姚波,等.消毒供應科手職業暴露分析與管理措施.中國急救復蘇與災害醫學雜志,2012，7(7):688-689.

[12]張秀蘭.濟南市院外急救體系建設分析[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志,2013(4):348-349.

[13]戚長勝,周碧岳.高強度糧食入庫工作預案的應用與研究[J].糧油倉儲科技通訊,2012,28(4):9-10.

[14]劉旭.論高速公路項目標準化管理制度體系構建及實現機制[J].河南科技,2013(8):134.

[15]劉燕玲,吳淑紅.消毒供應中心職業暴露防護干預研究[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(14):3482-3483.

[16]秦偉毅,錢洪津,唐紹輝，等.胸痛中心急救網點的建立及快速轉運機制[J].中國急救醫學,2012,32(3):274-278.

[17]司徒敏雄,周軼,趙丹洋，等.婦兒專科醫院職業暴露調查分析及干預對策[J].廣州醫藥,2014,45(3):8-10.

[18]徐盛浩.試述救護車消毒和滅菌管理難點及其對策[C].2012中華臨床醫學工程及醫療信息化大會暨中華醫學會醫學工程學分會第十三次學術年會，2012:1-4.

[19]劉桂玲.救護車感染的控制與管理[J].包頭醫學,2013,37(1):56.

[20]羅艷.淺談救護車的管理[J].中國保健營養(中旬刊),2012(11):625.

[21]張瑩君.不同方法和時間對救護車消毒效果的比較[J].中國傷殘醫學,2015,23(1):213-214.

[22]劉偉,韋晶.救護車車載用物管理與消毒[J].內蒙古中醫藥,2013,32(26):48.

[23]余巧珍,朱恒光.四種消毒法對降低救護車內物表細菌含量的分析比較[J].實驗與檢驗醫學,2013,31(6):630-631.

[24]王祺,周海斌,張軍根,等.創傷事件對杭州市某急救中心急救人員心理健康的影響分析[J].醫學與社會,2013,26(1):86-88.

[25]唐永會.心理護理在優質護理中的運用及意義[J].激光雜志,2013,34(2):34.

[26]王小清,雷瑞霞,高崇,等.1406名醫務人員體檢分析[J].吉林醫學,2013,34(1):92-93.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-06-08)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.009

劉艷敏:女，本科，主管護師